7-4 人因失誤及防人因失誤工具

1、人因失誤及防人因失誤工具2014年7月中國核電安全質(zhì)量部培訓(xùn)要求守時用心靜音互動一、人因問題概述二、核電廠人因管理要素三、減少人因失誤的方法一、人因問題概述二、核電廠人因管理要素三、減少人因失誤的方法一、人因問題概述1979年3月28日的美國三哩島核電站事故1999年9月30日的日本茨城縣東海村JCO核原料加工廠臨界事故1999年11月的美國火星氣象衛(wèi)星墜毀1986年1月28日的美國挑戰(zhàn)者號航天飛機失事1986年4月26日的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域發(fā)生的幾起重大人因事故原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系人因失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因。一、人因問

2、題概述人非圣賢孰能無過WANO對1993至2002年期間共940份事件分析報告進(jìn)行了統(tǒng)計和分析發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報告的58%航空事故涉及或直接由人因?qū)е碌氖录?0%以上海運事故統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)80-85%是人因?qū)е禄な鹿式y(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有80-90%是人因相關(guān)事件數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關(guān)鍵的作用。安全問題，說到底就是人的問題。一、人因問題概述 IAEA在安全文化中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤?！?可預(yù)見可管理可預(yù)防誘發(fā)人因失誤的因素人的本性具有不確定性，偶爾犯錯誤是必然的，最優(yōu)秀的員工容易犯最低級的錯誤。研究表明，用糾正的方法對付事件

3、要付出的代價為預(yù)防方法的10倍。很顯然，我們減少人因失誤的重點就在于事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生。一、人因問題概述美國PII公司統(tǒng)計美國的動力工業(yè)2350個事件中，有十種情況發(fā)生在81%的事件中，稱為“十大陷阱”23451789106一、人因問題概述人的固有局限性精力有限人能連續(xù)工作的時間有限走捷徑人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作，做事的目標(biāo)通常是滿意即可而不是最優(yōu)。一心不能二用人在一定的條件下，做事不能超過兩件，如果同時進(jìn)行更多的工作，很容易出錯。人的狀態(tài)波動人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體狀態(tài)有關(guān)。重復(fù)行為的不一致性人的行為不可能總是準(zhǔn)確無誤地重復(fù)進(jìn)行，每次重復(fù)

4、都有出現(xiàn)新問題的風(fēng)險。一、人因問題概述思維的傾向性人的大腦在采集信息時傾向于只采集自己想要的，一些重要的信息往往被過濾掉，而一些不必要的信息卻莫名其妙地采集進(jìn)來。當(dāng)局者迷直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，而這些錯誤在旁觀者看來卻顯而易見。想當(dāng)然憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣。片面看問題僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定。只關(guān)注自己想關(guān)注的故意尋找支持內(nèi)心觀點的事實，對那些和自己觀點不符的事實視而不見。人的固有局限性一、人因問題概述二、核電廠人因管理要素三、減少人因失誤的方法英國曼徹斯特大學(xué)心理學(xué)教授James Reason，在2006年提出了“人因失誤影響因素圖”：個體工

5、作環(huán)境組織監(jiān)管社會外延核電廠人因管理的基本理念和核心內(nèi)容二、核電廠人因管理要素核電廠人因管理的基本理念123456即便是最出色的人也會犯錯誘發(fā)人因失誤的因素是可預(yù)見、可管理、可預(yù)防的個人行為受到組織管理過程和價值觀的影響良好的人員工作表現(xiàn)很大程度上依賴管理層、同行以及下屬的鼓勵和支持事件可以通過分析犯錯的原因和學(xué)習(xí)經(jīng)驗教訓(xùn)來避免良好的工作習(xí)慣直接影響人員的工作表現(xiàn)二、核電廠人因管理要素核電廠人因管理的核心內(nèi)容關(guān)注每個人的言行1減少失誤和減少產(chǎn)生失誤的薄弱環(huán)節(jié)2改善組織文化3相信并追求“零事件”4創(chuàng)造優(yōu)秀的運營業(yè)績5錯誤的理解包括：懲罰和責(zé)備，塑造完善無缺的個人，僅是員工個人行為。二、核電廠人因

