老年人不宜使用藥物ppt課件

1、老年人不宜使用藥物ppt課件藥效學(xué)增齡性變化 老年人對(duì)ADR敏感性壓力感受器受損腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)CNS膽堿能 多巴胺阻滯劑（鎮(zhèn)靜劑、胃復(fù)安）敏感性多巴胺系統(tǒng)衰退 抗膽堿能藥物敏感性 加重老化所致的生理改變 BPH、青光眼、癡呆、便秘、HR 者避免使用受體敏感性改變 硝西泮、華法林、肝素（女性）反應(yīng)抗交感藥擴(kuò)血管藥利尿藥 體位性低血壓跌倒粘液、唾液分泌便秘尿頻、尿急ADR已成為美國第四或六大死因19942002 疾病 死亡人數(shù) 疾病 死亡人數(shù)1心臟病743,4602癌癥529,9043腦卒中150,1084肺炎101,107 ADR106,0005意外 92,5236ADR 76,000ADR

2、是全球的一大公害 WHO 全球每年死亡病例中，1/3與ADR有關(guān) 發(fā)展中國家ADR發(fā)生率10-20% 藥源性死亡占綜合醫(yī)院死亡的11-20% 衛(wèi)生部 我國院內(nèi)ADR發(fā)生率20-30% *超出27種傳染病死亡總數(shù)的10倍以上 住院總數(shù)/年ADR入院重癥ADR死亡費(fèi)用2000 5000萬人250萬人50萬人19萬人*40億200913250萬人660萬人130萬人50萬人96億老年人是ADR的主要受害者 ADR比成年人高3倍老年人 因ADR入院者占5-30%，成年人僅占3% 占ADR死亡者51%老年人多病共存、多藥合用藥物-疾病、藥物-藥物相互作用藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)增齡性變化老年人對(duì)ADR敏感性增高

3、QOLADR(20-30%) 醫(yī)療需求 死亡率ADR已成為老年人發(fā)病及死亡的重要原因之一，而且是可預(yù)防的原因降低ADR發(fā)生已成為老年人藥物治療三大目標(biāo)之一 提高生活質(zhì)量延長生存期 避免藥物不良反應(yīng) 91年 老年用藥適當(dāng)性評(píng)估 97年 老年人不適當(dāng)藥物 (Inappropriate medication use in older adults) 并建立Beers標(biāo)準(zhǔn) 03年 再次更新 老年人應(yīng)用此類藥物容易發(fā)生ADR 藥物對(duì)老年人弊利(藥物不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期獲益)Beers MH 老年病學(xué)家Beers MH 美國 臨床藥理學(xué)家 精神藥理學(xué)家 廣泛用于老年人用藥評(píng)價(jià)干預(yù)研究、臨床醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救

4、助中心在ADR中起重要作用老年人應(yīng)避免或限量使用藥物28種（類）15種特定老年病不宜使用藥物35種大量新藥上市老藥深入了解老年人應(yīng)避免或限量使用藥物48種（類）20種特定老年病不宜使用藥物61種（類）共66種藥物對(duì)老年人具有高風(fēng)險(xiǎn)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2003年）Beers標(biāo)準(zhǔn)（1997年）1.老年人療效差 肌肉松弛劑（美索巴莫、氯唑沙宗、肌松寧） 曲美芐胺2.老年人對(duì)毒副作用敏感性增高 抗凝藥（肝素（女）、華法林） NSAID(吲哚美辛、保泰松) 長效BZD 抗驚厥藥（顛茄、雙環(huán)胺、丙胺太林） 抗帕金森藥（安坦、苯甲托品） 抗組胺藥（苯海拉明、撲爾敏） 抗抑郁藥（阿米替林、丙咪嗪） 抗心律失常藥（

