肺栓塞 中日友好醫(yī)院

1、 急性(jxng)肺栓塞 中日友好醫(yī)院急診科 顧承東共六十七頁主 要 內(nèi) 容1. 概述(i sh) 2. 臨床(ln chun)特點 3. 診斷思路 4. 急診處理原則共六十七頁概述-相關(guān)(xinggun)概念肺栓塞（PE, pulmonary embolism)肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)肺動脈血栓形成(xngchng)（PT, pulmonary thrombosis)肺梗死(PI, pulmonary infarction)深靜脈血栓形成（DVT, deep venous thrombosis）靜脈血栓栓塞癥（VTE, venous thro

2、mboembolism ）共六十七頁定 義由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞(zs)肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞發(fā)生(fshng) 肺出血或壞 死者 肺動脈原位 血栓形成 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺動脈血栓形成概 述基本概念共六十七頁 發(fā)病率與患病率 發(fā)病率不清，美國(mi u)1979-1999年住院患者PE發(fā)病率為0.4%，由于DVT是PE的標志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。 是第三位常見的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。臨床容易誤診和漏診不經(jīng)治療病死率高概 述流行病學(xué)(li xn bn x

3、u)共六十七頁概 述-危險因素(yn s)(2001指南)共六十七頁概 述-危險(wixin)因素（2008ESC） 危險因素 患者相關(guān)性 環(huán)境相關(guān)性 強危險因素（暴露比0R10) 骨折（髖或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 大型普外科手術(shù) 重大創(chuàng)傷 脊髓損傷 中等危險因素（暴露比0R2-9) 關(guān)節(jié)鏡膝手術(shù) 中心靜脈插管 化療 慢性心臟或呼吸衰竭 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥 致癱性中風 妊娠/產(chǎn)后期 既往VTE史 血栓形成傾向 弱危險因素（暴露比0R3d 久坐（如長時間乘坐(chn zu)汽車或飛機） 高齡 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 妊娠/產(chǎn)前期 靜脈曲張 共六十七頁概 述-傳統(tǒng)觀念200

4、0年ESC公布(gngb)的急性PE診斷治療指南中首次以血流動力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積共六十七頁概 述-新觀念(gunnin)由于(yuy)“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語在臨床實踐中仍易使人與血栓的形狀、分布及解剖學(xué)負荷聯(lián)想在一起，引起混淆，因此，2008新指南強調(diào)PE的嚴重程度應(yīng)依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風險進行個體化評估。建議以高危、中危、低危替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語。共六十七頁概 述-新觀念(gunnin)與PE早期死亡（即住院或30 d病死率）相關(guān)的危險指標包括：臨床指標（休克或低血壓）、右心功能不全指標（超聲心動圖示右室擴大、運動減

5、弱或壓力負荷過重(u zhn)；螺旋CT示右室擴大；BNP或NT-proBNP升高；右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高）及心肌損傷標記物（心臟肌鈣蛋白T或I陽性）共六十七頁共六十七頁概 述-新觀念(gunnin)危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案高危PE屬威脅生命的急癥（短期病死率15%），需要快速準確的診斷和有效治療非高危PE根據(jù)有無(yu w)右心室功能不全和心肌損傷進一步分為中危和低危PE（短期PE相關(guān)病死率1%）共六十七頁共六十七頁概 述-病理(bngl)生理改變11.血流動力學(xué)改變：肺血流受損25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損40%-50%，右心室充盈(chn

6、gyng)壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；堵塞達85%可致猝死。共六十七頁概 述-病理(bngl)生理改變2栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷、順應(yīng)性降低，有效通氣(tng q)面積降低右心衰致肺動脈灌注不足，部分患者通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左分流，加重低氧血癥132呼吸功能改變(低氧血癥）栓塞后形成死腔樣通氣，致通氣-灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥, 低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性共六十七頁概 述-病理(bngl)生理改變3右心功能不全： 肺血管阻力肺動脈壓右心室后負荷右室壁張力右室擴張(kuzhng)和功能不全共六十七頁概

7、述-病理生理(shngl)（總結(jié)）肺栓塞肺動脈壓力(yl)右心負荷右心擴大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥共六十七頁臨床(ln chun)特點 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 實際上是一較廣的臨床譜， 所見主要(zhyo)決定于血管堵塞的 多少、發(fā)生速度和心肺的狀 態(tài)共六十七頁臨床(ln chun)特點猝死(c s)急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上的患者不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞基本上有五個臨

