消化系統(tǒng)腫瘤姑息治療

1、消化系統(tǒng)腫瘤姑息治療姑息治療的定義通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀來預(yù)防和舒緩身心痛苦目的是提高生活質(zhì)量可以在疾病的早期與抗腫瘤治療同時進行姑息治療緩解疼痛姑息治療診斷 死亡診斷 死亡診斷 死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療過去現(xiàn)在將來 姑息治療的地位變化目 錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉(zhuǎn)移五、腸梗阻目 錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉(zhuǎn)移五、腸梗阻 Pain the 5th vital signs 體溫 脈搏 呼吸 血壓 疼痛 疼痛與四大生命體征之主要區(qū)別在于其主觀性 這決定了評估和監(jiān)測手段的主觀性概 述疼痛是癌癥患者最常見的

2、癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80，其中1/3的患者為重度疼痛癌痛治療是腫瘤姑息治療最重要的組成部分癌痛機制及分類部位分類內(nèi)臟性疼痛軀體性疼痛神經(jīng)病理性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛時間分類急性疼痛（短期存在少于2個月）慢性疼痛（持續(xù)3個月或以上）癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病(骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等)(癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組

3、織的浸潤和轉(zhuǎn)移)癌癥治療相關(guān)癌癥本身引起與癌癥有關(guān)(衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等)社會心理因素78.2%8.2%6.0%與癌癥無關(guān)7.2% 癌痛的原因癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響評估不足！劑量不足！癌癥疼痛治療原理與實踐臨床癌癥疼痛治療學(xué) 癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：疼痛評估原則評估意義：是合理、有效進行止痛治療的前提評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài) 疼痛評估關(guān)注點疼痛的部位

4、和范圍疼痛的性質(zhì)和持續(xù)時間疼痛的程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響既往止痛治療情況 癌痛程度常用評估方法 疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS評估方法無痛 7歲以下兒童或認知障礙的成年人輕度中度重度1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受，病人順應(yīng)性好穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效醫(yī)生更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesi

5、c Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按階梯給藥 非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度 慎用NSAID弱化第二階梯藥物臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID) - COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等 - COX-2抑制劑：對乙酰氨

6、基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質(zhì)激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松- 抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁- 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平等 非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 對乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25-1

7、00mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mg一階梯NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)2022/7/20傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因曲馬多和二氫可待因)+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度至重度疼痛現(xiàn)在：低劑量強阿片+ 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012阿片類藥物可以應(yīng)用于： 重度疼痛、中度疼痛 控制困難的輕度疼痛2014年NCCN指南最新更新低劑量強阿片可用于任何階梯 爬樓梯 坐電梯 第三階梯

8、用藥強阿片類藥物無好壞之分，但有適宜之別口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型（緩釋劑型，控釋劑型等），在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善速效嗎啡解救滴定流程停藥方法逐漸減量法先減量30兩天后再減少25直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量繼續(xù)服用兩天后即可停藥個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)；目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的

9、副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心嘔吐便秘口干癥尿潴留體位性低血壓嗜睡、幻覺、譫妄呼吸抑制、痛覺過敏、認知能力下降、 瘙癢多汗 阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見目 錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉(zhuǎn)移五、腸梗阻腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評定 惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表 （ nutritional risk screening 2002，NRS 2002綜合營養(yǎng)評定腫瘤患者PG-SGA無營養(yǎng)不良0-1分無需營養(yǎng)干預(yù)抗腫瘤治療中度營養(yǎng)不良4-8分重度營養(yǎng)不良9分可疑營養(yǎng)不良2-3分營養(yǎng)

10、教育抗腫瘤治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療1-2周營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)不良五階梯治療模式圖腫瘤患者營養(yǎng)不良多！營養(yǎng)不良者生存期短，生活質(zhì)量差，治療耐受及敏感性低！營養(yǎng)評估是治療的前提。營養(yǎng)治療應(yīng)該成為最基本、最必需的措施！非荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，按良性疾病營養(yǎng)不良處理；荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，治療具有特殊性。NST應(yīng)該成為腫瘤MDT核心成員。腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)滿足患者目標需要量，要求能量及蛋白質(zhì)雙達標；減少葡萄糖供給，提高配方中的脂肪供能量，優(yōu)先選擇N3及N9脂肪酸；提高蛋白質(zhì)供給，高支鏈氨基酸制劑，短肽配方更加有利于腫瘤尤其是進展期腫瘤患者。EN與PN不是對立，而是互補。 PEN+PPN是現(xiàn)

11、實的選擇。主要進展圍手術(shù)期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術(shù)前：麻醉前2小時禁水，6小時禁食具有重度營養(yǎng)不足風(fēng)險的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予1014天的營養(yǎng)治療總熱量宜控制在2030kcal/(kgd)，氮量0.20g/(kgd)，糖脂比以(12)1為宜同時應(yīng)注意補充微量元素及水溶性和脂溶性維生素。圍手術(shù)期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術(shù)后：盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)前NRS 3分的消化道腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大或者術(shù)前就有營養(yǎng)不良預(yù)計術(shù)后710天不能恢復(fù)經(jīng)口飲食消化道瘺放化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療沒有營養(yǎng)不足的放化療患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療開始營養(yǎng)治療的指征：放化療嚴重影響進食（攝入能量低于能耗60的情況超過10天或預(yù)計患者將有7

12、天或者以上不能進食）患者體重下降終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。重度蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者，單純的營養(yǎng)治療既不能保持機體無脂體重，也未提高患者的平均生存時間及遠期生存。接近生命終點時大部分患者，只需極少量的食物和水來減少饑渴感糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮增加終末期腫瘤患者食欲療效確切營養(yǎng)治療方式 首選腸內(nèi)營養(yǎng)1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑目 錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉(zhuǎn)移五、腸梗阻概 述定義：腹腔積液中找到惡性腫瘤細胞引起惡性腹水的腫瘤按發(fā)生順序依次為：卵

