賁門失弛緩癥幻燈片課件

1、賁門失弛緩癥治療與護(hù)理Esophageal Achalasia1目錄Part 1Part 2Part 3疾病知識(shí)明潔（N2)病例匯報(bào)姚菊欣(N2)護(hù)理措施姚倩倩(N2)23疾病知識(shí) 明潔 13賁門失弛緩癥-相關(guān)知識(shí)生理解剖1定義和病因2臨床表現(xiàn)和輔助檢查3鑒別診斷4并發(fā)癥5治療645 賁門失弛緩癥概念 是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。6賁門失弛緩癥流行病學(xué)7 賁門失弛緩癥病因原發(fā)性賁門失弛緩癥的病因可能與病毒感染、自身免疫因素及遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性賁門失弛緩癥指其繼發(fā)于某些明確的疾病，迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃竇切除術(shù)等。8 賁門失弛緩癥臨床表現(xiàn)咽下困難食物反流體重減輕疼痛出血

2、和貧血9 賁門失弛緩癥輔助檢查食管鋇餐X線造影食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)胃鏡檢查10 輔助檢查食管鋇餐X線造影11 輔助檢查食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)食管測(cè)壓診斷金標(biāo)準(zhǔn)將測(cè)壓導(dǎo)管插入胃內(nèi)后，緩慢牽拉測(cè)壓導(dǎo)管。觀察電腦屏幕上壓力圖形變化，當(dāng)近端通道進(jìn)入食管下括約肌（LES）區(qū)后，即可見(jiàn)此通道壓力上升。12輔助檢查胃鏡檢查123413賁門失弛緩癥診斷臨床表現(xiàn)鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查食管壓力測(cè)定14 賁門失弛緩癥鑒別診斷食管癌、賁門癌 食管炎心絞痛：通過(guò)心電圖可進(jìn)行鑒別通過(guò)胃鏡、取病理可進(jìn)行確診15 賁門失弛緩癥并發(fā)癥呼吸道感染食管本身并發(fā)癥食管癌、賁門癌16 賁門失弛緩癥治療 藥物治療內(nèi)科療法 肉毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡治療

3、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)）外科手術(shù)治療：賁門肌層切開(kāi)術(shù)（Heller手術(shù)）17POEM術(shù)（peroral endoscopic myotomy） 日本學(xué)者在2010年發(fā)表了一篇文章，對(duì)17例賁門失弛緩癥患者首次實(shí)行POEM手術(shù)，并隨訪5個(gè)月，證明此術(shù)式效果良好。 我科從2012年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)并已完成一百多例POEM治療。1819選擇隧道開(kāi)口20建立隧道21肌肉切開(kāi)22封閉隧道口23 適應(yīng)癥確診為賁門失弛緩癥。經(jīng)藥物治療無(wú)效。食管測(cè)壓顯示有壓力。24 禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙。嚴(yán)重心肺功能障礙。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下，血紅蛋白低于60g/l。嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化無(wú)法成功建立黏膜下隧道者禁

4、用poem。食管下段或食管胃交界有明顯炎癥或巨大潰瘍者。2526病例匯報(bào) 姚菊欣 226患者李X，女性，61歲，主因咽下困難3年，間斷嘔吐1年，加重伴咳嗽、咳痰3天于2016-9-21 15:13入院。入院診斷：賁門失馳緩癥。病歷介紹27 患者4年前因賁門失馳緩癥行肉毒素注射術(shù)，3年前再次出現(xiàn)吞咽不暢，咽下困難，進(jìn)固體食物時(shí)明顯， 伴有返酸、燒心，平臥位時(shí)嗆咳。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查上消化道造影示：賁門失弛緩癥，予口服硝苯地平治療。既往史281年前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物殘?jiān)?，以夜間為著，3天前嘔吐次數(shù)較前增加，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，伴體溫升高，體溫最高至 37.8 ，體重減輕 3kg?，F(xiàn)病史29神清，

