胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護課件

1、胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護對預(yù)防和治療胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的意義 胸外科主要包括肺(氣管)、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。其特點是，開胸本身會使胸腔負(fù)壓消失，對患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護能及早發(fā)現(xiàn)問題，對患者進行及時正確的處置，使各項異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的危險階段。胸外科手術(shù)后重癥監(jiān)護的內(nèi)容與實施原則呼吸及心血管系統(tǒng)須重點監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的功能變

2、化，特別是機體內(nèi)環(huán)境如腎臟功能、水電解質(zhì)尤其是酸堿平衡。胸腔閉式引流是開胸手術(shù)后必不可少的治療措施，處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，故成為一個重要的特殊監(jiān)測內(nèi)容。ICU是醫(yī)院內(nèi)各種感染的多發(fā)單元，一旦發(fā)生又往往系耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌感染或二重感染，如何防治感染擴散或加重，也成為重要監(jiān)測內(nèi)容。維持足夠均衡營養(yǎng)，有助于患者平穩(wěn)渡過術(shù)后的危重期并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生或降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率，也多在ICU完成或啟動。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護與呼吸道管理及肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防手術(shù)后早期呼吸系統(tǒng)監(jiān)測手術(shù)后早期系指手術(shù)結(jié)束患者回到ICU后的最初8小時時段內(nèi)。術(shù)后早期呼吸監(jiān)護的主要內(nèi)容是密切觀察患者呼吸功能的變化,及時

3、排除缺氧原因,正確合理地進行氧治療,是減少和防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。呼吸頻率和深度是最基本的指標(biāo),在呼吸功能發(fā)生異常時通常最早發(fā)生改變。血氧飽和度(SaO2)能反映呼吸功能狀況，但不能反映體內(nèi)CO2代謝狀況，有一定的局限性。血氣分析是呼吸功能的可靠監(jiān)測，特別對依賴機械通氣患者更是必不可少的監(jiān)測手段。當(dāng)發(fā)生呼吸功能或氧代謝改變時，患者其他器官系統(tǒng)功能也會隨之發(fā)生改變，如血壓、心率、心律、意識及尿量等同樣會有所改變。因此，在判斷患者呼吸功能變化時，還必須結(jié)合其他器官系統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)進行綜合判斷。手術(shù)后早期急性通氣功能障礙的重癥監(jiān)護急性通氣功能障礙的表現(xiàn)呼吸頻率增快、表淺，這是低氧血癥最早出現(xiàn)的呼吸方式

4、改變，且與缺氧程度呈正比；低氧血癥可使心率加快或伴心律失常，輕度血壓增高；若未及時處理，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓降低、心率變緩甚至心跳驟停；鼻翼扇動，口唇甲床青紫，四肢濕冷甚至大汗淋漓，煩躁，嚴(yán)重時可有意識淡漠神志恍惚，甚至發(fā)生“二氧化碳麻醉”；若為上呼吸道梗阻所致，可見患者呼吸困難并且出現(xiàn)“三凹征”；若因呼吸膜面積減少或其厚度增加所致，則有呼吸音降低或消失，還可以肺部水泡音、哮鳴音；SpO290%，血氣分析PaO280mmHg, 甚至60mmHg,PaCO245mmHg,甚至60mmHg。胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防（1）及時發(fā)現(xiàn)急性通氣功能障礙,準(zhǔn)確地找出引發(fā)原因,有針對性地采用正確的

5、治療手段.手術(shù)后肺不張是引起肺內(nèi)分流增加,導(dǎo)致通氣功能障礙的最常見原因之一。這種低氧血癥單純僅靠吸氧是很難糾正的，術(shù)后早期應(yīng)讓患者變換體位，取坐位或半坐位，特別是讓患者咳嗽和深呼吸，盡早使肺復(fù)張；嚴(yán)格掌握拔除氣管插管指征，拔除后應(yīng)充分供氧；保持呼吸道通暢 1）舌根后墜的處理：伸展頸部，托起患者下頜，使下頜骨向前向上移位，或經(jīng)口安置口咽通氣道；胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防（2） 2）喉頭水腫的處理：停止鼻導(dǎo)管給氧而改用面罩給氧，咽喉部用含利多卡因和腎上腺素噴霧，地塞米松20mg或氫化可的松200mg靜脈注射。經(jīng)上述處理無效則應(yīng)該立即再次氣管插管。 3）協(xié)助患者咳嗽排出呼吸道內(nèi)分泌物，

