接觸性皮炎與濕疹-PPT課件

1、 接觸性皮炎和濕疹 Contact Dermatitis and eczema蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科張汝芝課 次: 第5次課（2學(xué)時(shí)）教學(xué)目的:掌握接觸性皮炎的定義、臨床表現(xiàn)和 治療原則；掌握濕疹的定義、分期、臨床表現(xiàn) 診斷和治療原則；熟悉特殊類型濕疹的臨 床表現(xiàn)；了解濕疹的病因。了解特應(yīng)性皮 炎的特點(diǎn)。學(xué)習(xí)指導(dǎo)：重點(diǎn)：接觸性皮炎的臨床表現(xiàn)和治療 原則；濕疹的分期、臨床表現(xiàn)和治療。 難點(diǎn)：接觸性皮炎的機(jī)制；濕疹的分期自學(xué)內(nèi)容：自體敏感性皮炎 教學(xué)方法:多媒體教學(xué)、結(jié)合臨床疾病舉例以加深 印象時(shí)間分配:接觸性皮炎1.0學(xué)時(shí) 濕疹： 1.0學(xué)時(shí) 接觸性皮炎概念接觸性皮炎（contact derm

2、atitis）是由于皮膚或粘膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后，在接觸部位甚至以外的部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)。 一、病因能引起接觸性皮炎的物質(zhì)很多，主要有動(dòng)物性、植物性和化學(xué)性三種。有些在低濃度時(shí)為致敏，但濃度增高時(shí)，則具有毒性和刺激性。1動(dòng)物性：動(dòng)物的毒素、昆蟲的毒毛，如斑蟊、毛蟲等。2植物性：有些植物的葉、莖、花、果等或其產(chǎn)物可引起接觸性皮炎。植物的種類比較多，各地區(qū)差異很大，常見者有漆樹、蕁麻、除蟲菊、補(bǔ)骨脂、貓眼草等。病因3化學(xué)性：這是接解性皮炎的主要原因，多數(shù)屬于變態(tài)反應(yīng)性，少數(shù)屬于原發(fā)性刺激。品種繁多，主要有金屬及其制品如鎳、鉻；日常生活用品如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料及橡膠制品等；化妝品如化

3、妝油彩、染發(fā)水、香膏等；外用藥物如汞劑、磺胺制劑、抗生素軟膏、清涼油等；殺蟲劑及除臭劑；各種化工原料如汽油、油漆、機(jī)油、染料等。在這些化學(xué)性的物質(zhì)中，有些是直接接觸其原料或生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品而發(fā)生，但大多數(shù)是使用其制成品而致敏感發(fā)病，例如因穿著塑料鞋引起的皮炎，可以是由塑料本身或是塑料制品中添加的顏料致敏所致。有些物質(zhì)接觸后需經(jīng)日光照射而致敏，即光感性接觸性皮炎。二、發(fā)病機(jī)理接觸性皮炎的發(fā)病機(jī)理，可分為原發(fā)性刺激和變態(tài)反應(yīng)兩種。1原發(fā)刺激性接觸性皮炎 接觸物對皮膚有強(qiáng)烈的刺激性或毒性，任何人接觸該物質(zhì)后均可發(fā)生皮炎，這種刺激稱原發(fā)性刺激或毒性刺激。原發(fā)性刺激又可分為兩種，一種是刺激性很強(qiáng)，接

4、觸后在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)所引起的皮炎；另一種是刺激性較弱，由較長時(shí)間接觸后發(fā)病，如肥皂、有機(jī)溶劑等所引起的皮炎。2變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎屬于型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；接觸物基本上是無刺激的，此類接觸性皮炎的抗原，大多數(shù)是簡單化學(xué)物質(zhì)，屬半抗原，必須與表皮細(xì)胞膜蛋白（載體蛋白）結(jié)合成完全抗原后才能引起機(jī)體的敏感變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎半抗原與表皮細(xì)胞膜蛋白結(jié)合物，被郎格漢斯細(xì)胞（LCs）所捕獲、消化為肽片，與LCs表面的MHC類抗原分子（HLA-DR）結(jié)合，攜帶抗原的LCs通過淋巴回流至局部淋巴結(jié)，呈遞給CD4+T細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞致敏，并進(jìn)一步增殖、分化為為記憶T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞，并隨血流向