5、奎尼丁、雙異丙吡胺） 抗精神病藥（硫利達(dá)嗪、氯丙嗪） 催眠藥（安泰樂） OTC（止瀉藥、感冒藥）3.老年人毒副作用大，且有替代藥品 多噻平SSRI 氯磺丙脲2、3代磺脲類 噻氯匹啶氯吡格雷、阿司匹林 甲基多巴、利血平 一線降壓藥 理 由抗膽堿能藥物 1.老年人應(yīng)避免使用的藥物 2.老年人應(yīng)限制劑量或用藥次數(shù)的藥物 3.特定老年病避免使用的藥物（避免用藥加重原有疾病） 心衰不用丙吡胺、含Na高的藥物（因加重心衰） 高血壓不用苯丙胺醇、偽麻黃素（因升高血壓） 心律失常不用三環(huán)類抗抑郁藥（致心律失常）抗膽堿能藥物安眠鎮(zhèn)靜劑肌松劑胃腸道解痙劑止痛劑（消炎痛）降壓藥（甲基多巴）降糖藥（氯磺丙脲）抗血小板

6、藥物（噻氯吡啶、潘生?。╄F劑325mg/d地高辛（Af 除外）氯羥安定3mg /d阿普唑侖2mg/d吡唑坦5mg/d 類 型 養(yǎng)老院 33-40%老年人不適當(dāng)藥物的使用 社區(qū) 14-27% 醫(yī)院門診 5-10%5741例老年人（7538張?zhí)幏剑?不適當(dāng)藥物使用率 21% 1種 88.11% 2種 11.89% 高 危險(xiǎn)度 低 抗心律失常藥（可達(dá)龍）刺激性導(dǎo)瀉藥降壓藥（心痛定）抗抑郁劑（ 阿米替林）肌松劑潘生丁多沙唑嗪地高辛現(xiàn) 狀英國一所教學(xué)醫(yī)院416例住院老年人 ADR 27% 不適當(dāng)藥物組 18.1% 對(duì)照組 7.0% 老年人不適當(dāng)藥物 老年人發(fā)生ADR的主要原因 美國3家教學(xué)醫(yī)院內(nèi)科和家庭

7、醫(yī)學(xué)科經(jīng)治和主治醫(yī)師 給老年人處方時(shí)用Beers標(biāo)準(zhǔn) 19% 處理高血壓時(shí)用JNC-7 87% 加強(qiáng)老年人用藥指南的普及 共同改善老年人不適當(dāng)藥物應(yīng)用的局面 老年人少受ADR的危害不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)1、丙氧芬及其復(fù)方制劑鎮(zhèn)痛并不優(yōu)于對(duì)乙氨基酚，但有其他鎮(zhèn)痛劑的副作用低2、消炎痛在NSAID中，產(chǎn)生CNS副作用最多高3、鎮(zhèn)痛新比其他麻醉性鎮(zhèn)痛劑引起更多的CNS副作用（精神紊亂、幻覺）；含有激動(dòng)劑和拮抗劑高4、曲美芐胺鎮(zhèn)吐作用弱，又有錐體外系副作用高5、肌拮抗劑和解痙劑 美奈巴莫、肌安寧 氯唑沙宗、美他沙酮 環(huán)苯扎林、奧昔布寧 （緩釋劑例外）老年人難以耐受副作用(抗膽堿能、鎮(zhèn)靜、虛弱)，使用老

8、年人能耐受劑量而療效又可疑高6、氟西泮（氟安定）老年人T1/2長（幾天），鎮(zhèn)靜時(shí)間久，跌倒和骨折；如需要，中短效制劑更可取高7、阿米替林及其復(fù)方制劑較強(qiáng)抗膽堿能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不是老年人首選抗抑郁藥高老年人避免應(yīng)用的藥物（Beers，2003）Arch Intern Med,2003,163:2716-2724不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)8、多噻平較強(qiáng)抗膽堿能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不是老年人首選抗抑郁藥高9、眠爾通久用易成癮，需緩慢停藥高10、短效苯二氮卓類劑量 勞拉西泮3mg 奧沙西泮60mg 阿普唑侖 2mg 替馬西泮15mg 三唑侖0.25mg老年人對(duì)苯二氮卓類敏感性高，小量既有效又安全，每天劑量不超過建議

