重癥建設(shè)與管理-PPT課件

1、重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)及其管理蘭大一院重癥醫(yī)學(xué)科 李斌危重病醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)新學(xué)科，是一個(gè)快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是覆蓋醫(yī)學(xué)眾多分支學(xué)科的綜合性學(xué)科。臨床上生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)或潛在危及生命的任何因素，都是該學(xué)科工作與研究的內(nèi)容。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是危重病醫(yī)學(xué)?？频呐R床基地，作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，目前已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。危重病醫(yī)學(xué)的定義美國國立衛(wèi)生院（NIH）的定義： 對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而危及生命或?qū)е律幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)，并且有一個(gè)或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)和多個(gè)功能監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 是一種綜合性的，具有現(xiàn)代化設(shè)備、功能齊全的現(xiàn)代化病房 是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地 是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治

2、重癥患者的專業(yè)科室 標(biāo)志著一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）ICU的功能（病人、儀器、人員）監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的監(jiān)控1、危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護(hù)和觀察病情變化。2、集中應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法及一流的護(hù)理。ICU的醫(yī)生和護(hù)士均須接受嚴(yán)格的特殊的訓(xùn)練，對(duì)嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充分發(fā)揮他們的作用。ICU具有生命支持的環(huán)境。地點(diǎn)和設(shè)備，組成了一個(gè)特異的生理功能單元。ICU的功能側(cè)重于研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、ARF、DIC和MODS等。 這些臨床綜合征病情危重、變化快、處理難、死亡率高，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域

3、和基礎(chǔ)的病理生理變化，任何一門?？篇?dú)立完成都力不從心。 任何一個(gè)?？漆t(yī)師都具有一定救治危重病的經(jīng)驗(yàn)，但畢竟不是其長(zhǎng)項(xiàng)，按現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)衡量，不論在理論上還是在實(shí)踐上，不論是在能力上還是經(jīng)驗(yàn)上都是欠缺的。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展改變了危重病人在救治過程中各?？聘髯詾檎木置妫丫戎喂ぷ魈岣叩揭粋€(gè)新的水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分二十世紀(jì)60年代外科領(lǐng)域的五大里程碑Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史 國外: 早在一個(gè)多世紀(jì)以前，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到給于外科手術(shù)病人特別管理的重要性。 1863年，南丁

4、格爾就曾撰文提到專門為術(shù)后病人設(shè)置“小房間”，這便是ICU的雛形。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史上世紀(jì)20年代，這種“小房間”被正式命名為“術(shù)后恢復(fù)室”。50年代以后，若干重大事件促進(jìn)“術(shù)后恢復(fù)室”向更高層次發(fā)展。在1952年的夏季，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎疫情。 國外:鐵肺國外1958年，Zbsen等報(bào)道了259例此類病人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的經(jīng)驗(yàn)， 又進(jìn)一步提高了人們對(duì)ICU重要性的認(rèn)識(shí)，開始在臨床上推廣應(yīng)用。另外，50年代體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功應(yīng)用于臨床和推廣，以及缺血心肌再血管化的開展，為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要，并顯示了蓬勃發(fā)展的生機(jī)。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史到60年代，由于臨床的需要，分科

5、愈益細(xì)致，危重病人亦不斷增加，加之電子工業(yè)的飛速發(fā)展，以及監(jiān)護(hù)儀器和新診斷設(shè)備的問世。各種ICU相繼建立，如冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CCU)、心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU)、心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房（CSICU）、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房（NSICU）等。幾乎每一個(gè)專科均有它們自己的?？浦匕Y監(jiān)護(hù)治療病房。 國外:重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史 ICU的建立有力地促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和發(fā)展。 1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體宣告成立。 這表明，重癥醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新的學(xué)科，以及ICU作為重癥醫(yī)學(xué)主要的實(shí)踐場(chǎng)所已經(jīng)成熟，并取得了鞏固的學(xué)術(shù)地位。 國外:重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史1984年陳德昌

6、教授在北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建我國第一個(gè)現(xiàn)代意義的ICU病房上世紀(jì)80年代末開始，國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU1997年，中國病理生理學(xué)會(huì)危重病專業(yè)委員會(huì)成立2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立2008年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立近年，各省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心相繼成立 國內(nèi):重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史 國內(nèi): 近年來發(fā)展迅速,重癥醫(yī)學(xué)底子薄，專業(yè)力量薄弱，發(fā)展不平衡 2008年7月4日，國家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行了認(rèn)定，在學(xué)科分類的國家標(biāo)準(zhǔn)中有了重癥醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，學(xué)科號(hào)320.58 衛(wèi)生部要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增加“重癥醫(yī)學(xué)”為一級(jí)診療科目，頒布重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科設(shè)置與管理規(guī)范 完成監(jiān)護(hù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 并在隨