13、巢癌（37%）胰膽管癌（21%）胃癌（18%）食管癌（4%）大腸癌（4%）乳腺癌（3%） 20%的腹水是不明原因的診 斷腹水中找到腫瘤細胞是診斷金標準 涂片細胞學(xué)檢測腹水蠟塊免疫組化染色腹水及血清的腫瘤標志物，如CEA，CA125 超聲:可診斷出100cm3的腹水 治 療 沒有標準模式 目前常用方法：利尿、限鹽腹腔穿刺腹膜-靜脈內(nèi)分流腹腔化療腹腔熱灌注化療，單獨或聯(lián)合細胞減瘤術(shù)其他腹腔灌注藥物利尿、限鹽因肝轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致門脈高壓引起的惡性腹水相對有效安體舒通 150-450mg/天配合袢利尿劑，如速尿或布美他尼副反應(yīng)包括高血鉀，腎功衰竭 腹腔穿刺治療性的腹腔穿刺可以緩解90%患者的癥狀持續(xù)置管引流

14、可能不良反應(yīng)放腹水頻率患者需要補充電解質(zhì)和白蛋白腹膜-靜脈內(nèi)分流優(yōu)點：不會引起電解質(zhì)紊亂及蛋白丟失，有利于保持體內(nèi)液體平衡缺點：生存獲益較短（ 2.5 cm，或骨皮質(zhì)病變直徑 50%；脊柱不穩(wěn)定。治療前評估治療個體化選擇治療姑息性放療體外照射骨轉(zhuǎn)移常規(guī)放療方法 體外照射適應(yīng)證：有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能選擇性地用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療體外放療常用的劑量及分割方法：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。姑息性放療放射性核素選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者 該治療發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險較高,而且恢復(fù)較慢(約12周)用于全身性內(nèi)

15、照射放療治療骨轉(zhuǎn)移的放射性核素：89Sr, 131I, 153Sa, 32P, 185Rh，166Ho-DOTMP,186Re-HEDP 雙磷酸鹽類藥物治療適應(yīng)癥和用藥時機：雙磷酸鹽類藥物治療常用藥物用量用法：氯屈膦酸1600mg/日，口服；或氯膦酸鹽注射液 300mg/日，靜脈注射 2小時，連續(xù)5天，之后改為口服制劑 帕米膦酸90mg，靜脈注射2小時，每34周重復(fù)唑來膦酸4mg，靜脈注射15分鐘，每34周重復(fù)伊班膦酸 6mg，靜脈注射2小時，每34周重復(fù)雙磷酸鹽類藥物不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛）胃腸道反應(yīng)無明顯臨床癥狀的低磷血癥和低鈣血癥等腎功能不良是

16、少見的嚴重不良反應(yīng)下頜骨壞死是罕見的嚴重不良反應(yīng)手術(shù)治療目的：延長生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫包括腫瘤病灶清除及骨骼穩(wěn)定性重建對于原發(fā)腫瘤治療效果比較好、預(yù)計生存期相對長、 孤立轉(zhuǎn)移的病例, 可以考慮更為積極的手術(shù)方案, 以期達到根治腫瘤的目的目 錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉(zhuǎn)移五、腸梗阻概 述概念惡性腸梗阻（Malignant Obstruction ,MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5-43常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌病因癌性：是導(dǎo)致機械性腸梗阻的主要原因非癌性：手術(shù)或放療后腸粘連、低

17、鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等MBO大多緩慢發(fā)病，常為不完全性腸梗阻診斷要點惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療癥狀：間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，伴或不伴肛門排氣或排便體征：腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失檢查：腹部CT或腹部x線平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面治 療治療目標:改善生活質(zhì)量治療原則：個體化姑息治療。治療方法 手術(shù)治療 藥物治療 其他姑息治療手術(shù)治療手術(shù)指征僅適用于機械性梗阻和(或)腫瘤局限、部位單一的梗阻并且有可能對進一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者手術(shù)方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺藥物治療治療目標不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、

18、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀常用藥物種類止痛藥止吐藥激素類藥抗分泌藥藥物治療止痛藥阿片類藥控制MBO腹痛 最有效的藥物，對持續(xù)性疼痛和絞痛均有效由于MBO患者不能口服藥物，故首選芬太尼透皮貼劑 q72h按時應(yīng)用；也可嘗試阿片類藥物口服制劑經(jīng)直腸給藥，但藥代動力學(xué)不明，不適應(yīng)長期應(yīng)用。出現(xiàn)爆發(fā)痛時應(yīng)用速效阿片類藥物注射或經(jīng)直腸給藥解救藥物治療止痛藥抗膽堿藥外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動?？捎糜诎⑵愃幬飭嗡幙刂撇患训母共拷g痛?？鼓憠A類藥物包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。藥物治療止吐藥促動力藥促進胃蠕動和排空并具有中樞性鎮(zhèn)吐作用主要藥物：甲氧氯普胺(胃復(fù)安) 40-120mg/d適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻不推薦用于完全性機械性腸梗阻藥物治療止吐藥中樞止吐藥作用于與嘔吐反應(yīng)相關(guān)的中樞化學(xué)感受器5-HT3受體拮抗劑對常規(guī)止吐無效患者有效，耐受性良好昂丹司瓊劑量范圍1224 mg/d神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪抗組胺藥，如苯海拉明、塞克利嗪藥物治療激素類藥激素類藥代表藥物為地塞米松，單次劑量5-15mgMeta