8、床征候群肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液共六十七頁臨床(ln chun)特點咯血：提示(tsh)肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生 咳嗽：約占37%，干咳或少痰暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動后明顯，靜息下緩解胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重常見癥狀 共六十七頁肺梗死三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛 咳血 不足30%的患者(hunzh)同時出現(xiàn)臨床(ln chun)特點共六十七頁一般檢查 低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周； 70%有呼

9、吸(hx)頻率加快，20次/分有診斷意義臨床(ln chun)特點-體征共六十七頁臨床(ln chun)特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動(bdng)增強，肺 栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下 肢浮腫共六十七頁臨床(ln chun)特點-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞 哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子(shun z)來源于深靜脈血栓形 成，DVT被認為是肺栓塞的標志共六十七頁臨床(ln chun)評分-診斷前的臨床可能性評估低度 PE可能性10%；中度(zhn d)PE可能性30%；重度PE可能性65%。共六十七頁臨床(ln chun)特點-實驗

10、室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定, 其敏感性在90%以上,500mg/L 提示無急性(jxng)肺栓塞，有排除診 斷的價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血癥，93% 有低碳酸血癥。共六十七頁心電圖： 肺栓塞的心電圖無特異性改變(gibin)。較有意義的是SI Q T 改變； TV1-4倒置，類似冠狀T 觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義臨床特點(tdin)-輔助檢查共六十七頁臨床特點-輔助(fzh)檢查 胸片： 1 急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影 2 胸部X線

11、不能確診(quzhn)或排除PE,但對鑒別診斷意義較大共六十七頁臨床特點(tdin)-輔助檢查間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內(nèi)徑(ni jn)增加（72%）；左室徑變?。?8%）超聲心動直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類?；顒樱荷邩舆\動的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法共六十七頁臨床特點-輔助(fzh)檢查 經(jīng)食管超聲心動圖: 圖1左肺動脈內(nèi)血栓 圖2左肺動脈血栓使管腔 幾乎完全(wnqun)閉塞 共六十七頁臨床特點-輔助(fzh)檢查 螺旋CT（單排SDCT和多排MDCT）和電子束CT：

12、1 可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管，是PE的確診手段之一 2 PE的直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度(md)充盈缺損；間接征象：楔形密度(md)增高影，肺不張，肺動脈擴張，遠端肺血管分支減少或消失共六十七頁患者男，82歲, 因“陣發(fā)性喘息10余日”入院.血氣（3L/min）：PH 7.486，PCO2 28.5mmHg，PO2 58.5mmHg，SpO2 94.1%。雙下肢B超：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓(xushun)形成。超聲心動圖：肺動脈高壓（中度）。 共六十七頁臨床特點-輔助(fzh)檢查 放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當敏感，如果正?？膳懦?pich)明顯

13、的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常;內(nèi)徑2.1-3.0mm者92%異常； 內(nèi)徑2.0mm者是否異常不確定共六十七頁臨床(ln chun)特點-輔助檢查 肺動脈造影： 1 是唯一可靠的方法（金標準），小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5% 2 僅僅用于其他(qt)無創(chuàng)方法不能確診者。共六十七頁深靜脈血栓(xushun)的輔助檢查1 靜脈壓迫超聲（CUS）：可以(ky)發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2 肢體阻抗容積圖（IGP）：可間接提示靜脈血栓形成3 放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進行，另適用于對造影劑

14、過敏者。4 靜脈造影：是診斷DVT的金標準，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)。共六十七頁可疑急性肺栓塞的診斷(zhndun)思路 影像學(xué)檢查(jinch)血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素診斷流程圖共六十七頁診斷思路(sl)-危險分層共六十七頁共六十七頁診斷思路(sl)-可疑高危肺栓塞 如果患者病情危重，只能進行床旁檢查，不考慮行急診CT。 經(jīng)食道(shdo)超聲心動圖對存在右心負荷過重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策共六十七頁診斷(zhndun)思路-可疑非高危肺栓塞共六十七頁診斷(zhndun)線索 下肢無力，靜

15、脈擴張，不對稱性下肢浮腫和血栓 性靜脈炎。 原有疾病突然變化，呼吸困難、胸痛(xin tn)、咯血。 暈厥發(fā)作。 原因不明的呼吸困難。 不能解釋的休克。 低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。 心衰對洋地黃制劑反映不好。 X線胸片有圓形或楔形陰影。 肺掃描有血流灌注缺損。 原因不明的肺動脈高壓和右室肥大。共六十七頁鑒別(jinbi)診斷 急性(jxng)心肌梗死 氣胸 哮喘 主動脈夾層 慢性心力衰竭 肺炎 AECOPD ARDS 胸壁肌肉疼痛共六十七頁溶栓治療(zhlio)一般處理抗凝治療(zhlio)其他治療 治療原則共六十七頁一般(ybn)急救措施 第1-2天最危險，收入(shur)ICU一般處理：

