楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范

1、楊烈-腹腔鏡直腸癌手術(shù)規(guī)范提 綱腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究現(xiàn)狀直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范腹腔鏡直腸癌手術(shù)的禁忌證腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤根治原則腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護原則腹腔鏡直腸癌手術(shù)的解剖要點腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點1991年，Jacob M等報道首例腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)2009年，版NCCN 結(jié)腸癌臨床實踐指南：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)研究現(xiàn)狀1991年，Leroy J等完成首例腹腔鏡直腸癌TME2016年，版NCCN 直腸癌臨床實踐指南：Laparoscopic surgery is perferred in the setting of a clinical trial都是同一年生的，差距怎么就

2、這么大尼？原 因手術(shù)難度和要求更高？ 盆腔解剖空間狹小、解剖復雜 手術(shù)要求足夠的切緣、TME、CRM 功能保留（排尿、排便及性功能） this doubt is based solely on unfavourable comments regarding laparoscopic surgery, rather than on randomized studies. J.Lujan, et al. Surg Endosc (2013) 27:295302. 原 因大量循證學研究已顯示了腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開放手術(shù)相同的近遠期療效前瞻性多中心隨機對照研究 研究報道相對較少！ 短期 (short-

3、term)安全性、有效性 遠期 (long-term)生存率？復發(fā)率？ 直腸癌國際/國內(nèi)診療指南： 美國NCCN指南 歐洲ESMO指南 我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(衛(wèi)生部, 2010） 基于多學科綜合治療( MDT) 制定個體化診療方案 直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范準確的術(shù)前分期是制定個體化治療方案的前提： 胸腹部及盆腔增強CT 、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲 高分辨直腸MI 檢查最為準確！ 直腸癌圍手術(shù)期的診療規(guī)范T3cd /CRM +或任何TN1-2 ：新輔助放化療+手術(shù)cT3abN0 /CRM-：結(jié)合患者意愿及術(shù)者技術(shù)綜合考慮是否新輔助治療 分化良好的cTis 及僅黏膜下淺層受累( sm1-2) 的早期直腸癌：

4、可考慮行經(jīng)肛局部切除或行TEM 手術(shù)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的禁忌證 腹腔內(nèi)嚴重粘連或腸腔有明顯擴張的腸梗阻;重度肥胖患者,空間狹小，解剖不清;可能導致難以控制的出血，如門脈高壓癥及凝血功能障礙;嚴重腹膜炎或妊娠患者;合并不能長時間耐受氣腹的疾病，如嚴重的心肺疾病；合并血栓或血栓高危因素者。腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則無瘤技術(shù)及原則 ( 1) 腫瘤及周圍組織的整塊切除, 包括原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié); ( 2) 遠側(cè)切緣：中高位直腸癌4-5cm,低位直腸遠側(cè)切緣距腫瘤 2cm 或術(shù)中病理證實切緣陰性; ( 3) 手術(shù)操作的腫瘤無接觸原則; ( 4) 準確的術(shù)中定位; ( 5) 徹底的淋巴結(jié)清掃，要求切

5、除的標本中淋巴結(jié)數(shù)量不少于12 枚，否則病理組織學檢查無法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤情況及進行正確的腫瘤分期; ( 6) 要求直視下行全結(jié)腸系膜或直腸系膜切除，沿正確的解剖間隙分離，以保證切除標本臟層筋膜的完整性。腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則全直腸系膜切除術(shù)原則(TME) : 直腸系膜內(nèi)有多量癌灶分布, 包括癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié), 癌結(jié)節(jié)，神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)浸潤, 以及常規(guī)病理檢查難于發(fā)現(xiàn)的腫瘤微轉(zhuǎn)移, 這些微轉(zhuǎn)移癌灶潛在分布于直腸系膜; 因而, 腹腔鏡手術(shù)應在直腸固有筋膜及壁層盆筋膜間的疏松間隙內(nèi)解剖游離，原位切除腫瘤及相應的直腸系膜，即整塊切除(TME)!腹腔鏡直腸癌的腫瘤根治原則切口與戳孔的無瘤防范措施:

6、 腹腔鏡小切口與戳孔癌種植一度高達21%, 目前, 小切口癌轉(zhuǎn)移率下降至與開腹手術(shù)切口癌轉(zhuǎn)移率相當 , 但每個醫(yī)生必須遵守嚴格的防范措施，包括: 使用防滑的Trocar，拔除Trocar 前應盡量排盡腹腔內(nèi)氣體; 塑料保護套保護切口，避免將腫瘤從無保護的腹壁切口拖出; 氟尿嘧啶液或滅菌蒸餾水等對腹腔、戳孔與切口行常規(guī)沖洗。腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護原則泌尿、性功能保護: 直腸癌TME 手術(shù)標準提出前, 直腸癌手術(shù)泌尿性功能障礙率高達50% 95%! 離斷腸系膜下動脈時, 過高位結(jié)扎血管, 易損傷腸系膜下神經(jīng)叢、上腹下叢, 宜距離動脈根部1. 5 2. 5 cm 處理該血管，或?qū)⒀芘c神經(jīng)分離后

