院內(nèi)五月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)——腸內(nèi)營養(yǎng)-共58頁PPT資料課件

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用與護理南京市浦口醫(yī)院 ICU 步凡為什么要給營養(yǎng)？ 循證醫(yī)學(xué)研究表明，代謝與營養(yǎng)狀態(tài)是直接影響重癥患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。其目的亦由“供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”拓展到調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，進而影響病理、生理變化。為什么要給營養(yǎng)？某些特殊營養(yǎng)素以作為一種“藥物”營養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時間？為什么要給營養(yǎng)？臨床營養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 20193分）的患者得到營養(yǎng)治療的患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者為什么要給營養(yǎng)？心理營養(yǎng)醫(yī)療護理運動營養(yǎng)治療在

2、綜合治療中的地位為什么要給營養(yǎng)？腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2019版）推薦意見1： （C級）重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。推薦意見2：（B級）重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。為什么要給營養(yǎng)？營養(yǎng)不良的后果生長和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時間疾病康復(fù)時間延長增加醫(yī)療費用為什么要給營養(yǎng)？腸內(nèi)？ Or 腸外？營養(yǎng)支持實施流程圖營養(yǎng)評估胃腸功能有EN胃腸功能特殊配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素受限正常部分PN補充過渡至EN營養(yǎng)素耐受適時過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)適時過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng)無PN短期外周PN胃腸功能恢復(fù)

3、中心PN長期或液體限制無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血腸內(nèi) Or 腸外PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時腸外營養(yǎng) 氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥 靜脈血栓形成 膽汁淤積肝功能受損 腸道細菌易位腸源性感染 腸外營養(yǎng)治療費用高腸外營養(yǎng)的弊端腸內(nèi) Or 腸外內(nèi)毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細菌通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用住院時間G A L T腸內(nèi) Or 腸外啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)！恢復(fù)正常功能防止胃腸道應(yīng)急性損傷防止

4、病源微生物及毒素移位MODS營養(yǎng)是治療的重要部分腸內(nèi) Or 腸外腸內(nèi) Or 腸外腸內(nèi) Or 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？If the gut works, use it !只要胃腸道有功能，就要使用它！給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)無病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？ 整蛋白配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))預(yù)消化配方高熱卡配方是否有是否是否特殊疾病膳食纖維配方-便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？整蛋白配方營養(yǎng)完全，可口。價廉。適用于胃腸道消化功能正常者

5、。腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？預(yù)消化配方短肽配方簡單消化即可吸收。適用于胃腸道有部分功能者。腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？氨基酸單體配方以氨基酸為蛋白質(zhì)來源。直接吸收適用于短腸及消化功能障礙者抱歉沒有圖腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？疾病特殊配方康全力，適用于合并糖尿病者腎功能障礙、呼吸功能障礙、肝功能不全腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？24腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇管飼喂養(yǎng)預(yù)測時間周？鼻胃（腸）管飼胃腸造口術(shù)高度肺吸入風(fēng)險？高度肺吸入風(fēng)險？鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術(shù)腸造口術(shù)否是否是否是空腸造口術(shù)經(jīng)胃鏡下空腸置管術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的特點注射器推注營養(yǎng)泵泵

6、入腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？腦卒中患者應(yīng)用營養(yǎng)泵 降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率實驗組 30例營養(yǎng)泵持續(xù)腦出血10例腦梗塞20例男21女9年齡：72.55.7歲對照組 30例注射器灌注腦出血11例腦梗塞19例男20女10年齡：69.56.2歲反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率注射器推注營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？注射器推注營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？營養(yǎng)泵泵入持續(xù)泵入分次定量？腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？ICU 持續(xù)泵入 VS 分次定量152例男84女68年齡：3886歲平均56.4歲實驗組持續(xù)泵入速度4080ml/h對照組分次定量150250ml/4h腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？持續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？營養(yǎng)

7、泵泵入持續(xù)泵入分次定量？腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？營養(yǎng)泵泵入持續(xù)泵入分次定量腸內(nèi)營養(yǎng)怎么給？！給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次胃腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果潴留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。有研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展；每日胃殘留量進行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。腸內(nèi)營養(yǎng)給多少？ 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表結(jié)果判斷 1. 4 分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量2. 5-7分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，

8、對癥治療38-12分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評4 13分：停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評注：任意兩項以內(nèi)相加9分，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)給多少？營養(yǎng)評價：營養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測量3、體格檢查4、實驗室檢查營養(yǎng)評價(Nutritional Assessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等步驟腸內(nèi)營養(yǎng)給多少？人體測量學(xué) 體重 體重指數(shù) (BMI) 中臂圍 中臂肌圍 三頭肌皮褶厚度 體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO,

9、2000 年 )： 18.5 體重過低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 級 30 肥胖 II 級BMI = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 )臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)2019引入營養(yǎng)風(fēng)險理念 Nutritional Risk toolBased 128 RCT 灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒有改善營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2

10、019）第一步：是否BMI 20.5？近3 個月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU 治療）？如所有選項均為“否”，1周后復(fù)查；如果有任何一項為“是”，則進入第二步第二步 NRS 2019 總評分疾病嚴(yán)重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分（若70 歲以上加1 分）總評分NRS 2019評分NRS 2019評分的核心問題1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(13個月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。 對于NRS評分 3分

11、的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃 1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（3分）2、嚴(yán)重疾?。?分）3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾?。?1分）4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。?2分） NRS 2019臨床應(yīng)用的價值1、以評分是否3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)，評定的有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。NRS2019的評價NRS2019采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）在臨床上，醫(yī)生 / 營養(yǎng)師 / 護士都可以進行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2019 版 ） 不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計劃。NRS2019的評價1、NRS2019是基于128項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2、NRS2019相對于其他篩查工具，有著