脊髓損傷后疼痛的康復(fù)對--舜課件

1、脊髓損傷后疼痛的康復(fù)對策陳舜喜廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科福建醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系主要內(nèi)容概述影響SCI 后疼痛的因素SCI后疼痛的可能機理SCI后疼痛分類康復(fù)評定SCI后疼痛的康復(fù)對策概述疼痛（Conception）定義： 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 )國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 )概述對患者而言：疼痛是機體面臨刺激或疾病的信號；疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲不振以及神經(jīng)精神障礙等；疼痛對機體的正常生命活動具有保護作用；疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)

2、的主要原因；強烈或持久的疼痛會造成生理功能的紊亂，甚至休克 。概述對醫(yī)師而言：疼痛是機體對創(chuàng)傷或疾病反應(yīng)，是疾病的癥狀；急性疼痛常伴有代謝，內(nèi)分泌甚至免疫的改變；慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變；疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀。概述2019年2月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上，學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”。2019年第10屆國際疼痛大會上達成共識：疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征。概述醫(yī)生的職責(zé)：疼痛永遠是惡性的，需要治療；疼痛已成為全球關(guān)注的問題；控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)；控制疼痛也是病人的基本權(quán)利；慢性疼痛治療強調(diào)綜

3、合療法。概述疼痛是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻報道相差比較大，介于11% 94%，國外學(xué)者提出發(fā)生率在35% 40%左右。四肢癱患者、胸脊髓損傷患者與馬尾神經(jīng)病變者的重度疼痛發(fā)生率分別為10%-15%、25%和42%-51% 。概述 國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：1.脊髓損傷后疼痛發(fā)生率80.3,疼痛程度嚴(yán)重的占34,其中96的患者疼痛開始時間在脊髓損傷后6個月內(nèi)初發(fā)； 2.脊髓損傷6個月內(nèi),患者在胸段脊髓損傷后的疼痛發(fā)生率較高,中等程度的疼痛患者較多,已婚患者的疼痛發(fā)生率較高； 3.不同損傷階段脊髓損傷患者中,神經(jīng)病理性疼痛在胸段脊髓損傷發(fā)生率最高。概述多數(shù)S C I 后疼痛都有明顯的誘因, 如氣候

4、、情緒、體位的改變; 一些并發(fā)癥如發(fā)燒、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等, 以及膀胱和腸道的過度充盈也可誘發(fā)或加重疼痛; 煙酒、是否運動也是影響的因素。在持續(xù)性疼痛的患者中, 一部分人活動時加重, 休息時減輕; 而另一部分人則與此相反: 不活動時( 尤其是困倦時) 加重, 而娛樂(注意力轉(zhuǎn)移) 時減輕, 提示心理作用的影響。概述痛覺不是一個獨立的單一的感覺，往往和其他感覺混雜在一起，組成一種復(fù)合感覺；伴有強烈的情緒色彩，是構(gòu)成相當(dāng)復(fù)雜的心理活動 ；影響SCI 后疼痛的因素在可能影響SCI 后疼痛的各種因素中, 對損傷性質(zhì)(完全性或不完全性)、損傷平面、心理狀況等因素的研究較多。損傷性質(zhì)Ravenscrof

5、t 認為, 相對于不完全性SCI 而言, 完全性SCI 更容易導(dǎo)致SCI 后疼痛, 而且疼痛程度更嚴(yán)重。但Stormer 和Demirel 的研究卻否認了這種結(jié)論, Stormer 認為, SCI 是否屬于完全性與SCI 后疼痛無關(guān), 而Demirel則認為, 不完全性SCI更容易導(dǎo)致SCI后疼痛 。影響SCI 后疼痛的因素損傷平面Siddall 認為, 從總體來說, 盡管SCI的不同損傷平面與是否發(fā)生SCI后疼痛之間并無聯(lián)系, 但是如果按照目前提倡的SCI 后疼痛分類法進行分類后可以發(fā)現(xiàn), 肌肉骨骼性疼痛更多見于胸段平面的SCI , 而神經(jīng)性疼痛多見于頸段平面的不完全性SCI。影響SCI 后

6、疼痛的因素心理狀況抑郁是SCI 患者的常見癥狀, 因此可以推斷, 部分患者的疼痛在一定程度上受到了心理因素的影響。Loubser 采用雙盲對照方法對21 例SCI后疼痛患者進行了診斷性脊髓麻醉, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 接受安慰劑“麻醉”時, 4 例患者的疼痛程度在短時間內(nèi)減輕,而接受利多卡因麻醉時, 13 例患者的疼痛程度減輕,平均減輕程度為37 .8 37 %, 疼痛減輕的持續(xù)時間為123 .1 95 .3min , 兩組之間有顯著性差異。這說明, 心理因素在SCI 后疼痛中并不起主要作用。影響SCI 后疼痛的因素其他因素 如勞累、吸煙、用力過度、消化道或泌尿道的并發(fā)癥、褥瘡、痙攣以及天氣變化等, 也