9、劑量高11、長效苯二氮卓類 利眠寧及其復(fù)方制劑 地西泮、夸西泮 哈拉西泮、二鉀氯氮卓老年人T1/2長（幾天），鎮(zhèn)靜時(shí)間長，跌倒和骨折；如需要，中短效制劑更可取高12、雙異丙吡胺負(fù)性肌力強(qiáng)，誘發(fā)老年人心衰；抗膽堿能強(qiáng)高13、地高辛（0.125mg/d， 治療Af例外）老年人腎功能，毒性低不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)14、短效潘生?。ㄩL效制劑例 外，人工瓣膜例外）OH低15、甲基多巴及其復(fù)方制劑心動(dòng)過緩、抑郁高16、利血平0.25mg抑郁、陽痿、鎮(zhèn)靜、OH低17、氯磺丙脲老年人T1/2長持久的低血糖；是引起SIADH唯一口服降糖藥高18、胃腸解痙劑 雙環(huán)維林、莨菪堿 普魯本辛、顛茄生物堿抗膽堿能強(qiáng)；療效

10、不確定高19、抗膽堿能和抗組胺藥 撲爾敏、苯海拉明、羥嗪 賽庚啶、異丙嗪、卜敏寧 右氯苯拉敏強(qiáng)抗膽堿能作用；老年人過敏反應(yīng)首選非抗膽堿能抗組胺藥高20、苯海拉明可引起精神紊亂和鎮(zhèn)靜，不能作為安眠藥應(yīng)用；用于過敏反應(yīng)急癥時(shí)，盡量用最小劑量高21、海特琴、環(huán)扁桃酯已研究的劑量未證明有效低不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)22、硫酸亞鐵（325mg/d）325mg不吸收量，但便秘低23、所用巴比妥類（魯米那治 療癲癇除外）易成癮；比多數(shù)鎮(zhèn)靜安眠藥有更多副作用高24、哌替啶（度冷?。┏Ｓ脛┝坎皇且环N有效鎮(zhèn)痛劑，可引起精神紊亂；與其他麻醉劑相比，有許多缺點(diǎn)高25、噻氯匹定抗凝并非優(yōu)于阿司匹林，且有許多毒性；有更安全

11、、有效的替代藥物高26、酮咯酸無癥狀性GI病變多見高27、安非他命和減食欲劑依賴、高血壓、心絞痛和心肌梗死高28、非選擇性NSAID 大量、長期用長T1/2 萘普生、奧沙普嗪 炎痛喜康GI出血、腎衰、高血壓、心衰高29、氟西汀（百憂解）T1/2長、興奮CNS、睡眠障礙和煩燥，有更安全的替代藥物高不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)30、長期應(yīng)用刺激性瀉藥 比沙可定、美鼠李皮 （在用阿片類藥時(shí)例外）加重腸功能紊亂高31、胺碘酮Q-T，誘發(fā)Tdp；老年人療效差高32、奧芬那君較強(qiáng)鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用高33、胍乙啶OH；有較安全替代藥物高34、胍那決爾OH高35、環(huán)扁桃酯療效差低36、苯氧丙酚胺療效差低37、呋喃旦

12、啶腎損害，有替代藥物高38、多沙唑嗪低血壓、口干、尿路問題低39、甲基睪丸素前列腺增生、心臟問題高不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)40、甲硫噠嗪CNS和錐體外系副作用高41、美索噠嗪CNS和錐體外系副作用高42、短效硝苯地平低血壓、便秘高43、可樂定OH，CNS副作用低44、礦物油誤吸；有更安全替代藥物高45、西咪替丁精神紊亂等CNS副作用低46、利尿酸低血壓、體液失衡；有更安全替代藥物低47、干甲狀腺片心臟副作用；有更安全替代藥物高48、安非他命 呱醋甲酯、減食欲藥除外CNS興奮劑高49、雌激素致癌（乳腺、子宮）；缺乏心臟保護(hù)作用低疾?。òY狀）不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)1、心衰丙吡胺，含鈉高的藥物負(fù)性肌力