7、再于根部處理血管; 分離直腸后間隙時層面偏向后方，甚或進入了壁層筋膜外的骶前間隙時，易損傷腹下神經(jīng)，手術(shù)時宜緊貼直腸固有筋膜進行操作; 分離側(cè)韌帶時,平面偏外易損傷S2-4副交感神經(jīng)主干或盆叢。腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護原則泌尿、性功能保護: 確切保護前列腺外側(cè)后方易損傷神經(jīng)血管束 宜在精囊腺下緣結(jié)束前切斷Denovilliers筋膜，否則, 易導致 在筋膜前方向兩側(cè)及直腸遠端過度游離, 損傷兩側(cè)神經(jīng)血管束的起始部及位于前列腺精囊腺交界后方的交通神經(jīng); 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護原則排便功能保護: 低位直腸前切除術(shù)后前切除綜合征(LARS)發(fā)生率高達30% 50%，預防措施包括: 對肛門功能減

8、弱和高齡體弱患者，應慎重考慮是否行低位或超低前切除甚至是內(nèi)括約肌切除術(shù)( ISR) 等保肛術(shù)式; 術(shù)中注意保護盆叢神經(jīng), 避免對無指征的患者行常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù); 避免腫瘤遠端直腸的過度切除, 腫瘤遠端直腸的過度切除屢屢發(fā)生。 研究表明直腸癌遠端腸壁內(nèi)的浸潤距離有限，很少超過2 cm。 NCCN 指南也提出在保證切緣陰性的條件下1.5 cm 的腫瘤遠端直腸切除距離可以接受, 成熟的直腸?？漆t(yī)師應視末段直腸“寸厘寸金”，對局限型的低位直腸癌應避免遠端腸管切除超過2 cm! 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的功能保護原則排便功能保護: 注意用于吻合的近端腸管張力及順應性，當乙狀結(jié)腸張力高且細小時，可考慮采用乙

9、狀結(jié)腸上段或降結(jié)腸進行吻合; 預防、及時處理吻合口漏; J 型儲袋、端側(cè)吻合等術(shù)式可能有利于改善術(shù)后排便; 規(guī)范開展術(shù)前新輔助放療, 嚴格術(shù)前分期,避免對cT1-2N0 的早期患者施行放射治療。腹腔鏡直腸癌手術(shù)的相關(guān)解剖直腸長度12-15cm分為上、中、下段腹膜反折以下： 距肛約7-8cm 低位直腸癌直腸的血供：腸系膜下動脈直腸中動脈直腸下動脈，即肛動脈，供給肛管血供直腸上動脈左結(jié)腸動脈腹膜反折以上: 向上 腸系膜下動脈.腹膜反折以下: 主要向上向側(cè)方至髂內(nèi)血管 (6-20%)肛管：向下腹股溝11直腸、肛管的淋巴引流2直腸的神經(jīng)支配上腹下神經(jīng)叢腹下神經(jīng) 損傷導致射精障礙、性功能障礙下腹下神經(jīng)叢

10、（盆叢） 損傷導致陽痿、排尿障礙直腸系膜（mesorectum）：直腸系膜包繞直腸的脂肪結(jié)締組織、血管及淋巴組織,被盆腔臟層筋膜包裹, 稱為直腸系膜技術(shù)要點Waldeyer筋膜 (直腸骶骨筋膜)： 骶45水平, 直腸后方分離至深部的重要標志！Denonvillers Fascia（鄧氏筋膜） 向兩側(cè)方與直腸系膜相延續(xù) 向上與腹膜返折處的腹膜相延續(xù) 向下經(jīng)盆膈連于會陰中心腱前方附于前列腺、精囊與陰道后壁 后方以一層薄的疏松結(jié)締組織與直腸固有筋膜相連體位截石位： 雙腿平直，臀下放置軟墊Trocar位置（五孔法）：腔鏡孔：臍上（10mm）主刀孔：麥氏點(12mm), 臍右側(cè)5cm (12mm)助手孔

11、：臍左側(cè)5cm(5mm),左下腹平麥氏點(10mm)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的步驟及要點手術(shù)體位膀胱結(jié)石位，取頭低足高30,左側(cè)稍高； 主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。手術(shù)步驟1、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1214mmHg； 按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶； 術(shù)前可疑肝轉(zhuǎn)移灶者，可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行穿刺活檢病理冰凍檢查。2、處理腸系膜下血管根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗,選擇中間入路或側(cè)方入路。于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用合成夾或鈦夾夾閉并離斷之；腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平夾閉、切斷；進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎

12、前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。3、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線， 進入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師” 注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈!4、游離直腸后方 先切開兩側(cè)盆腹膜至腹膜反折部； 然后自直腸后方盡量向下游離至腫瘤遠側(cè)預離斷處5、游離直腸前方 腹膜反折上方處切開，進入鄧氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方離斷鄧氏筋膜，進入其后方解剖； 女性：一直沿鄧氏筋膜前方向下解剖6、游離直腸側(cè)方 游離直腸前壁，同時向側(cè)方游離7、裸化直腸系膜 中高位前切除術(shù)：遠側(cè)4-5cm 低位前切除術(shù)(5-7cm)：遠側(cè)2cm 超低位前切除術(shù)(5cm): 一般已無系膜,不需裸化8、沖洗直腸遠端，切斷直腸 于腫瘤遠側(cè)、預切緣近側(cè)夾閉腸管, 經(jīng)用肛蒸