7、可使SCI 后疼痛加劇。SCI后疼痛的可能機理間歇性和激惹性疼痛可能是發(fā)生在損傷部位或其附近的異常沖動沿軀體感覺通路( 很可能是脊髓丘腦束) 向中樞傳導(dǎo)的結(jié)果,而持續(xù)性疼痛則發(fā)生在中樞；wihte和Swet推測, 間歇性疼痛似乎源于神經(jīng)根, 而持續(xù)性疼痛發(fā)生在脊髓；SCI后疼痛的可能機理Likavec 提出三種假說,該假說已被許多學(xué)者接受, 并據(jù)此進行實驗性治療。損傷后的脊髓神經(jīng)元過度活躍如同癲癇病灶一樣異覺放電, 引起疼痛。與脊髓并行的傳導(dǎo)路( 即脊髓外的其他通路如交感鏈) 向中樞傳導(dǎo)疼痛沖動。據(jù)此理論, 有人曾進行兩側(cè)交感鏈的阻滯或切斷。正常的傳導(dǎo)路被破壞, 先前抑制的沖動逆反成疼痛, 這

8、可以解釋為什么馬尾神經(jīng)損傷后產(chǎn)生疼痛的機率很高。SCI 后繼發(fā)中樞性疼痛的發(fā)病機制主要有如下幾種假說: 膠質(zhì)細胞的激活，特別是小膠質(zhì)細胞的激活，逐漸成為神經(jīng)病理性疼痛研究的新方向; 不同感覺通路之間信息傳導(dǎo)失平衡，尤其是內(nèi)側(cè)丘系和脊柱前外側(cè)系統(tǒng)之間信息傳遞的不平衡; 中樞興奮性增高，即神經(jīng)傳導(dǎo)通路內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的減少和/或興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的增多而導(dǎo)致中樞興奮性增高; 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫反應(yīng): 神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的相互作用感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為4個環(huán)節(jié)：傷害感受器的痛覺傳感（換能）；一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞；皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合

9、；下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控在以上換能、傳遞、整合和調(diào)控的過程中，每一個步驟都可成為疼痛治療的潛在靶點。理論上，阻斷任何環(huán)節(jié)都可使疼痛緩解。SCI后疼痛分類1. Donvan分類法中樞性或彌漫性疼痛內(nèi)臟疼痛肌肉張力或機械性疼痛心理源性疼痛周圍神經(jīng)痛SCI后疼痛分類2. Tunks分類法神經(jīng)根性疼痛受傷平面或以上部位疼痛中樞性疼痛SCI后疼痛分類3. Siddall分類法神經(jīng)病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛內(nèi)臟性疼痛其他類型疼痛SCI后疼痛分類4 . Cardenas分類法神經(jīng)病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛損傷區(qū)域神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)根內(nèi)臟SCI后疼痛分類5. BryceRagnarsson分類法損傷平面疼痛損

10、傷平面以下疼痛一般傷害感受性疼痛神經(jīng)性疼痛一般傷害感受性疼痛神經(jīng)性疼痛進一步根據(jù)疼痛來源定位進行詳細分類SCI后疼痛分類6. Baron分類法休息痛誘發(fā)痛包括自發(fā)觸電樣痛，如灼痛、刺痛和麻木包括觸痛、熱痛覺過敏、壓力痛覺過敏SCI后疼痛分類7. FrisbieAguilea分類法脊髓空洞性疼痛肌肉骨骼疼痛中樞性疼痛，神經(jīng)源性痛表現(xiàn)為燒灼樣痛、刺痛、針刺樣痛或麻木，一般位于損傷部位或者損傷平面以下癱瘓部位，這種疼痛與組織結(jié)構(gòu)的病理變化無關(guān)以疼痛的痛苦感受為主，位于損傷平面或以下癱瘓區(qū)，這種疼痛與關(guān)節(jié)退行性病變、脊柱側(cè)凸、關(guān)節(jié)脫臼、攣縮、骨折或軟組織鈣化有關(guān)疼痛位于損傷平面以上，此類患者大部分經(jīng)核