6、管理要素二、核電廠人因管理要素預(yù)防人因事件、提升人員績效的兩個主要措施是：預(yù)見、防止工作現(xiàn)場的即時失誤，從即時失誤引發(fā)的后果中盡快恢復(fù)認(rèn)別和消除誘發(fā)人因失誤和使各類防范措施失效的潛在組織缺陷，以及失誤帶來的后果12預(yù)防人因失誤、減少和避免重大人因事件、保證機組的安全穩(wěn)定運行是開展核電廠人因管理的主要目的二、核電廠人因管理要素績效監(jiān)測：對當(dāng)前績效進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)與預(yù)期績效水平或要求之間的差距，即“發(fā)現(xiàn)”。分析、探尋并制定解決方案：確定縮小差距的措施，即“分析”。實施解決方案：實施所確定的解決方案并檢查是否能夠有效地縮小差距，即“糾正”。持續(xù)改進(jìn)的人因管理模型主要包括如下三項措施：Excellenc

7、e二、核電廠人因管理要素人因管理與工作環(huán)境改進(jìn)針對工作環(huán)境的改進(jìn)總體應(yīng)該包括以下內(nèi)容：預(yù)測、防止和消除工作現(xiàn)場可能發(fā)生的即時型失誤，從而降低事件的發(fā)生率；識別并消除導(dǎo)致即時型失誤及其后果的潛在的滯后型失誤，從而降低事件的嚴(yán)重程度；培育一種主動上報錯誤并從中吸取教訓(xùn)的公開透明的環(huán)境。人員在實施某項任務(wù)或行動時，除受到個人因素的制約外，還受到外部環(huán)境因素的影響。某些特定的工作環(huán)境可能引發(fā)誘使人員犯錯的“失誤先兆”。二、核電廠人因管理要素領(lǐng)導(dǎo)行為規(guī)范促進(jìn)公開的交流提倡團隊精神，消除可能的錯誤狀況并加強防御查找并消除可能引發(fā)錯誤的管理上的弱點支持和肯定好的行為規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)者重視失誤的防御無論是領(lǐng)導(dǎo)者、監(jiān)督

8、者、工程人員、技術(shù)人員或操縱員，都應(yīng)對自己的行為負(fù)責(zé)，努力提高自我防范失誤的能力，倡導(dǎo)良好的行為規(guī)范二、核電廠人因管理要素員工行為規(guī)范加強溝通創(chuàng)建相互理解的氛圍采取措施預(yù)防可能發(fā)生的錯誤狀況確認(rèn)防御屏障的完整性提高自身的能力使用防人因失誤工具無論是領(lǐng)導(dǎo)者、監(jiān)督者、工程人員、技術(shù)人員或操縱員，都應(yīng)對自己的行為負(fù)責(zé)，努力提高自我防范失誤的能力，倡導(dǎo)良好的行為規(guī)范二、核電廠人因管理要素學(xué)習(xí)型組織系統(tǒng)思考關(guān)注的是人際關(guān)系而不是線性因果關(guān)系鏈；注重的是過程中的人文因素而不是對某些現(xiàn)象集合體的研究。自我超越是繼續(xù)對個人愿景分解和深化的內(nèi)在動力，它關(guān)注我們的精力、耐性和怎樣客觀看待現(xiàn)實。思維模式包括根深蒂固

9、的假設(shè)思考習(xí)慣，有時這樣的假設(shè)性思維模式可以影響我們對世界看法。共同愿景塑造共同愿景的一個內(nèi)容就是組織暢想、建立怎樣的“共同未來”的相關(guān)活動。團隊學(xué)習(xí)關(guān)于掌握對話和討論方法的原則。通過對話，可以自由地有創(chuàng)造性地探索復(fù)雜微妙的問題，互相深入的“傾聽”，影響或糾正自己的觀點。一、人因問題概述二、核電廠人因管理要素三、減少人因失誤的方法三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具自我檢查工具定義自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。使用方法使用自我檢查這一工具的常用方法是”STAR明星自檢”法，可分為“Stop”、“Think”