5、全身播散，此過程稱為誘導(dǎo)期，約需4天的時(shí)間。變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎CD4+T細(xì)胞具有識(shí)別MHC類抗原和結(jié)合特異性接觸性抗原的T細(xì)胞受體的特性。在LCs向CD4+T細(xì)胞呈遞抗原過程中，LCs還同時(shí)表達(dá)ICAM-1、LFA-3（lymphocyte function-associated antigen）、B7等黏附分子，分別與淋巴細(xì)胞膜上的配體LFA-1、CD2、CD28結(jié)合，成為第二信號完成致敏反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎致敏后的機(jī)體，當(dāng)再次接觸同類抗原后，經(jīng)過與上述致敏誘導(dǎo)期相同的過程，與特異性致敏CD4+T細(xì)胞（主要是Th1細(xì)胞）發(fā)生反應(yīng)，即進(jìn)入二次反應(yīng)階段（激發(fā)期）。一般在24-48小時(shí)內(nèi)產(chǎn)

6、生明顯炎癥反應(yīng)。與抗原發(fā)生反應(yīng)的Th1細(xì)胞，合成并釋放 IL-2）、IFN-、IL-4等細(xì)胞因子，促使細(xì)胞增生，擴(kuò)大免疫反應(yīng)，活化細(xì)胞毒性細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，引起表皮海綿形成及真皮炎性細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加。表皮細(xì)胞受到破壞，而產(chǎn)生丘疹、水皰甚至大皰的急性皮炎表現(xiàn)。 變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎近來發(fā)現(xiàn)在變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎中還存在一種IgE介導(dǎo)的即刻型（型）超敏反應(yīng)。由于表皮LCs具有高親和力IgE受體，在接觸蛋白質(zhì)、花粉等抗原后可引起接觸部位的濕疹樣皮膚損害 臨床表現(xiàn)皮炎表現(xiàn)一般無特異性，由于接觸物的性質(zhì)、濃度、接觸方式及個(gè)體的反應(yīng)性不同，發(fā)生的皮炎形態(tài)、范圍及嚴(yán)重程度也不相

7、同。輕癥時(shí)局部呈紅斑、丘疹、丘皰疹，重癥時(shí)紅斑腫脹明顯，并出現(xiàn)水皰或大皰，皰壁緊張，內(nèi)容澄清，水皰破裂則有糜爛、滲液和結(jié)痂（圖2-11-1）。如為烈性刺激，可使表皮壞死，甚至深及真皮發(fā)生潰瘍。臨床表現(xiàn)皮炎發(fā)生的部位及范圍與接觸物接觸部位一致，境界非常明顯，接觸性皮炎發(fā)生部位與主要接觸物參見表2-11-1。當(dāng)皮炎發(fā)生于組織疏松部位如眼瞼、口唇、包皮、陰囊等處，則腫脹明顯而無鮮明的邊緣。但如接觸物為氣體、粉塵，則皮炎呈彌漫性而無一定的鮮明界限，且多在身體的暴露部位，如兩手背及面部。有時(shí)可由于搔抓等將接觸物帶至身體其它部位，使遠(yuǎn)隔接觸部位也發(fā)生相似的皮疹。機(jī)體高度敏感時(shí)皮炎蔓延且范圍廣泛。臨床表現(xiàn)自

8、覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感，少數(shù)嚴(yán)重病例可有全身反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、惡心及頭痛等。本病的病程有自限性，一般于去除病因后，處理得當(dāng)，約1-2周痊愈。但再接觸過敏原時(shí)可再發(fā)。反復(fù)接觸或處理不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)為亞急性或慢性皮炎，呈紅褐色苔蘚樣變或濕疹樣改變。表 接觸性皮炎發(fā)生部位與常見接觸物部位主要接觸物頭面染（燙）發(fā)劑、頭油、人造革帽沿內(nèi)襯、眼鏡架、化妝品、噴射殺蟲劑、植物花粉等頸衣領(lǐng)或圍巾中染料、項(xiàng)鏈等腋除臭劑、除汗劑、消毒劑等軀干衣料、洗滌劑、肥皂、金屬吊帶等臀、陰部漆便桶、染色褲、避孕用具、衛(wèi)生巾等手、腕橡膠手套、肥皂、洗滌劑、手表帶、手鐲、生產(chǎn)中接觸的物質(zhì)腳染色襪、塑料鞋等臨床上常見的特殊