5、語(yǔ)利， T 37.0，P 90次/分，R 21次/分，BP 121/81mmHg無(wú)過(guò)敏史ADL 完全自理，跌倒墜床評(píng)分為2分，無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在大小便正常對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：部分了解睡眠4-5小時(shí)護(hù)理評(píng)估30咳嗽、咳痰。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3*109/L 單核細(xì)胞絕對(duì)值 0.40*109/L。 肺CT:右上葉前段及右中葉內(nèi)側(cè)段少許炎癥。入院前體溫升高。吞咽困難，間斷惡心、嘔吐。身高158cm,體重45kg。BMI指數(shù)為18.0，體重較標(biāo)準(zhǔn)體重減低15%白蛋白 29.9g/L，血紅蛋白 94g/L。護(hù)理評(píng)

6、估31 肺部感染 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 睡眠形態(tài)紊亂 知識(shí)缺乏主要護(hù)理問(wèn)題32護(hù)理計(jì)劃33鹽酸氨溴索30mg靜脈注射 2/日生理鹽水100ml，頭孢甲肟2g 靜脈輸液 2/日肺部感染藥物治療34搖高床頭30。保持口腔清潔。給予患者扣背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，以及有無(wú)干性濕啰音。采集痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)。觀察體溫變化。肺部感染護(hù)理措施3536人血白蛋白糾正低蛋白血癥禁食水、抑酸、腸外-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療923胃鏡示：1.賁門失馳緩癥 2.慢性胃炎。胃鏡下留置鼻胃管，鼻飼飲食。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)治療及護(hù)理37跌倒的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施床頭懸掛警示牌告知患者及家屬預(yù)防措施加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班38睡

7、眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施給予止吐措施有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾安排有助于睡眠的環(huán)境提供促進(jìn)睡眠的措施39知識(shí)缺乏護(hù)理措施疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)40術(shù)前相關(guān)檢查2016-9-22 心電圖、術(shù)前四項(xiàng)、腫瘤四項(xiàng)、凝血常規(guī)正常。胸部CT： 食管全程擴(kuò)張，考慮賁門失馳緩可能大， 建議結(jié)合臨床，必要時(shí)胃鏡進(jìn)一步檢查。腹部CT：1.所見(jiàn)食管下段擴(kuò)張；2.肝段鈣化。消化道造影GI：賁門失馳緩癥。2016-9-23 食管測(cè)壓報(bào)示：賁門失遲緩癥，下食管括約肌靜息壓力升高，上食管括約肌靜息壓力正常。41擬于9-27 行POEM治療4243護(hù)理措施 姚倩倩 343護(hù)理措施-POEM術(shù)護(hù)理常規(guī)44 術(shù)前

8、護(hù)理1. 術(shù)中護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理 3. 出院指導(dǎo)4.目錄45術(shù)前護(hù)理9.26：心理護(hù)理講解術(shù)中體位，配合要點(diǎn)，手術(shù)及麻醉方式皮試指導(dǎo)床上排便9.27術(shù)晨更換病號(hào)服、佩戴腕帶建立右手靜脈留置針，輸注抗生素:生理鹽水100ml+頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2g靜點(diǎn).15:00 T36.5 P76次/分 R18次/分 BP112/69mmHg患者于15:20離開(kāi)病房行內(nèi)鏡下治療46吸氧、心電監(jiān)測(cè)插鏡POEM病情觀察體位麻醉術(shù)中護(hù)理（9.27）47無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)中度疼痛墜床評(píng)分2分ADL55分術(shù)后評(píng)估(9.27)18:30 患者麻醉清醒返回病房，訴喘憋，T36.2，R26次/分,P118次/分， BP112/71m