7、后列入醫(yī)院診療科目及職稱晉級(jí)考試科目重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史2009年1月19日，衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知中，對(duì)開展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出了明文規(guī)定。2009年2月23日，衛(wèi)生部再次宣布，為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動(dòng)其發(fā)展，推出重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此為標(biāo)準(zhǔn)逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。 國內(nèi): 學(xué)科建設(shè)：我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展 2011年底成為國家臨床重點(diǎn)?？?國家投資500萬支持專科發(fā)展醫(yī)院追加1000萬項(xiàng)目資金，用于設(shè)備購置、醫(yī)生培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)研發(fā)等，以解決疾病診療為核心的專科能力建設(shè)一般情況下屬

8、麻醉科領(lǐng)導(dǎo)，作為麻醉復(fù)蘇室專門收治術(shù)后病員，病情穩(wěn)定或拔除氣管插管后轉(zhuǎn)入其他病房。功能較為單一，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)較為復(fù)雜病例處理困難。麻醉復(fù)蘇室ICU模式ICU主要有以下幾種模式專門收治某專業(yè)病員，對(duì)該專業(yè)危重患者的搶救有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。但對(duì)其他專業(yè)問題了解不多，容易造成誤漏診甚至貽誤搶救時(shí)機(jī)。ICU模式專科ICU為一單獨(dú)臨床科室，有專門的醫(yī)護(hù)人員。負(fù)責(zé)危重患者的處理。病員來源于院內(nèi)各科室，這種模式有利于危重患者的搶救和監(jiān)護(hù)以及充分發(fā)揮設(shè)備的效益，是值得推廣的一種模式。綜合性ICUICU模式ICU配備有完整的護(hù)理隊(duì)伍，沒有或僅有少數(shù)ICU醫(yī)師。 患者的處理基本由相關(guān)科室的醫(yī)師決定。其優(yōu)點(diǎn)：專科問

9、題的處理比較及時(shí)，但全身病變的觀察和控制容易疏漏，死亡率較高， ICU在這種模式中僅發(fā)揮了看護(hù)作用。全開放式ICU管理方式ICU有完整的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，全面負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療與護(hù)理工作。其優(yōu)點(diǎn)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者全身病變，患者存活率明顯增高。但對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的問題的發(fā)現(xiàn)與處理不如專業(yè)醫(yī)生，由此可能延誤病情甚至造成嚴(yán)重后果。 全封閉式ICU管理方式綜合開放式和全封閉式的優(yōu)點(diǎn)，克服其缺點(diǎn)，其管理采用由ICU的醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療方案和全身功能的調(diào)節(jié)，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)?？茊栴}的處理，而護(hù)理則由ICU護(hù)士負(fù)責(zé)。半開放式ICU管理方式ICU的管理方式，以半開放式為好。這種管理方式，把ICU的優(yōu)勢(shì)和專業(yè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)

10、有機(jī)的結(jié)合在一起，對(duì)患者的管理更加到位。同時(shí)，也可以加強(qiáng)ICU與?？浦g的關(guān)系，增強(qiáng)?？漆t(yī)生的責(zé)任心，并可以大大減少醫(yī)療糾紛。ICU管理方式全封閉式管理是ICU的發(fā)展方向，但這種管理模式對(duì)ICU要求比較高，許多ICU難以達(dá)到。對(duì)專業(yè)性特別強(qiáng)的問題，如處理不好會(huì)導(dǎo)致許多后遺癥甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，由此也會(huì)影響?？漆t(yī)生對(duì)ICU的信任。所以對(duì)全封閉式管理，不應(yīng)盲目提倡和追求。ICU管理方式全開放式，嚴(yán)格說起來應(yīng)該不能算作真正意義上的ICU，因?yàn)樗⒉徽嬲邆銲CU應(yīng)有的功能，但在ICU 剛起步階段，許多條件不具備，可以將全開放式ICU作為起步的臺(tái)階，為下一步的發(fā)展打下基礎(chǔ)。ICU管理方式ICU究竟應(yīng)該采