11、磁共振證實存在脊髓空洞SCI后疼痛分類8. ISCIP及IASP分類法該法是基于此前臨床研究的分類法，由國際脊髓損傷學(xué)會及有關(guān)疼痛的專家就SCI后疼痛分類達成共識而建成新的國際脊髓損傷疼痛(International Spinal Cord Injury Pain，ISCIP)分類法SCI后疼痛分類8. ISCIP及IASP分類法傷害感受性疼痛其他類疼痛和未知類型疼痛感受傷害性神經(jīng)病理性感受傷害性神經(jīng)病理性進一步根據(jù)疼痛來源定位進行詳細分類神經(jīng)病理性疼痛感受傷害性神經(jīng)病理性SCI后疼痛分類到目前為止，還沒有一套有高信度和效度、得到公認的分類標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)下，對SCI后疼痛最有效的治療策略應(yīng)針對

12、每個患者特定的疼痛產(chǎn)生機制而定，那么根據(jù)不同產(chǎn)生機制的疼痛分類標(biāo)準(zhǔn)可能將是最有價值的分類法。疼痛的康復(fù)評定疼痛的主觀性 “只有患者知道疼痛的強度和頻率疼痛是患者的所言”疼痛的康復(fù)評定影響疼痛評估的因素未能掌握正確評估方法，使評估不準(zhǔn)確；缺乏有關(guān)疼痛知識，評估缺乏統(tǒng)一性、常規(guī)性；受病人年齡、性別、性格及耐受性的影響；沒有及時觀察記錄疼痛的程度。疼痛的康復(fù)評定1.數(shù)字分級法 (NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。疼痛的康復(fù)評定2.視覺模擬評分法（VAS） 劃一條長線 ( 一般長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端

13、代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。1-3分，輕度疼痛，不影響工作，生活；4-6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7-10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。疼痛的康復(fù)評定3.口述描繪評分法（VRS） 由醫(yī)生在問診時列舉諸如燒灼痛、銳利痛和痙攣痛等一些關(guān)鍵詞，讓病人從中選擇來形容自身疼痛。有許多不同的口述描繪評分法，通常按從疼痛最輕到最強的順序排列，最輕程度疼痛的描述常被評估為0分，以后每級增加1分，因此每個形容疼痛的詞都有相應(yīng)的評分，以便于定量分析疼痛。疼痛的康復(fù)評定4.麥吉爾疼痛問卷表（MPQ）疼痛的康復(fù)評定疼痛的康復(fù)評

14、定4.麥吉爾疼痛問卷表（MPQ） 為一種多因素疼痛調(diào)查評分方法，它的設(shè)計較為精密，重點觀察疼痛及其性質(zhì)，特點，強度和伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系。 疼痛的康復(fù)評定1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是否2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“”標(biāo)出。3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）（最劇烈）4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）（最劇烈）5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的

15、平均程度。（不痛）（最劇烈）6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全緩解）9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響） 10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響） 10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響） 10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響）

16、 10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響） 10（完全影響） （6）對睡眠的影響（無影響） 10（完全影響） （7）對生活興趣的影響（無影響） 10（完全影響）5.簡明疼痛量表（BPI） 疼痛的康復(fù)評定5.簡明疼痛量表（BPI）含36 項，2大方面（疼痛程度及其對生活的影響），包含疼痛程度、日常生活的影響、疼痛的位置、對疼痛的描述及止痛藥對疼痛的影響。無計分，但能對疼痛的程度及疼痛的干預(yù)情況進行評估。疼痛的康復(fù)評定此外，還有：簡化多維疼痛量表(multidimensional pain inventory-SCI version, MPI-SCI); 慢性疼痛分級表(chronic

17、pain grade questionnaire, CPGQ)。疼痛的康復(fù)評定單維度的評價方法VAS和NRS以其簡捷性受到醫(yī)生及患者的青睞，NRS相比于VAS適用面更廣泛，推薦適用于小型試驗及臨床數(shù)據(jù)庫的建立。多維度評價系統(tǒng)由于涵蓋面較廣，能更好地反映疼痛對脊髓損傷患者的影響，MPI和BPI更值得推薦，MPQ和CPGQ 則具有一定的局限性。SCI后疼痛的康復(fù)對策治療目標(biāo)：緩解疼痛減輕抑郁和焦慮改善睡眠提高生活質(zhì)量SCI后疼痛的康復(fù)對策藥物治療物理治療中醫(yī)治療行為心理療法其他療法常用藥物治療1.抗炎鎮(zhèn)痛藥物：包括阿片類和非阿片類藥物非阿片類藥物：以非甾體類抗炎藥應(yīng)用最常見鎮(zhèn)痛機制：主要通過抑制環(huán)