9、類型的接觸性皮炎1尿布皮炎（diaper dermatitis）主要是因尿布更換不勤，細(xì)菌分解尿液，產(chǎn)生較多的氨刺激皮膚引起的接觸性皮炎。主要發(fā)生于嬰兒的陰部、會(huì)陰部及臀部等處，有時(shí)延至腹股溝及下腹部。損害常呈大片潮紅、丘疹樣皮炎，邊緣清楚與尿布包扎方式一致，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生潰瘍。臨床上常見的特殊類型的接觸性皮炎 2季節(jié)性接觸性皮炎（seasonal contact dermatitis）是一種季節(jié)性反復(fù)發(fā)作、由花粉引起的接觸性皮炎，好發(fā)于春、秋季節(jié)，女性多見。發(fā)病機(jī)理可能是接觸到空氣中散播的花粉抗原而引起的一種IgE介導(dǎo)的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)。皮疹多局限于顏面，表現(xiàn)為輕度紅斑、水腫，少數(shù)見半米粒大

10、小的紅色水腫性丘疹；有時(shí)可見濕疹樣改變，輕度苔蘚化皮疹，時(shí)伴少許糠秕樣鱗屑；有時(shí)僅表現(xiàn)為眼周或頸部紅斑，水腫不明顯。皮疹常伴瘙癢，每年反復(fù)發(fā)作，可自行消退。血清總IgE及特異性IgE水平升高，花粉斑貼試驗(yàn)陽性可有助于診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的最簡單的方法。據(jù)估計(jì)，生活環(huán)境中有85000種以上的化學(xué)物質(zhì)在一定環(huán)境條件下具有刺激性，其中2800種已證明可引起接觸過敏。在臨床上不少患者不能在病史中接供可疑致敏原。因此，許多國家通過調(diào)查，將最常接觸或最易引起過敏的化學(xué)物制成系列試劑并標(biāo)準(zhǔn)化，稱為標(biāo)準(zhǔn)篩查系列變應(yīng)原，以供臨床尋找可疑致敏原時(shí)應(yīng)用。南京醫(yī)科大學(xué)根據(jù)我國的具體情況研制出的一

11、套適合臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)篩查系列變應(yīng)原已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。 診斷 一、 病史: 發(fā)病前有明確接觸史。 二、臨床特點(diǎn) 在接觸的部位突然發(fā)生境界清楚的急性皮炎，除去病因后，經(jīng)適當(dāng)處理皮損很快消退。 三、斑貼試驗(yàn) 當(dāng)病因不明或有多種接觸物質(zhì)接觸，需行斑貼試驗(yàn)以明確病因。治療一、一般治療 首先是尋找致敏原因，迅速脫離接觸。當(dāng)接觸致敏物質(zhì)或毒性物質(zhì)后，立即用大量清水將接觸物洗去。避免搔抓。二、外用治療 據(jù)皮損炎癥情況，選擇適當(dāng)?shù)膭┬秃退幬铩Ｍ庥弥委?急性皮炎輕度紅腫、丘疹、水皰而無滲液時(shí)用爐甘石洗劑；滲液少時(shí)可外用鋅氧油，有感染時(shí)加用0.5%新霉素；滲出多時(shí)可用1：20復(fù)方醋酸鋁溶液、3%硼酸溶液或:5000

12、高錳酸鉀溶液作冷濕敷。外用治療2亞急性皮炎可用2%5%糠餾油或其它焦油類的乳劑或糊劑，還可用各種糖皮質(zhì)類固醇霜?jiǎng)?。外用治?慢性皮炎可選用各種糖皮質(zhì)類固醇霜?jiǎng)┗蜍浉唷Ｓ懈腥緯r(shí)應(yīng)在外用藥物中加入抗生素如新霉素、桿菌肽治療。三、內(nèi)用藥治療 以止癢、脫敏為主。內(nèi)服抗組胺藥、維生素；靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液。四、中醫(yī)中藥 急性期，呈紅腫、水皰、糜爛、滲液者，系濕熱挾毒之證，治以清熱、利濕、解毒，用化斑解毒湯加減。反復(fù)發(fā)作，皮損呈慢性干燥者則治以清熱驅(qū)風(fēng)、養(yǎng)陰潤燥，用消風(fēng)散加減。五、脫敏治療 近來有報(bào)告，接觸性皮炎患者的過敏原如為無毒性物質(zhì)，可用小量多次口服該物質(zhì)進(jìn)行脫敏治療。預(yù)防及預(yù)后一、預(yù)防 盡

