脊髓電刺激包括蛛網(wǎng)膜下腔刺激(共13頁(yè))

1、脊髓電刺激包括(boku)蛛網(wǎng)膜下腔刺激，硬膜下刺激，硬膜外電刺激。目前臨床上多應(yīng)用硬膜外電刺激。臨床適應(yīng)癥包括鎮(zhèn)痛，慢性腰腿痛，腰背部手術(shù)失敗綜合征，CRPS，神經(jīng)損傷，幻肢痛，周?chē)毖蕴弁矗慕g痛等，其他還有脫髓鞘疾病(jbng)如多發(fā)性硬化和亞急性視神經(jīng)脊髓病變，另有肌肉痙攣，意識(shí)障礙，復(fù)合麻醉。系統(tǒng)可能影響或者受到影響：心臟起搏器，除顫器，MRI檢查、超聲設(shè)備、電凝器、放療；使用神經(jīng)刺激時(shí)不要駕駛及使用危險(xiǎn)設(shè)備，不能接受(jishu)透熱治療（短波、微波、治療性超聲）。一疼痛相關(guān)概念1980年, 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)給疼痛下的定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體

2、驗(yàn)。常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)，軀體防御運(yùn)動(dòng)，心理、情感和行為反應(yīng)。（一）疼痛的分類(lèi)1.急性疼痛和慢性疼痛（1）急性疼痛：通常指那些持續(xù)時(shí)間短暫或暫時(shí)性的疼痛，如手術(shù)后、骨折等創(chuàng)傷后疼痛，是疾病或病變過(guò)程的伴發(fā)癥狀，它提供軀體受到傷害的警報(bào)信號(hào)，是不可缺少的一種生命保護(hù)功能。這種疼痛總是局限于損傷局部或其周?chē)鷧^(qū)域，具有自限性，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，損傷或病變組織充分愈合，疼痛隨之消失，往往不會(huì)給患者造成太大的精神傷害。 （2）慢性疼痛：是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月或在急性損傷過(guò)程或愈合及修復(fù)的預(yù)期時(shí)間之后仍存在的疼痛。1986年IASP 的規(guī)定是疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3月以上，現(xiàn)在則規(guī)定一種疾病過(guò)程或一次損傷的疼痛

3、超出所需的治愈時(shí)間，或間隔幾月至幾年復(fù)發(fā)持續(xù)一月者。 2.神經(jīng)病理性疼痛(tngtng)、傷害感受器性疼痛和混合型疼痛傷害性感受器疼痛是由于人體內(nèi)的傷害感受器受到機(jī)械、熱、化學(xué)刺激或損傷引起，可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛。疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛(suntng)、跳痛、有時(shí)候是銳痛，阿片類(lèi)藥物有效。神經(jīng)性疼痛是由于中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損傷(snshng)或病理改變引起的疼痛綜合征，疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛，阿片類(lèi)藥物可能無(wú)效或需要較高的劑量才有作用。常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛包括糖尿病性神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛，癌性疼痛，脊髓損傷，多發(fā)性硬

4、化，CRPS I型/II型，幻肢痛，丘腦痛，AIDS，術(shù)后疼痛綜合征，各型頑固性神經(jīng)痛等。神經(jīng)病理性疼痛的主要特點(diǎn)是：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生任何部位的損害，在一定條件下均可引起頑固性神經(jīng)病理性疼痛；感覺(jué)系統(tǒng)（從脊髓后角到大腦皮層任何部位）發(fā)生完全阻斷或部分傷害時(shí)容易引起；神經(jīng)病理性疼痛本質(zhì)是中樞痛或具有中樞痛性質(zhì)的疼痛，有時(shí)疼痛的部位僅局限在外周，臨床上常會(huì)誤認(rèn)為普通的周?chē)窠?jīng)痛而未引起足夠的重視。疼痛治療適應(yīng)證的選擇原則是什么？（二）疼痛的治療1.治療適應(yīng)證選擇原則保守治療無(wú)效；與疼痛一致的病理改變；不適于進(jìn)一步的外科手術(shù)；沒(méi)有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮；心理狀態(tài)穩(wěn)定；沒(méi)有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障

5、礙等；篩選測(cè)試成功。2.治療目的緩解(hun ji)疼痛和消除或減輕慢性疼痛對(duì)患者身心所造成的不良影響；急性疼痛治療的目的是消除疼痛；慢性頑固性疼痛，部分緩解也可作為治療成功的標(biāo)志。3.治療(zhlio)流程首先要作出正確診斷（性質(zhì)、類(lèi)型、相關(guān)疾?。?，然后是疼痛內(nèi)科綜合治療，病因治療和手術(shù)，如果(rgu)以上治療無(wú)效可視為難治性疼痛，可用微創(chuàng)神經(jīng)鎮(zhèn)痛術(shù)。神經(jīng)調(diào)制治療，主要是神經(jīng)電刺激鞘內(nèi)藥物輸注，如果無(wú)效可考慮神經(jīng)外科姑息性手術(shù)。二神經(jīng)外科治療神經(jīng)性疼痛早在20世紀(jì)初，神經(jīng)外科治療神經(jīng)病理性疼痛的方法是毀損神經(jīng)，而應(yīng)用神經(jīng)刺激的方法是在20世紀(jì)60年代初發(fā)展起來(lái)的。 疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分