16、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧；緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣；靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時重復(fù)一次；抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 正腎0.2-2 ug/kg/min； 維持平均動脈壓80mmHg，尿量50mL/h。共六十七頁 改善呼吸： 有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S 100-200 mL靜脈點滴。即可解除支氣管痙攣(jn lun)又可以擴張肺血管。一般急救(jji)措施共六十七頁 是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓(xushun)。鏈激酶（Streptokinase S

17、K）： SK具有抗原性，至少6個月內(nèi)不能再重復(fù)使 用，可引起嚴重的過敏反應(yīng)。 負荷量 SK 25萬IU，繼以10萬IU/H，24H。溶栓治療(zhlio)共六十七頁溶栓治療(zhlio) 尿激酶（Urokinase UK）： 是從人尿中或培養(yǎng)(piyng)的人胚腎細胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。負荷量 UK 4400IU/kg。 繼以 4400IU/kg.h,12-24小時靜點。共六十七頁溶栓治療(zhlio) 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接 將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白 比SK/UK更具有(jyu)特異性； rt-

18、PA 50-100mg/2H靜脈點滴共六十七頁溶栓療法(lio f)的優(yōu)點123比單純(dnchn)使用肝素血栓溶解的快可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能，減少休克和死亡率加快小的外周血栓的溶解，改善血流動力學(xué)反應(yīng)共六十七頁溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療(zhlio)方案（類 A級)。中危PE可在全面考慮出血風險增加的情況后使用（b類B級）。不應(yīng)在低危病人中使用（類B級）中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）禁絕對忌癥最近1個月的胃腸道出血6個月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明的卒中已知出血共六十

19、七頁 溶栓前必須確定診斷(zhndun);溶栓時間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時間窗延長至14天;慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥;溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊;溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查;溶栓治療(zhlio)的具體實施共六十七頁溶栓治療(zhlio)的具體實施 國內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調(diào)節(jié)(tioji)劑量。 溶栓過程盡量減少患者搬動。 肺栓塞溶栓過程不用肝素，給藥劑量固定。共六十七頁 監(jiān) 測溶栓后應(yīng)測APTT： 如小于對照值2倍（或80秒）開始用肝素（不用負荷劑量）。APTT維持

20、在對照值的1.5- 2倍，如大于2倍則2-4小時做一次APTT，達標 后開始使用肝素 溶栓效果(xiogu)報道不一，多在86%左右； 溶栓最重要的并發(fā)癥是出血，平均5-7%，致 死性出血1%，三種藥物大出血的發(fā)生率相似。共六十七頁 肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著；肝素負荷量：2000-3000U/H，繼之輸入700-1000U/H或25U/KG/H維持(wich)。監(jiān)測APTT，1.5-2倍。臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7-10天；可出現(xiàn)血小板，3-4天查血小板一次，低于5萬應(yīng)停藥；威脅生

21、命的出血事件應(yīng)停藥，并以魚精蛋白對抗。1mg可對抗肝素100U，50mg/10-30min靜點抗凝治療(zhlio)共六十七頁共六十七頁抗凝藥物(yow)的選擇高危PE患者應(yīng)首選使用普通肝素(n s)（類A級）非高危PE患者若合并嚴重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝首選靜脈用普通肝素（不通過腎臟清除，并能很快逆轉(zhuǎn)）。其他非高危PE患者可以皮下應(yīng)用低分子肝素共六十七頁共六十七頁 法華令：維生素K的對抗劑，阻止凝血因子的激活；用國際標準化比率（INR）監(jiān)測；肝素(n s)5-7天，APTT達標的第一天， 開始使用法華令；首劑3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量，2- 3之間?？诜鼓?/p>

22、物至少6個月抗凝治療(zhlio)共六十七頁并發(fā)癥處理(chl) 大出血者給新鮮冷凍血漿，使INR正常(zhngchng)。不太嚴重的出血可給維生素K 10mg皮下，在6-12H內(nèi)逆轉(zhuǎn)法華令的作用共六十七頁其他(qt)治療介入治療導(dǎo)管破碎(p su)肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%共六十七頁其他(qt)治療介入治療安裝下腔靜脈(jngmi)濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。共六十七頁其他(qt)治療 手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升(shngshng)，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者共六十七頁 其中11%死于發(fā)病1小時以內(nèi)，89%存活至少1小時以上，應(yīng)當有機會得到(d do)診斷和治療；急性肺