腦腎肝進(jìn)展課件

1、術(shù)后腦功能障礙(postoperative psychonosema ) 術(shù)后譫妄定義 術(shù)后急性的精神紊亂狀態(tài)，常伴有短暫注意力、感受、思維、記憶和睡眠周期障礙，注意力障礙是核心癥狀。分類 躁狂型 抑郁型 混合型術(shù)后譫妄發(fā)病機(jī)制 1 大腦代謝水平降低 2 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 3 睡眠覺(jué)醒周期障礙 4 炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)大腦代謝水平降低與廣泛認(rèn)知損害有特異聯(lián)系能減少氧化基質(zhì)的供應(yīng)、吸收、利用的各種因素 缺氧、低血壓、低血糖神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)膽堿能系統(tǒng)不同癥狀不同部位組胺阿片類藥物糖皮質(zhì)激素睡眠周期障礙睡眠紊亂年齡大受損重褪黑素 松果體炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 增加腦內(nèi)多巴胺，減少乙酰膽堿

2、應(yīng)激 血流量增加，氧耗增加高 危 因 素1 年齡 65歲以上比年輕人高410倍 75歲以上比6575高3倍2 術(shù)前狀態(tài) 軀體 器質(zhì)性腦病、其他慢性病 精神 認(rèn)知功能受損、心理障礙、緊張?zhí)岣卟∪藝g(shù)期舒適性提高手術(shù)病人存活率維持病人生理狀態(tài)平穩(wěn)為手術(shù)提供良好工作環(huán)境術(shù)前緊張插管切皮術(shù)中牽拉術(shù)后疼痛高 危 因 素3 手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉 創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多 全身麻醉4 感染 炎癥因子高 危 因 素5 缺氧 血氧飽和度90%，譫妄7.4% 90%，譫妄21.3%6 疼痛 焦慮緊張，生理功能紊亂，影響睡眠 靜息痛是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，運(yùn)動(dòng)痛無(wú)關(guān)危 險(xiǎn) 因 素7 藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 麻醉藥物 心血管系統(tǒng)藥物

3、 抗生素8 環(huán)境 手術(shù)室、ICU臨 床 表 現(xiàn)1 注意力障礙 基礎(chǔ) 注意力的集中、保持、分配和轉(zhuǎn)移障礙2 意識(shí)障礙 基本癥狀 表情茫然，對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低，未昏迷3 知覺(jué)障礙 視物顯大、顯小、變形，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)臨 床 表 現(xiàn)4 思維障礙 思維貧乏、不連貫、推理、推斷判斷、抽象概括能力困難或喪失5 記憶障礙 瞬時(shí)記憶為主 近期記憶損害常見(jiàn)6 睡眠覺(jué)醒周期障礙7 精神運(yùn)動(dòng)行為障礙診 斷病史臨床表現(xiàn)ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法治療與預(yù)防術(shù)前 內(nèi)科治療 術(shù)前用藥 避免中樞性抗膽堿能藥物 心理支持術(shù)中 氧供、血壓、血紅蛋白、電解質(zhì)術(shù)后 發(fā)生譫妄后 去除誘因、支持治療、藥物治療（丙泊酚）術(shù)后認(rèn)知功能障

4、礙1 認(rèn)知功能四方面 接受功能、記憶和學(xué)習(xí)功能、思維功能、表達(dá)功能2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙指麻醉和手術(shù)后記憶能力下降、注意力不集中、判斷問(wèn)題和解決問(wèn)題能力下降等。嚴(yán)重者人格和社會(huì)行為能力下降。發(fā) 病 機(jī)制腦損傷中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸和免疫系統(tǒng)海馬突觸長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng) 給予短暫的重復(fù)刺激，將引起突觸傳遞增強(qiáng)，維持?jǐn)?shù)小時(shí)，甚至數(shù)周，這種突觸傳遞的增強(qiáng)被稱作突觸傳遞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(Long-term potentiation, LTP)。細(xì)胞凋亡高 危 因 素年齡 70基因教育水平吸煙高膽固醇血癥術(shù)前疾病、腦功能狀態(tài)手術(shù)類型麻醉時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后感染呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥診 斷記憶障礙 信息的學(xué)習(xí)和回憶

5、能力下降決策功能紊亂 計(jì)劃 組織 次序 抽象注意力擾亂或信息處理速度緩慢語(yǔ)言障礙 理解 組詞神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的主要類別按功能分 1 智力測(cè)驗(yàn) 2 記憶測(cè)驗(yàn) 3 言語(yǔ)測(cè)驗(yàn) 4 感知覺(jué)測(cè)驗(yàn) 5 運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn) 6 空間和結(jié)構(gòu)能力測(cè)驗(yàn) 7 抽象思維能力測(cè)驗(yàn) 8 注意和定向測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的主要類別與大腦定位關(guān)系分類 左半球 右半球 額葉 顳葉 頂葉 枕葉神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的方法字旋轉(zhuǎn)測(cè)驗(yàn)單詞再憶測(cè)試簡(jiǎn)單計(jì)算能力圖片再認(rèn)斯特浦路色字測(cè)試治療與預(yù)防提高認(rèn)識(shí)疑有腦部疾病者 CT合理使用術(shù)前藥 防治低氧、低血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡藥物治療 1 擬膽堿能藥物及膽堿酶抑制劑 2 鎮(zhèn)靜安定藥 3 鈣離子拮抗劑麻醉手術(shù)后意