13、，體液潴留，心衰高2、高血壓苯丙胺醇、偽麻黃素減肥藥、安非他命血壓高3、胃十二指 腸潰NSAID、ASP325mg潰瘍惡化高4、癲癇氯氮平、氯丙嗪、甲硫噠嗪、氨砜噻噸癲癇閾值高5、膀胱流出 道?？鼓憠A能、抗組胺、解痙劑、肌松劑、奧昔布寧、泌尿靈、抗抑郁劑、減充血?jiǎng)?、托特羅定尿流量率、膀胱潴留高6、壓力性尿失禁B（多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪）抗膽堿能、三環(huán)抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）、長效苯二氮卓類多尿、尿失禁高7、心律失常三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）Q-T、致心律失常高8、失眠癥減充血?jiǎng)?、茶堿、呱酯甲酯、MAOI、安非他命CNS興奮劑效應(yīng)高9、帕金森病胃復(fù)安、傳統(tǒng)抗精神病

14、藥、他克林抗多巴胺/膽堿能效應(yīng)高特定的老年病癥避免應(yīng)用的藥物（Beers，2003）疾?。òY狀）不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)10、認(rèn)知損害巴比妥類、抗膽堿能、解痙劑、肌松劑、CNS興奮劑：右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯異妥因CNS副作用高11、抑郁癥長效苯二氮卓類，交感N阻滯劑（甲基多巴、利血平、胍乙啶）產(chǎn)生或加重抑郁高12、厭食癥、營養(yǎng) 不良CNS興奮劑（右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯異妥因、百憂解）食欲高13、昏厥、跌倒短中效苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）共濟(jì)失調(diào)，精神運(yùn)動(dòng)受損、昏厥、跌倒高14、SIADH/低鈉血癥SSRI（百憂解、賽樂特、喜普妙、左洛復(fù)

15、、氟伏沙明）引起或加重SIADH高15、癲癇安非他酮癲癇閾值高16、肥胖奧氮平刺激食欲，體重低17、COPD長效苯二氮卓類（利眠寧、安定、夸西泮、哈拉西泮、二甲氯氮卓），B（心得安）CNS副作用，抑制呼吸高18、慢性便秘CCB，抗膽堿能、三環(huán)抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）便秘低 不用藥物，無明顯風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)藥物Beers 標(biāo)準(zhǔn) 藥物-藥物相互作用71種老年人不適當(dāng)處方行為國家共識(shí)委員會(huì)（32位專家）38種老年人不適當(dāng)處方行為加拿大標(biāo)準(zhǔn) （Can Med Assoc J 1997；156（3）：385）7位臨床藥理學(xué)9位老年醫(yī)學(xué)8位家庭醫(yī)學(xué)8位藥師心血管藥物 精神藥物止痛藥物其他藥物18種老年

16、人禁忌藥物16種藥物-疾病相互作用4種藥物-藥物相互作用平均臨床意義評(píng)分分表1 老年心血管藥物不適當(dāng)行為：根據(jù)國家共識(shí)委員會(huì)32位成員的建議不適當(dāng)行為平均臨床意義評(píng)分危害替代療法贊同率（%）1、在COPD或哮喘患者中用 B治療高血壓3.83呼吸疾病惡化其他降壓藥942、在哮喘、COPD、心衰史患 者中用B治療心絞痛3.63加重呼吸疾病、心衰硝酸鹽、CCB943、利血平治療高血壓3.14抑郁、錐體外系效應(yīng)其他降壓藥764、丙吡胺治療Af3.09抗膽堿能作用心臟猝死地高辛奎尼丁普魯卡因酰胺5931255、在痛風(fēng)患者中用噻嗪類利 尿劑治療高血壓3.07誘發(fā)或加重痛風(fēng)其他降壓藥746、在心衰患者中，用