9、mHg,頸部腫脹，觸診頸部及前胸區(qū)有捻發(fā)感，口唇、四肢末端無(wú)發(fā)紺。48術(shù)后護(hù)理-護(hù)理問(wèn)題 疼痛 呼吸困難 感染的風(fēng)險(xiǎn) 焦慮 潛在并發(fā)癥 出血、消化道瘺等49常規(guī)護(hù)理吸氧、心電監(jiān)測(cè)?？谱o(hù)理8小時(shí)體位安全護(hù)理藥物治療:消炎、抑酸、補(bǔ)液病情觀察術(shù)后護(hù)理50515厘米30度52常規(guī)護(hù)理吸氧、心電監(jiān)測(cè)特級(jí)護(hù)理8小時(shí)體位安全護(hù)理藥物治療病情護(hù)理術(shù)后護(hù)理53 并發(fā)癥 疼痛1.疼痛評(píng)估。2.心理護(hù)理。3.藥物治療曲馬多0.1g,im。術(shù)后護(hù)理（術(shù)日）540級(jí)：無(wú)疼痛。I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受

10、，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛分級(jí)55處理：患者呼吸困難,用 24號(hào)靜脈留置針進(jìn)行皮下穿刺放氣來(lái)改善癥狀；持續(xù)高流量吸氧，囑患者避免用力咳嗽。觀察：患者呼吸、血氧飽和度;頸部、胸前區(qū)腫脹范圍逐漸縮小術(shù)后12小時(shí)心電監(jiān)測(cè)術(shù)后護(hù)理（術(shù)日）56 術(shù)日術(shù)后第一天 術(shù)后第二日麻醉清醒后在床上翻身，握拳放松、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)連續(xù)5-10分鐘，每日四次，每次10分鐘。下床室內(nèi)活動(dòng)，室外陽(yáng)臺(tái)、走廊走50-150米，以后活動(dòng)量可逐漸增加。早上病人坐起，移至床邊，扶病人下床，在床旁凳上坐5分鐘，最后上床休息，輸液完畢在床邊走15分鐘。術(shù)后護(hù)理功能鍛煉57術(shù)后禁食禁飲72小時(shí)，3天給予

11、患者飲少量溫開(kāi)水,無(wú)不適的癥狀后進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）少食多餐，1周后給予患者半流質(zhì)飲食（稀粥、雞蛋羹）2周后進(jìn)軟食物，2月后過(guò)渡到普食;禁食粗纖維蔬菜及辛辣刺激及堅(jiān)硬食物.由于肌層切開(kāi),術(shù)后3周黏膜層與周圍組織層易形成瘢痕如不進(jìn)行飲食訓(xùn)練,賁門部可能會(huì)形成瘢痕性狹窄,所以術(shù)后3周每天盡可能多喝水,餐后適當(dāng)步行.術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo)58 感染腹脹并發(fā)癥 疼痛出血消化道瘺穿孔并發(fā)癥還有哪些？59 出血腹脹并發(fā)癥 疼痛感染消化道瘺穿孔 觀察：監(jiān)測(cè)體溫變化，4次/日；關(guān)注血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白結(jié)果。處理：無(wú)菌操作;定時(shí)通風(fēng)，紫外線消毒；物理降溫;藥物治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理60 感染腹脹并發(fā)癥 疼痛出血消化道瘺穿孔觀察：患者有無(wú)嘔血、便血及生命體征變化及失血性休克的臨床表現(xiàn)，引流液的色、質(zhì)、量。處理：按消化道出血護(hù)理常規(guī)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理61 出血腹脹并發(fā)癥 疼痛感染消化道瘺穿孔 觀察：腹脹的程度。處理：給予灌腸或肛管排氣促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。排除穿孔后，給予腹部熱敷，促進(jìn)腹腔內(nèi)彌散氣體的吸收。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理62 出血腹脹并發(fā)癥 疼痛感染消化道瘺穿孔觀察:有無(wú)腹痛、反跳痛及肌緊張腹膜炎的體征，飲水有無(wú)嗆咳。處理：胃腸減壓+外科修補(bǔ)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理63遠(yuǎn)期并發(fā)癥 反流性食管炎 食管狹窄POEM64心理狀態(tài)并發(fā)癥飲食生命體征平穩(wěn)維持在正常范圍內(nèi)飲食順暢，無(wú)阻力有效控制感染