6、識(shí)恢復(fù)障礙 包括蘇醒延遲和神經(jīng)損害，其原因分為三類： 麻醉藥的殘余作用 代謝性腦病 神經(jīng)功能受損麻醉藥物的殘余效應(yīng)藥物的殘余效應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加 蛋白結(jié)合減少：合并使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物； 低蛋白血癥；麻醉藥排泄延遲：腦組織中麻醉藥物濃度 脂溶性高的藥物 蘇醒早期增加心排量 通氣量不足肝代謝功能的降低：高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫和同時(shí)應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物 肝代謝功能降低 蘇醒延遲。代謝性腦病肝臟疾病腎臟疾病 內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全；慢性舞蹈病呼吸衰竭 二氧化碳麻醉腦脊液酸中毒 pH7.25時(shí)低血糖 高滲綜合征 高滲高糖性非酮癥昏迷電解質(zhì)紊亂低溫和

7、高溫 神經(jīng)毒性藥物神經(jīng)損害腦缺血 腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制 高齡、動(dòng)脈硬化、糖尿病 體位不當(dāng) 椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈受壓 腦缺血 腦出血 氣管插管應(yīng)激；溶栓療法或抗凝（體外循環(huán)）腦栓塞 空氣 心臟手術(shù) 顆粒性物質(zhì) 心臟手術(shù)、骨折手術(shù) 缺氧 臨床診斷與治療意識(shí)水平判斷對(duì)因治療(Postoperative renal demage)術(shù)后腎功能損害內(nèi)容概要術(shù)后急性腎損傷腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則血液凈化（blood purify） 急性腎損傷指由于各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿失平衡。

8、急性腎損傷的概念第一節(jié)術(shù)后急性腎損傷高危因素正常：腎循環(huán)血量CO25ARF病因：腎血流灌注不足 腎毒性物質(zhì)病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎損傷腎性因素腎性急性腎損傷腎后因素腎后性急性腎損傷(一)腎前性急性腎損傷(Prerenal acute kidney injury)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎損傷(二) 腎性急性腎損傷(Intrarenal acute kidney injury)腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害(三) 腎后性急性腎損傷(Postrenal acute

9、kidney injury)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎前性氮質(zhì)血癥543210100 200 平均動(dòng)脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致有效循環(huán)血量減少 低血容量 有效血容量降低 心排出量減少 腎血管堵塞 腎血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂 急性腎小管壞死（acute bubular necrosis）腎前性腎損傷因素持續(xù)存在或發(fā)展腎毒性物質(zhì)損害 血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素 藥物及

10、中毒：金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)1. 腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變 (changes of renal hemodynamic) 2. 腎小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、腎小管液回漏(Reflux of urine)4、腎小球通透性改變腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控

11、制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量癥狀改善尿量持續(xù)癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與ATN鑒別治療(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等少尿期：對(duì)癥治療(Treatment according to symptoms) 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法多尿期 維持水電解質(zhì)平衡 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防和控制感染 預(yù)防各臟器并發(fā)癥恢復(fù)期 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 避免再次腎損害治療重癥監(jiān)護(hù)尿量、尿比重測(cè)定定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查病原學(xué)檢查體位抗生素水電解質(zhì)平衡抗排斥第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則術(shù)后一般處理并發(fā)癥的診斷及處理尿量減少（3

12、0ml/h） ATN：低血壓 供體摘取不當(dāng) 抗排斥藥腎毒性 診斷：腎活檢 治療：透析 低血容量：擴(kuò)容后利尿腎移植的外科并發(fā)癥出血和血尿：止血、手術(shù)探查傷口感染：擴(kuò)創(chuàng)引流淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)尿路并發(fā)癥： 尿瘺：引流、手術(shù) 輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù) 腎血管拴塞或狹窄：手術(shù) 腎靜脈拴塞：手術(shù) 腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝臟并發(fā)癥消化道并發(fā)癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥糖尿病心血管和腫瘤第三節(jié) 血液凈化（Blood Purify）原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。組成：血液透析、血液濾過(guò)、CRRT、血液灌流

13、、血漿置換、免疫吸附等。血液透析原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對(duì)流，透析以彌散為主，濾過(guò)以對(duì)流為主。透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降抗凝系統(tǒng)并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭 出血（顱內(nèi)、消化道等） 昏厥 頭痛 嘔吐、發(fā)熱等血液濾過(guò)原理：以對(duì)流方式工作，較血濾更近似于腎小球?yàn)V過(guò)功能。特點(diǎn)：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動(dòng)力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。連續(xù)性腎替代療法（Continuous renal replacement therpy,CRRT）定義：每日24小時(shí)或接近24小時(shí)進(jìn)行血液凈化。包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAV

14、HD、SCUF特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 糾正酸堿和電解質(zhì)失衡 溶質(zhì)清除率高 營(yíng)養(yǎng)支持 清除炎癥介質(zhì)CRRT適應(yīng)癥ARFSIRSMOFARDSASPAccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate術(shù)后肝功能不全(postoperative hepatic insufficiency)概

15、念 各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。 其晚期階段稱為肝衰竭，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。分 類 急性肝功能不全慢性肝功能不全發(fā)病特點(diǎn)1、發(fā)病急，病情重2、1224小時(shí)后出現(xiàn)黃疸3、24天即從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷4、伴有出血傾向故又稱暴發(fā)性肝功能衰竭1、病程較長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢2、病情多在某些誘因作用下迅速加劇，重者昏迷常見(jiàn)病因暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物或毒物中毒、妊娠期脂肪肝等肝硬化失代償期和部分肝癌晚期肝功能不全的病因與分類 肝功能障礙的原因及臨床特征一膽紅素

16、血癥1.原因：大手術(shù)或大量輸血后膽紅素負(fù)荷或肝臟清除能力膽紅素負(fù)荷 ：溶血、膿毒血癥、大血腫吸收、輸血肝臟清除能力：低氧血癥、循環(huán)衰竭、其他因素2.表現(xiàn)：重度黃疸、伴堿性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血內(nèi)轉(zhuǎn) 氨酶變化，肝功衰竭少見(jiàn)，黃疸恢復(fù)較慢、逐步消退二肝炎(一) 缺血性肝炎1.原因：麻醉或手術(shù)致休克、低BP術(shù)后急性肝小葉中央大片壞死2.表現(xiàn)：血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平急劇升高，但黃疸常不嚴(yán)重3.特點(diǎn)：非真正的炎性壞死，如無(wú)其他并發(fā)癥,多幾日內(nèi)恢復(fù)4.鑒別：缺血性肝炎，術(shù)后數(shù)日內(nèi)癥狀最重病毒性肝炎，很少在術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)?。ǘ┡c吸入麻醉藥物相關(guān)的肝損害1.氟烷相關(guān)性肝損害(1) 氟烷相關(guān)性肝損害的分型及臨床

17、特征型：原因：與氟烷肝臟生物轉(zhuǎn)化過(guò)程中還原反應(yīng)過(guò)度有關(guān)特點(diǎn)：常用氟烷24h內(nèi)出現(xiàn)，肝功僅輕度異常，持續(xù)僅一周 左右，并發(fā)癥少見(jiàn)，無(wú)須特殊治療可自愈型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后810天出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn)治療：對(duì)癥處理，死亡率50%，有條件可考慮原位肝移植術(shù)發(fā)病機(jī)理：氟烷代謝物作為半抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致(2) 預(yù)防：避免使用：既往用后曾出現(xiàn)不明原因黃疸， 兩次使 用間時(shí)距太短， 肥胖患者慎用， 中年女性， 肝炎 或肝功損害者 2.其他吸入麻醉藥物的肝損害 (1) Enflurane與Isoflurane：發(fā)生率明顯低 于氟烷。 原因：代謝率低于氟烷，代謝方式不同(2)七氟醚與地氟醚：使用不長(zhǎng)，有

18、待進(jìn)一步評(píng)價(jià)(3)氧化亞氮 毒性極低三、肝內(nèi)膽汁淤滯原因： 殘留的膽總管結(jié)石 膽道損傷 急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎或胰腺炎 大手術(shù)，特別是腹部或心血管手術(shù)后 圍術(shù)期長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)急性肝衰竭acute hepatic failure(AHF)定義：肝細(xì)胞迅速而大量壞死，使肝功能嚴(yán)重受損所引起的綜合征，其特點(diǎn)是黃疸急劇加深，進(jìn)行性神志改變直至昏迷，并有出血傾向、腎功能衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)等。一、病因1、肝炎病毒2、其他病毒3、藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)4、缺血缺氧5、急性彌漫性脂肪肝6、惡性病二、發(fā)病機(jī)制病因不同機(jī)制不同1.內(nèi)毒素、病毒、免疫復(fù)合物刺激巨噬細(xì)胞、肝枯否細(xì)胞產(chǎn)生大量白介素1、腫瘤壞死因子刺激T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素(INF-,INF-) 通過(guò)復(fù)雜的協(xié)同作用與連續(xù)反應(yīng)造成肝細(xì)胞壞死AHF2.藥物：治療劑量?jī)?nèi)：個(gè)體變態(tài)反應(yīng)或特異性體質(zhì)所致 超劑量毒性反應(yīng)3.肝缺血、缺氧爆發(fā)性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞治療時(shí)，適應(yīng)癥選擇不當(dāng)或誤傷主支肝血管突然閉塞肝臟缺血AHF三、臨床表現(xiàn)1.進(jìn)行性全身乏力2