6、對手術(shù)中分泌物或血液溢入氣道內(nèi)較多及衰弱的患者可以適當(dāng)延遲拔除氣管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。 對于呼吸道通暢的患者，由于引起術(shù)后早期低氧血癥的直接原因是V/Q降低及肺內(nèi)分流量增加，對這類患者的治療主要是充分供氧，頑固性低氧血癥及合并高碳酸血癥則應(yīng)采用機械通氣治療；保持胸腔引流管通暢 術(shù)后早期往往有較多的血或氣需要排出，若引流不暢，勢必造成肺被壓縮，使呼吸膜面積減少，引起急性通氣功能障礙。胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥的重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)后常見肺部并發(fā)癥的種類肺部感染(PTPI);呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP);呼吸膜面積減少或厚度增加;哮喘;急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS);呼吸衰竭

7、(RF);全肺切除術(shù)后綜合征;誤吸綜合征;肺大皰破裂。胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防（1）手術(shù)后保持呼吸道通暢是首要任務(wù) 痰液潴留是胸外科術(shù)后所有肺部并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)和核心。清除痰液是預(yù)防和治療術(shù)后肺部并發(fā)癥的共同措施。排痰以患者自行咳嗽排出為首選。首先是鼓勵、協(xié)助并刺激患者咳嗽，提供足夠能量，鎮(zhèn)痛，藥物稀釋化痰等。 在此類藥物中，沐舒坦（鹽酸氨溴索）有很重要的作用： （1）作用于氣管分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)粘液性及漿液性分泌，使?jié){液分泌增加，痰液變稀薄，粘稠度降低，易于咳出； （2）可使痰液粘性和彈性正?；?，痰液的黏著作用和病原菌粘附作用均降低，增加溶膠層的深度，因而恢復(fù)纖毛的活動空間及物理支持，纖

8、毛的擺動頻率及強度均增加，運輸痰液能力增強； （3）刺激肺泡型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)且能分布于整個無纖毛區(qū)和纖毛區(qū)，改善氣道粘膜纖毛區(qū)特別是無纖毛區(qū)痰液的輸送； （4）表面活性物質(zhì)可降低肺泡表面張力，恢復(fù)和維持肺泡的穩(wěn)定，其廓清作用深入肺泡，從而預(yù)防和治療肺泡性肺不張； （5）可促進巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌，增加抗生素在氣道內(nèi)痰液中的濃度，增強其殺菌能力； （6）可松弛平滑肌，增強支氣管解痙劑效果，降低氣壓阻力，減少呼吸作功。胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防（2） 對自行咳痰困難的患者必須及時采取有效措施，可先使用鼻導(dǎo)管吸痰，但往往難于奏效，并且對食管癌手術(shù)行頸部吻合及胸頂部吻合患者不宜使用

9、，否則若鼻導(dǎo)管誤入食管可能損傷甚至穿破吻合口，此時纖維支氣管鏡吸痰是行之有效的方法。 咳痰無力的患者宜早作氣管切開，至遲應(yīng)在嚴(yán)重缺氧前施行?？刂芕AP ICU內(nèi)控制VAP發(fā)生的4個主要因素是:患者、設(shè)備、醫(yī)護人員和操作方法，因此阻斷工作顯得非常重要，此外，VAP的發(fā)生率與機械通氣的持續(xù)時間成正比，因此盡量縮短機械通氣時間也是減少VAP發(fā)生的根本措施?？股氐膽?yīng)用及早發(fā)現(xiàn)并治療ALI/ARDS防止肺水腫的發(fā)生，必須嚴(yán)格控制液體輸注的量和速度。肺大皰破裂的處理： （1）診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即實施有效的胸腔閉式引流； （2）引流必須保證通暢與切實可靠。負(fù)壓吸引宜??； （3）經(jīng)有效的胸腔閉式引流仍持續(xù)有

10、氣體排出，說明肺大皰破口不能自行閉合；或引流過程中肺始終不能復(fù)張且低氧血癥無法糾正，則需開胸手術(shù)。胸腔閉式引流術(shù)注意事項水封瓶與床面高低至少相距60cm，玻璃管沒入水中不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術(shù)后閉式引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正。準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化。拔除胸腔引流管指征手術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸片示肺擴張滿意，無積液和積氣。肺切除術(shù)后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見肺擴張程度與夾管前相同時，則可以拔管，但拔管后應(yīng)避免劇烈咳嗽，并嚴(yán)密觀察。全肺切除