18、氧化酶，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。代表藥物:布洛芬、萘普生及吲哚乙酸類，主要副作用:上消化道反應(yīng)，如腹痛、消化不良、惡心等，停藥后消失。用藥原則:宜聯(lián)合用藥，從單種藥和小劑量開始，加量要謹慎；不宜按需給予，而應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)用，達到疼痛基本緩解而無明顯副作用時再緩減藥量。常用藥物治療阿片類藥物作用機制:抑制P 物質(zhì)的釋放以及其后起的神經(jīng)源性炎癥，從而起到鎮(zhèn)痛作用。此類藥物鎮(zhèn)痛作用強大，對中、重度疼痛具有較好療效。代表藥物:天然提取的嗎啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。常見不良反應(yīng):惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等,易導(dǎo)致成癮性和精神依賴。常用藥物治療阿片類藥物應(yīng)用時應(yīng)遵循以下原則：只

19、在其他保守治療均失敗后才考慮使用；有濫用毒品史或藥物依賴史應(yīng)視為相對禁忌證；應(yīng)用時一旦選定藥物就要連續(xù)使用幾星期以找出有效劑量；除每日用量外，允許白天疼痛加劇時逐步加大一些劑量，方法：在1 個月內(nèi)開出46 次挽救量以供必要時使用，或在1 日內(nèi)額外多給12 次的單次量，但給藥后應(yīng)在以后的幾日內(nèi)相應(yīng)減除加用的藥量；無效即停藥常用藥物治療2.抗抑郁藥物作用機制：作用于去甲腎上腺素能和5 羥色胺能系統(tǒng)，增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而減輕疼痛代表藥物：鹽酸氟西?。ò賾n解），氟哌噻頓-美利曲辛（黛力辛），阿米替林等常見不良反應(yīng):嗜睡，過度鎮(zhèn)靜等常用藥物治療3.抗驚厥藥物作用機理：抑

20、制中樞神經(jīng)過度興奮代表藥物:加巴噴丁，普瑞巴林等；常見不良反應(yīng)：嗜睡，眩暈常用藥物治療4.骨骼肌松弛藥作用機理：緩解肌肉痙攣而緩解疼痛代表藥物：巴氯芬，肉毒毒素常用藥物治療常用藥物治療Jiang等人觀察了一個連續(xù)的藥物治療程序?qū)CI后神經(jīng)性疼痛的治療方法及效應(yīng)。他們根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)來一步一步調(diào)整藥物，第一階段采用COX一2抑制劑，第二階段采用三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)+COX-2抑制劑，第三階段采用三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)+阿巴噴丁+神經(jīng)妥樂平C0 x一2抑制劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCI后的神經(jīng)性疼痛有了顯著緩解，并且副作用較小。（Jiang CJ，Tan YC，Yang YJsequent

21、ial drugs treatment forcentral pain following spinal cord injuryZhongguo Gu Shang2009；22(6)：4589）物理治療常用療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）肌電生物反饋超激光照射中醫(yī)治療1、針灸治療現(xiàn)階段研究認為針刺對脊髓損傷后疼痛具有良好臨床療效，主要是由于針灸具有通經(jīng)活絡(luò)之功能，可對機體功能進行調(diào)節(jié)，保持患者良好的內(nèi)環(huán)境，從而釋放部分內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛物質(zhì)如：腦啡肽、內(nèi)啡肽等抑制疼痛信息傳導(dǎo)通路，起到止痛的效果。中醫(yī)治療2.中藥治療由于中藥止痛見效慢，因此采用中藥治療脊髓損傷后相關(guān)疼痛的文獻報道較少。蟲類中藥具有興奮

22、調(diào)節(jié)作用，從而可促進脊髓功能的恢復(fù)，達到治療止痛的效果，故采用其進行脊髓損傷的治療，具有良好的療效。行為心理療法許多脊髓損傷后的疼痛經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)是由患者抑郁、焦慮等不良情緒所致，這時往往應(yīng)用藥物、手術(shù)等方法均不能解除患者的疼痛。這類患者采用催眠療法和行為暗示療法可取得良好效果?？勺尰颊叨鄥⒓右恍┯幸嫔硇牡幕顒?，如做身體訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移患者的注意力。行為心理療法可單獨進行，也可和藥物及理療結(jié)合進行。行為心理療法據(jù)Jensen等報道，采用自我催眠訓(xùn)練或是肌電生物反饋放松訓(xùn)練，都能顯著改善SCI后的神經(jīng)性疼痛，而且自我催眠緩解疼痛的效應(yīng)可以持續(xù)到3個月之后，但在肌電生物反饋放松訓(xùn)練組，則沒有發(fā)現(xiàn)這樣久的效應(yīng)；建立良好的環(huán)境也至關(guān)重要，包括人際關(guān)系、經(jīng)濟投入及社會支持等。行為心理療法