10、、“Act”和“Review”四個步驟：Stop 開始執(zhí)行任務(wù)之前停頓一下，集中注意力；Think 執(zhí)行任務(wù)之前進(jìn)行充分的思考；Act 按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作；Review 確認(rèn)實際的響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符；三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具監(jiān)護工具定義在執(zhí)行具體行動之前和期間，由兩個人（操作執(zhí)行人和操作監(jiān)護人）在同一時間和地點共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)。使用方法監(jiān)護包括兩個人（執(zhí)行人和監(jiān)護人）同時進(jìn)行自我檢查、一致認(rèn)為所采取的行動是對正確設(shè)備所采取的正確的行動，其主要有以下步驟：1) 操作人在操作或采取行動前向監(jiān)護人進(jìn)行解釋說明并請求進(jìn)行監(jiān)護；2) 操作人找到設(shè)備、口頭

11、向監(jiān)護者報告設(shè)備的編號，在用手指向設(shè)備或者觸摸設(shè)備的同時向監(jiān)護人進(jìn)行說明；3) 操作人參照手中的規(guī)程并口頭報告將要把設(shè)備至于何種狀態(tài)；4) 監(jiān)護人口頭確認(rèn)設(shè)備是否正確、將要采取的行動是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經(jīng)就位。三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具獨立驗證工具定義將工作人員分為執(zhí)行組和驗證組兩個小組，驗證組和執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務(wù)，后派出的小組對先派出的小組的執(zhí)行結(jié)果加以確認(rèn)。使用方法獨立驗證包括如下三個過程：任務(wù)執(zhí)行人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，操作設(shè)備；獨立驗證人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，確認(rèn)完成的操作；任務(wù)執(zhí)行人操作設(shè)備將設(shè)備置于需要的位置或者狀態(tài)。三

12、、減少人因失誤的方法防人因失誤工具三向交流工具定義通過信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則。使用方法三向交流是有效溝通的常用工具。通過接受方對信息反饋，發(fā)送方再給予確認(rèn)，確保了信息發(fā)送方發(fā)送的信息被接收方正確理解接收。具體使用三個步驟如下：1) 信息發(fā)送者：說出要傳遞的信息；2) 信息接收者：接聽信息，最好是將聽到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者復(fù)述聽到的信息；3) 信息發(fā)送者：確認(rèn)對方復(fù)述的內(nèi)容是否是自己要表達(dá)的內(nèi)容，給出肯定的答復(fù)或重新發(fā)送信息。三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具使用/遵守程序工具定義在任何活動中必須嚴(yán)格按照反映電廠設(shè)計基準(zhǔn)的

13、電廠適用規(guī)程來行動。該類文件包括程序、政策、工作包/說明、工作單等。使用方法程序使用前：確認(rèn)所使用的規(guī)程是否是最新、正式的版本，以及規(guī)程的完整性；確定規(guī)程使用類型：連續(xù)使用、參考使用還是記憶使用；理解規(guī)程的內(nèi)容和規(guī)程中的關(guān)鍵步驟。程序執(zhí)行過程中：嚴(yán)格按照規(guī)程文件書面要求執(zhí)行；工作被中斷，重新執(zhí)行規(guī)程時，確認(rèn)條件是否仍然適用；注意各種警示、限制和前提條件；遇到規(guī)程不能執(zhí)行時，停下來，保證工作狀態(tài)安全后尋求幫助；對于需要按照步驟執(zhí)行的工作文件，可采用隨做隨記的使用方法：每讀完一個步驟并理解后，在該步驟號上畫圈，如：“”，代表已讀完并理解；做完一步并確認(rèn)已完成后，在該步驟號上劃上杠，如：“”，代表已

14、完成。如此類推，直到最后一步。三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具工前會工具定義在執(zhí)行一項任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對面的準(zhǔn)備會，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險、安全要點、防護措施、應(yīng)急預(yù)案的活動，保證有效完成任務(wù)/工作。使用方法時間要求：制定的工前會時間應(yīng)盡量接近活動的實際開始時間。地點要求：不被其它事情干擾的地方。人員要求：主持人由工作負(fù)責(zé)人或者主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)當(dāng)，參與人員由直接參與活動的人員以及受到活動嚴(yán)重影響的人員組成。會議形式：采用對話討論的方式，保證每位參與人員能夠參與討論，提出疑問并得到解答。會議內(nèi)容要求：工前會的詳細(xì)和正規(guī)程度取決于活動復(fù)雜性和重要程度，但每次工前會都