13、量避免接觸已知的過敏原，不宜直接接觸高濃度的任何藥品或化學(xué)物質(zhì)，慎用易致敏的外用藥。二、預(yù)后 本病如處理得當(dāng)，則迅速痊愈，預(yù)后良好。如皮損較重，繼發(fā)感染，可留有疤痕。濕疹Eczema濕疹（Eczema）是由多種內(nèi)、外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)。病因復(fù)雜。皮疹多樣性，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作。 一、病因 濕疹的發(fā)病原因復(fù)雜，常有內(nèi)因和外因相互作用引起。1內(nèi)因慢性消化系統(tǒng)疾病、胃腸道功能性障礙、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化等精神改變，感染病灶、新陳代謝障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)等。2外因物理因素：外界刺激如日光、寒冷、炎熱、干燥、多汗、搔抓等；化學(xué)因素：有些日常生活用品如香脂等化妝品

14、、肥皂、人造纖維等可誘發(fā)濕疹；生物因素：各種動(dòng)物皮毛、植物、食物等。發(fā)病機(jī)理主要是由復(fù)雜的內(nèi)外因素引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。但患者可能存在遺傳因素所支配的過敏體質(zhì)。故在特定的人中發(fā)生，但又受健康情況及環(huán)境等條件的影響。說明發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性。 臨床表現(xiàn)據(jù)皮損表現(xiàn)可以將濕疹分為急性、亞急性和慢性三種。一、急性濕疹皮疹為多形性，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上針頭至粟粒大小的丘疹、丘皰疹或小水皰，搔抓后出現(xiàn)糜爛、滲出，皮疹常融合成片，病變中心較重，逐漸向周圍蔓延，境界不清。當(dāng)合并感染時(shí)可形成膿皰、膿液滲出或結(jié)膿痂，局部淋巴結(jié)腫大。感染嚴(yán)重時(shí)伴有發(fā)熱等全身癥狀。急性濕疹可發(fā)生于身體的任何部位，常對稱分布，多見于頭面、

15、耳后、手、足、前臂小腿等外露部位及陰囊、肛門等處。自覺瘙癢劇烈，搔抓、熱水燙可加重皮損，癢感增劇，影響睡眠。二、亞急性濕疹 因急性濕疹炎癥減輕或適當(dāng)處理后時(shí)間較久發(fā)展而來。皮損以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，可有輕度浸潤。自覺仍有劇烈瘙癢 三、慢性濕疹 可因急性、亞急性皮損反復(fù)發(fā)作、遷延而成，亦可一開始即呈慢性炎癥。表現(xiàn)為患部皮膚浸潤、增厚，色素沉著，表面粗糙，覆以少許糠秕樣鱗屑，個(gè)別有不同程度的苔蘚樣變。病情時(shí)輕時(shí)重，延續(xù)數(shù)月或更久。 慢性濕疹好發(fā)于手、足、小腿肘窩、股部、乳房、外陰及肛門等處，多對稱發(fā)病。自覺亦有明顯的瘙癢，常呈陣發(fā)性。特殊類型的濕疹 1手部濕疹皮損多呈亞急性或慢性濕疹表現(xiàn)，常發(fā)