17、CCB治 療高血壓3.06心衰利尿劑and/orACEI947、在心衰患者中，用B治療 高血壓3.00心衰利尿劑或ACEI低劑量B+監(jiān)測(cè)78448、在雷諾氏病患者長期用B 治療心絞痛或高血壓3.00雷諾氏病CCB91表2 老年人精神病藥物的不適當(dāng)行為不適當(dāng)行為平均臨床 意義評(píng)分危害替代療法贊同率（%）1、長期用長T1/2BZD治療失眠3.72跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、依賴、撤藥非藥物療法或短效BZD972、在青光眼、BPH、AVB病 人用三環(huán)抗抑郁治療抑郁癥3.63加重青光眼、尿潴留、AVBSSRI943、長期用巴比妥類治療失眠3.59跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、依賴、撤藥非藥物療法、或短效BZD944

18、、接受MAOI病人用SSRI治 療抑郁癥3.56加重SSRI副作用避免聯(lián)合；如從MAOI 換SSRI，至少保證1周沖洗期815、長期用BZD治療焦慮癥3.55跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、依賴、撤藥非藥物療法或短效BZD886、長期用BZD治療癡呆患者 的激動(dòng)3.52跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、依賴、撤藥克賽平或氟哌啶醇短T1/2BZD88567、體位性低血壓病人用三環(huán) 抗抑郁藥治療抑郁癥3.26體位性低血壓、跌倒SSRI、監(jiān)測(cè)BP948、長期用三唑侖治療失眠3.23認(rèn)知和行為損害非藥物療法或短效BZD919、在體位性低血壓患者中用氯丙嗪治 療精神病3.27體位性低血壓、跌倒強(qiáng)效精神抑制藥（氟哌啶醇）監(jiān)測(cè)血

19、壓9410、用芐丙酚胺、煙酸或活腦靈治療 癡呆3.16無效、且中危副作用停藥8111、用伴活性代謝藥三環(huán)抗抑郁劑 （丙唑嗪、阿米替林）治療抑郁3.12抗膽堿能作用無活性代謝藥三環(huán)抗抑郁劑或SSRI9112、用哌甲酯治療抑郁癥3.11激動(dòng)、興奮CNS、疼痛SSRI或T1/2三環(huán)類無活性代謝物81表3 老年人NSAID和其他止痛劑的不適當(dāng)行為不適當(dāng)行為平均臨床意義評(píng)分 危害替代療法贊同率（%）1、潰瘍病人長期用NSAID治療 骨關(guān)節(jié)炎3.78消化性潰瘍復(fù)發(fā)非藥物療法或?qū)σ野被踊騈SAID+胃保護(hù)劑972、用保泰松治療慢性骨關(guān)節(jié)炎3.69骨髓抑制對(duì)乙酰氨基酚或間歇使用另類NSALD1003、已用華

20、法林患者又用ASP治 療疼痛3.61出血對(duì)乙酰氨基酚914、長期用哌替啶或鎮(zhèn)痛新治療 疼痛3.58跌倒、骨折、精神錯(cuò)亂、依賴、撤藥非藥物治療，然后對(duì)乙酰氨基酚，如需要可用可待因、嗎啡、二氫嗎啡酮915、慢性腎衰患者長期用NSAID 治療骨關(guān)節(jié)炎3.56腎衰，水鈉潴留非藥物療法，然后對(duì)乙酰氨基酚976、用華法林病人用NSAID治療 骨關(guān)節(jié)炎3.56出血非藥物療法，然后對(duì)乙酰氨基酚或NSAID+護(hù)腎藥817、心衰病人長期用NSAID治療 骨關(guān)節(jié)炎3.38水鈉潴留、心衰非藥物療法，然后對(duì)乙酰氨基酚，監(jiān)測(cè)心衰978、長期用炎痛喜康、酮咯酸、 撲濕痛治療疼痛3.35上消化道出血其他NSAID非藥物療法或?qū)σ野被?；換另一種NSAID或可待因819、高血壓病人長期用NSAID3.34水鈉潴留，高BP非藥物療法，對(duì)乙酰氨基酚或ASP，密切監(jiān)測(cè)血壓9110、長期用消炎痛治療痛