11、用哪種管理模式，還是應(yīng)該根據(jù)具體情況決定。但不管采用哪種管理模式， ICU醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該謹(jǐn)慎的工作，一切按操作規(guī)程辦事，遇有難以處理的專業(yè)問題，應(yīng)該及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理，切忌盲目自大，主觀臆斷，否則容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。ICU管理方式在患者的處理上更要虛心聽取?？漆t(yī)生的意見，如果意見不一致，應(yīng)該盡量采納他們的意見。 ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明白，與專科醫(yī)生關(guān)系處理的好壞，直接影響到ICU的發(fā)展。應(yīng)該用自己的勞動(dòng)成果，使專科醫(yī)生對(duì)你信任，并為你提供患者和必要的支持，否則ICU很難生存。ICU管理方式ICU的設(shè)置一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求 地理位置： 1.方便轉(zhuǎn)運(yùn)病人； 2.方便檢查檢驗(yàn)；

12、3.良好的采光、通風(fēng)； 4.可供欣賞的景色；感染控制管理： 1. 雙重門（鎖氣室） 2. 空氣凈化：空氣濾器；輕度正壓；負(fù) 壓；層流 3. 通道：病人通道；工作人員通道； 污物 及尸體通道；探視通道 4. 洗手： 5. 隔離：物品、空間一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求安靜舒適的環(huán)境： 1. 吸音降噪設(shè)計(jì)： 包括機(jī)器、工作人員 ， 喧嘩、病人躁動(dòng)吵鬧、 物品移動(dòng)。 白天 45db，晚上 40db，夜間40次/min或50氧氣時(shí)90。脈搏140次/min。大手術(shù)后或術(shù)后病情不穩(wěn)定者。ICU病人的收治收縮壓20。需要呼吸機(jī)輔助呼吸。具體收治指證放棄治療主要針對(duì)兩類人：一是永久性不可逆昏迷者，二是晚

13、期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭的臨終患者。這兩種人的生命完全靠現(xiàn)代維生技術(shù)維持，治療實(shí)屬無意義，放棄則非常合理。 ICU的放棄治療相關(guān)部門應(yīng)該制定與ICU直接相關(guān)的法律法規(guī)，消除醫(yī)院或家屬經(jīng)濟(jì)方面的因素對(duì)ICU放棄治療的負(fù)面影響，減少無益、無效和浪費(fèi)的醫(yī)療，使有限的衛(wèi)生資源充分利用，讓更多人能真正從ICU維生高技術(shù)中獲益。ICU的放棄治療醫(yī)生有權(quán)不允許腦死亡或植物狀態(tài)者進(jìn)入ICU，有權(quán)對(duì)腦死亡、植物狀態(tài)、臨終患者以及經(jīng)搶救已證實(shí)無益、無效者作出撤除治療的醫(yī)囑，但這一切都應(yīng)有明確的法律規(guī)定。 ICU的放棄治療ICU的院內(nèi)感染管理ICU建筑設(shè)施及其環(huán)境的清潔保持與消毒處理手術(shù)室化管理：

14、安置病員的標(biāo)準(zhǔn)：無感染者；潛在感染者；感染者； 免疫力低下者；污染用品的消毒處理：設(shè)備與機(jī)械：一次性醫(yī)療用品的使用對(duì)工作人員的要求醫(yī)院感染近些年呈持續(xù)上升趨勢(shì)，使住院死亡率和住院費(fèi)用大大增加。而ICU的醫(yī)院感染率高達(dá)42，是一般病房的510倍，因此，ICU感染問題越來越受到人們的重視。醫(yī)院內(nèi)交叉感染。大量或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。侵襲性操作。吸入帶微生物氣溶膠(MA)?？谘什慷ㄖ簿`吸。年齡偏大、病變嚴(yán)重。導(dǎo)致ICU感染的主要原因1、ICU設(shè)施：2、空氣凈化及消毒：通風(fēng)、層流；紫外線、熏蒸、噴霧；3、無塵與清潔的保持：病床、床頭柜、門窗；地面；墻壁、天花板。（一）、icu建筑設(shè)施及其環(huán)境的清潔保持與消