15、必須要求做到“SAFER”（Summary綜述Anticipate預(yù)測Foresee預(yù)計Evaluate評估Review審查）。工前會結(jié)束要以明確的結(jié)束語結(jié)束三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具工后會工具定義在一項任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對面的總結(jié)會，以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過程中的良好實踐、經(jīng)驗教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的事項。使用方法時間要求：在工作完成后應(yīng)立即召開工后會。地點要求：不被其它事情干擾的地方。人員要求：由工作負(fù)責(zé)人或工作主管領(lǐng)導(dǎo)主持工后會，所有參與工作和受到工作活動較大影響的人員包括有關(guān)工作的計劃人員都應(yīng)該參與工后會討論，以確保對需認(rèn)定的討論項目得到更完

16、整全面的理解。會議形式：采用對話討論的開放方式。會議內(nèi)容要求：工后會分兩種：一種是工作任務(wù)完成后的簡單的總結(jié)，另一種則是正式的討論會形式的工后會。在開工后會之前，項目相關(guān)人員都應(yīng)通過自問類似如下的問題來評估自己的績效并確認(rèn)有缺陷的屏障、錯誤征兆和待解決的薄弱環(huán)節(jié)，通過對自我的評估，結(jié)合互動開放的討論，從而形成總結(jié)報告。 對于確認(rèn)的良好實踐，未遂事件以及找出的問題如：程序、計劃或設(shè)備方面的問題，需認(rèn)真作記錄，填寫工后總結(jié)報告，形成狀態(tài)報告以及糾正行動等跟蹤，直至問題解決。三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具質(zhì)疑的態(tài)度工具定義質(zhì)疑的態(tài)度是指在工作中要保持一種去偽求真的探究工作態(tài)度，通過對自己或者他

17、人提出并解決疑問，確認(rèn)所做的計劃、判斷和決定與當(dāng)前情況相適應(yīng)。使用方法質(zhì)疑的態(tài)度要求我們在執(zhí)行任務(wù)時保持一個健康的不安的心態(tài)。這種心態(tài)介于兩種極端之間，即過分確認(rèn)和過分不確認(rèn)。在工作中應(yīng)做到以下兩點：在使用信息（數(shù)據(jù)、指令、數(shù)據(jù)等）前采用質(zhì)疑三部曲，即審查信息來源， 自我確認(rèn)信息（自審或內(nèi)審）， 獨立證實信息。做決定時多問幾個問題，有問題立即停止工作，直到問題解決為止三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具不確定時暫停工具定義不確定時暫停是指當(dāng)工作人員在實施任務(wù)過程中，遇到有疑問或自己不能確信是正確的時候，停止工作，向他人求助或澄清后，再繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)的行動。使用方法使用步驟如下：停止工作；把設(shè)備或

18、者系統(tǒng)置于安全狀態(tài)；通知相關(guān)主管/管理人員；解決問題，消除疑惑或不確定性后繼續(xù)工作。三、減少人因失誤的方法防人因失誤工具工作交接工具定義工作交接指將工作、任務(wù)或條件說明從一個人/班組移交給另一個人/班組，通過提供充分而又精確的信息，使工作、班組和崗位之間良好地延續(xù)的過程。使用方法工作交接的過程分為五大步驟：1) 交接班前的準(zhǔn)備：交接前要給予充分的時間進(jìn)行準(zhǔn)備2) 交接過程：在交接過程中，嚴(yán)格按照規(guī)程要求，規(guī)范化移交，可采用檢查單進(jìn)行一一核對交接，同時配合運用質(zhì)疑態(tài)度和有效溝通工具，確保信息正確的傳遞。交接地點應(yīng)選在有利于討論且離工作點足夠近，以方便采取行動的地點。在交接責(zé)任時，要謹(jǐn)慎地口頭確認(rèn)。3) 接班前會議：接班前會議要求所有交接相關(guān)人員參與，確保工作已正確、完整的交接。4) 交接簽字：交接完成后必須要求簽字確認(rèn)，明確責(zé)任的轉(zhuǎn)移。5) 接班后檢查：交接完成后，應(yīng)對接班人員的工作進(jìn)行檢查，通過觀察、指導(dǎo)，確