11、后視引流液多少決定是否拔管。術(shù)中污染嚴(yán)重，則胸腔引流時間應(yīng)相對延長。術(shù)后體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位，以利早期縱隔向術(shù)側(cè)移位，并應(yīng)絕對臥床1周，高齡患者應(yīng)該延長臥床時間。術(shù)后飲食營養(yǎng)和補液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進食。 補液：10001500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術(shù)病人至少禁食35天；懷疑或證實有吻合口瘺時，應(yīng)繼續(xù)禁食。 靜脈補液、維持水電解質(zhì)平衡、補充維生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳。必要時輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不

12、能長期進行而病人不能進食者，可考慮空腸造瘺術(shù)以補給營養(yǎng)。術(shù)后胸腔出血及其處理術(shù)后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應(yīng)保持胸管通暢，并計算每小時胸液引流量，嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關(guān)！剖胸止血術(shù)后胸腔出血及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時超過200ml，連續(xù)觀察3h無減少趨勢持續(xù)脈博加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。對再次剖胸止血要積極果斷！心律失常50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達

13、20，70歲以上高達40竇性心動過速是術(shù)后最常見的心律問題。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常見的真正的心律失常是房顫和房撲，治療首選西地蘭。室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因。心力衰竭心功能減退和液體超負(fù)荷是最常見的原因臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，PaO2降低但PaCO2正常，胸片顯示肺有彌漫性充血和肺動脈楔壓升高治療：強心、利尿，應(yīng)用硝普納類擴血管藥，嚴(yán)格限制液體入量，有時需輔助呼吸 臨床上不明顯的心力衰竭是常見的，要引起重視！食管胃吻合口瘺食管胃吻合口瘺的發(fā)生率由于造成吻合口瘺的原因眾多，使得食管胃吻合口瘺成為食管胃吻合術(shù)難以杜絕的并發(fā)癥各種預(yù)防措施旨在降低吻合口瘺的發(fā)生率食管

14、胃吻合口瘺的發(fā)生率與吻合口部位密切相關(guān)頸部吻合口瘺發(fā)生率10%左右，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率5%左右，腹腔內(nèi)胃腸吻合口瘺發(fā)生率1%左右食管胃吻合口瘺的病理生理及危害吻合口瘺是一個十分兇險的并發(fā)癥，其病理生理過程對機體全身及局部均構(gòu)成嚴(yán)重危害對全身的影響：吻合口瘺-污染感染-引流不暢/巨大的吸收面積（臟、壁層胸膜、肺組織、縱隔）-嚴(yán)重全身炎癥反映-重癥膿毒血癥-重癥膿毒性休克/多臟器功能不全-多臟器衰竭-死亡吻合口瘺-污染感染-營養(yǎng)不良-衰竭死亡對局部的影響：吻合口瘺-污染感染-引流不暢-嚴(yán)重的局部感染-腐蝕侵蝕大血管-致命性大出血-死亡吻合口瘺-污染感染-慢性膿胸/臨近臟器瘺-胸廓功能不全/相應(yīng)臟器

15、功能障礙上述病理生理過程不難解釋為什么胸內(nèi)吻合口瘺對機體的危害遠遠大于胸外吻合口瘺死亡率25-50%，吻合口狹窄率30%食管胃吻合口瘺的發(fā)生診斷根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的診斷與手術(shù)時間的關(guān)系可以分為極早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后0-3天，多為吻合口密閉性差，留有自然縫隙或縫線切割撕裂而未能發(fā)現(xiàn),一旦漏的出現(xiàn)，吻合口組織在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘺，且難以自愈早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后4-10天，吻合口組織閉合強度差，在各種干擾因素的影響下，導(dǎo)致愈合過程中吻合口破裂哆開，形成吻合口瘺晚期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后10天以上，往往是由于吻合口組織愈合能力差，在外力和各種原因的干擾下發(fā)生哆裂食管胃吻合口瘺的發(fā)現(xiàn)診斷根據(jù)吻合口瘺發(fā)生與發(fā)現(xiàn)診斷的時間關(guān)系可以分為吻合口瘺的早期：診斷于發(fā)生后1-2天，往往提示局部污染-感染嚴(yán)重且易播散，全身急性炎癥反映較重，但此時吻合口局部組織炎癥反映較輕，有手術(shù)治愈的機會吻合口瘺的晚期：診斷于發(fā)生后3天以上，往往提示局部污染-感染趨于局