15、毒處理手術(shù)室化管理；分房標(biāo)準(zhǔn)：無感染者；潛在感染者；感染者；免疫力低下者。（二）、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)1、衣物2、敷料、各種導(dǎo)管3、便盆、尿壺4、床上用品（三）、污染用品的消毒處理1、呼吸機(jī)2、喉鏡、氣管插管嵌3、霧化吸入器4、外科器械(四)、設(shè)備與機(jī)械(五)、一次性醫(yī)療用品的使用1、更衣、換鞋、戴口罩2、嚴(yán)格洗手制度：床旁設(shè)洗手盆3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度！4、物品不能混用：聽診器、便盆5、醫(yī)護(hù)人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時(shí)禁止入內(nèi)6、工作人員不能在ICU內(nèi)飲食，禁止種植花草。(六)、對(duì)工作人員的要求要加強(qiáng)ICU的消毒管理，防止交叉感染。 ICU內(nèi)空氣培養(yǎng)要求細(xì)菌總數(shù)200個(gè)/m。醫(yī)務(wù)人員的手是感染的

16、重要傳播途徑。加強(qiáng)洗手是預(yù)防感染的有效方法，處理患者及進(jìn)行每一個(gè)操作前后都要洗手。要求每12張床設(shè)置一個(gè)洗手池，水龍頭開關(guān)應(yīng)為自動(dòng)感應(yīng)，并配備自動(dòng)干手機(jī)。ICU感染的控制先進(jìn)的治療手段整體觀念I(lǐng)CU的優(yōu)勢(shì)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟器之間是相互影響和關(guān)聯(lián)的，危重病人的搶救和治療必須充分考慮到這一點(diǎn)。先進(jìn)的治療手段整體觀念I(lǐng)CU的優(yōu)勢(shì)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段Solar EnterpriseTransport ProCIC ProADU LANUnity NetworkCentricity Critical Care ClinisoftPatient ViewerS/5 Critical Car

17、e MonitorS/5 Compact Critical Care MonitorS/5 Pocket ViewerS/5 iCentralS/5 NetworkS/5 WebViewerCentiva/5 VentilatorClinical Excellence先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段無創(chuàng)法經(jīng)胸阻抗法、超聲法微創(chuàng)法PiCCO法有創(chuàng)法Swan Ganz 漂浮導(dǎo)管法心功能的監(jiān)測(cè)ICU特殊監(jiān)測(cè)能定量反映鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥對(duì)皮層的抑制程度，用于判斷患者的麻醉和鎮(zhèn)靜深度。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)意識(shí)深度指數(shù)(CIS)ICU特殊監(jiān)測(cè)胃黏膜內(nèi)pH(pHi)能反映胃腸道血流灌注情況，一般根據(jù)胃腔內(nèi)CO2張

18、力(PgCO2)計(jì)算出pHi。胃黏膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)ICU特殊監(jiān)測(cè)體溫的監(jiān)測(cè)溫度傳感器測(cè)量可以持續(xù)測(cè)量皮溫和內(nèi)臟溫，內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實(shí)溫度，不容易受外界因素的干擾，準(zhǔn)確性較皮溫要高，對(duì)接受低溫療法的病人應(yīng)該做內(nèi)臟溫度的監(jiān)測(cè)。ICU特殊監(jiān)測(cè)判斷患者通換氣功能和血液氧合狀態(tài)。為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)。指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，是確定應(yīng)用或脫離呼吸機(jī)治療的重要指征。動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)ICU特殊監(jiān)測(cè)采用紅外線或質(zhì)譜分析技術(shù)可快速測(cè)定二氧化碳（CO2）濃度，可用于連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣CO2濃度。CO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）有著穩(wěn)定的關(guān)系，兩者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通過監(jiān)測(cè)呼出氣CO2可以了解PaCO的2情況。呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)ICU特殊監(jiān)測(cè)先進(jìn)的治療手段整體觀念I(lǐng)CU的優(yōu)勢(shì)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段現(xiàn)代化設(shè)備-呼吸機(jī)現(xiàn)代化設(shè)備-血液凈化機(jī)較為徹底的清除膽紅素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等有毒物質(zhì)，代替肝臟的解毒功能。達(dá)到保護(hù)機(jī)體重要臟器功能、恢復(fù)肝臟功能等目的?，F(xiàn)代化設(shè)備-人工肝機(jī)經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊插入降主動(dòng)脈, 使球囊與心臟搏動(dòng)作同步反向運(yùn)動(dòng)，既心臟收縮時(shí)反搏泵將球囊排空；心臟舒張時(shí)反