16、生在手背、指端掌面，為境界不清的暗紅斑，表面干燥粗糙，可有小丘皰疹及浸潤肥厚，冬季常有皸裂。因雙手經(jīng)常接觸外界各種刺激因子，故手部濕疹發(fā)病率高，病情頑固難治。 2.乳房濕疹多見于哺乳期婦女。發(fā)生于乳頭、乳暈及其周圍，表現(xiàn)為境界清楚的暗紅班、丘疹，糜爛明顯，間覆以鱗屑或薄痂，有浸潤時(shí)可出現(xiàn)皸裂，自覺瘙癢兼有疼痛。停止哺乳后易治愈。如頑固不愈，應(yīng)排除濕疹樣癌。 3.外陰、陰囊和肛門濕疹皮損多呈慢性濕疹癥狀，患處浸潤肥厚，瘙癢劇烈，常因過度搔抓、熱水燙洗而呈紅腫、滲出和糜爛，病情易遷延不愈。陰囊濕疹需與核黃素缺乏性陰囊炎相鑒別；外陰濕疹出現(xiàn)色素減退時(shí)應(yīng)與女陰白斑相鑒別。 4.小腿濕疹多發(fā)生于脛前或側(cè)

17、面，常對稱，呈亞急性或慢性濕疹表現(xiàn)。發(fā)生于小腿內(nèi)側(cè)下部1/3處的慢性濕疹常繼發(fā)于下肢靜脈曲張，因靜脈淤血所致，故又稱為淤積性皮炎。皮損呈局限性暗紅斑，有密集的丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛，繼之皮膚變厚、色素沉著，久之在近踝部發(fā)生營養(yǎng)障礙性潰瘍。 5.錢幣狀濕疹（nummular eczema）病因不明，常發(fā)于冬季，多有皮膚干燥。皮損表現(xiàn)為直徑13cm境界清楚的圓形損害，為紅色小丘疹或丘皰疹密集而成。急性時(shí)滲出明顯，慢性者皮損肥厚，表面覆有干燥鱗屑。自覺瘙癢。好發(fā)于四肢、乳房等處。6.裂紋性濕疹（eczema craquele）又稱乏脂性濕疹（asteatotic eczema）。主要因皮膚脫水干燥

18、、皮脂分泌減少而引起。臨床表現(xiàn)為紅斑、干燥鱗屑、表皮或角質(zhì)層細(xì)裂紋，裂紋處紅斑明顯，如同“碎瓷”。可發(fā)生于身體多處，但好發(fā)于年老者的下肢脛前，多見于冬季。嬰兒濕疹（infantile eczema）中醫(yī)稱“奶癬”。是發(fā)生于嬰兒頭面部的一種急性或亞急性濕疹。輕者面頰、額部有輕度紅斑及小丘疹；重者可發(fā)展為大片紅斑、丘疹、丘皰疹，有明顯滲出、抓破、糜爛、表面厚痂，可侵及整個(gè)面、頸部。近來認(rèn)為本病是特應(yīng)性皮炎的嬰兒型，但亦有人認(rèn)為并非所有的嬰兒濕疹都是特應(yīng)性皮炎，主張仍沿用這一病名。 診斷1病史原因復(fù)雜，可為物理、化學(xué)、生物因素。2臨床特點(diǎn)皮疹形態(tài)為多形性，彌漫性、對稱分布，急性者有滲出，慢性者則有浸

19、潤肥厚。病程不規(guī)則，常反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈。鑒別診斷1急性濕疹需與接觸性皮炎相鑒別。2慢性濕疹需與神經(jīng)性皮炎相鑒別。3手足濕疹需與手足癬相鑒別。后者常單側(cè)起病，進(jìn)展緩慢，可有水皰和干燥脫屑，境界清楚，夏季加重，常并發(fā)指（趾）間糜爛。真菌檢查陽性時(shí)可以確診。 急性濕疹和接觸性皮炎的鑒別急性濕疹接觸性皮炎病因常不明確常有明確的接觸致敏原史皮損表現(xiàn)皮疹多形性、境界不清較單一，境界清楚發(fā)病部位彌漫性對稱分布局限于接觸部位病程常反復(fù)發(fā)作除去病因后較快痊愈慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎的鑒別慢性濕疹神經(jīng)性皮炎病史常由急性濕疹演變而來以瘙癢為主損害表現(xiàn)暗紅，浸潤肥厚明顯，色素增加，外周可有小丘疹、丘皰疹近正常皮色，苔蘚化明顯，周圍可有正常皮色扁平丘疹分布好發(fā)于面、手足、四肢、軀干及外陰等處好發(fā)于頸、