6、法。永久植入標(biāo)準(zhǔn)：若疼痛緩解達(dá)50%以上生活質(zhì)量顯著改善、鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少的話，則表明測(cè)試成功，可進(jìn)行永久性埋植神經(jīng)刺激系統(tǒng)。也有少數(shù)患者，經(jīng)1周左右測(cè)試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長(zhǎng)時(shí)間未再?gòu)?fù)發(fā)。脊髓電刺激系統(tǒng)的組成：神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖，電極傳遞電脈沖到脊髓，導(dǎo)線連接電極和神經(jīng)刺激器。（一）電刺激原理電刺激的原理是1965年提出的疼痛門(mén)控理論：小直徑細(xì)纖維是傷害感受器專(zhuān)門(mén)接受疼痛的刺激和傳導(dǎo)，開(kāi)啟疼痛的閥門(mén)，大直徑的粗纖維對(duì)這些疼痛性的細(xì)纖維有“關(guān)閉閘門(mén)”的能力，因而能阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)。 脊髓電刺激作用原理：脊髓電刺激術(shù)以合適的低強(qiáng)度電刺激率先興奮后柱的粗纖維，逆性抑制后角神經(jīng)元對(duì)疼痛的傳導(dǎo)達(dá)

7、到鎮(zhèn)痛效果，作用發(fā)生在原始傳入纖維進(jìn)入同側(cè)脊髓后柱和后角的分支點(diǎn)上。巧妙地應(yīng)用“內(nèi)源性疼痛控制理論”來(lái)鎮(zhèn)痛治療，能使脊髓后角的神經(jīng)元間的神經(jīng)遞質(zhì)GABA和甘氨酸釋放增多，而興奮性氨基酸谷氨酸和天門(mén)氨酸釋放減少，可能是其鎮(zhèn)痛神經(jīng)生化基礎(chǔ)(jch)。另外，脊髓刺激能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的活性和使外周血管包括大循環(huán)和微循環(huán)血管的舒張,可能與粗傳入神經(jīng)的逆行激活效應(yīng)可以刺激血管活性物質(zhì)的釋放有關(guān)。 刺激(cj)以后是以麻刺感或異常感覺(jué)覆蓋疼痛區(qū)域，如圖中紅色區(qū)域被藍(lán)色區(qū)域覆蓋。（二）適應(yīng)(shyng)證和禁忌證植入神經(jīng)電刺激系統(tǒng)的適應(yīng)證：背部(bi b)手術(shù)失敗綜合征；截肢后幻肢痛；神經(jīng)叢不完全損傷；交感反射

8、營(yíng)養(yǎng)不良；周?chē)芗膊∫鸬男菹⑼?；周?chē)窠?jīng)損傷性痛，周?chē)苄约膊。患顾璨煌耆珦p傷。禁忌證：脊髓完全性損傷；癌痛；脊神經(jīng)根撕裂的去傳入痛；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；嚴(yán)重心理障礙者。神經(jīng)刺激治療疼痛的目的在于緩解疼痛而不是消除疼痛；對(duì)于合適的病人，神經(jīng)刺激可以進(jìn)一步緩解疼痛，增加活動(dòng)，可能恢復(fù)工作，減少止痛藥物(yow)使用，但神經(jīng)刺激不是對(duì)所有合適的病人都有效。判斷臨床效果：疼痛完全(wnqun)消失20%，滿足鎮(zhèn)痛需要35% - 60%，渴望獲得成功50% - 80%；療效差異：病例選擇、刺激方法、觀察，時(shí)間，長(zhǎng)期刺激有療效逐漸減弱的傾向。（三）儀器(yq)構(gòu)造電極有不同特征，主要是兩個(gè)類(lèi)型，穿刺

9、電極和外科電極，電極觸點(diǎn)數(shù)有4個(gè)或8個(gè)，形狀和位點(diǎn)根據(jù)病人的選擇和病變的特征相應(yīng)選擇。 圓柱形經(jīng)皮穿刺電極 扁型外科手術(shù)電極（錐板切開(kāi)術(shù)）經(jīng)皮穿刺電極和外科電極的比較：經(jīng)皮穿刺電極采用經(jīng)皮穿刺硬膜外腔的方法，具有微創(chuàng)、可延硬膜外腔進(jìn)行多節(jié)段試驗(yàn)性刺激，且當(dāng)測(cè)試無(wú)效時(shí)，具有方便地拔除電極的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是電極的移位發(fā)生率較高。外科電極具有以下優(yōu)點(diǎn)：試驗(yàn)期較長(zhǎng)，在有腰背部手術(shù)史的患者，由于穿刺硬膜外腔有困難，采用外科電極成為一種必然。但其缺點(diǎn)一旦測(cè)試不理想則需要再次手術(shù)取出，另外，雖然外科電極觸點(diǎn)接觸面積較大，可是因暴露范圍有限，限制其測(cè)試時(shí)的上下移動(dòng)，所以要求術(shù)前定位應(yīng)更加準(zhǔn)確。外科電極主要適用

10、于上胸段、頸段的電極植入，和適用于腰背部有手術(shù)史者。 體外臨時(shí)(ln sh)刺激器 醫(yī)生用程控儀 病人程控儀神經(jīng)刺激(cj)的裝置有刺激器（發(fā)射器、接收器、電源），電極、延長(zhǎng)導(dǎo)線（傳遞刺激），醫(yī)生程控儀，患者程控儀（設(shè)置限定）。（四）如何(rh)提高脊髓電刺激治療神經(jīng)性疼痛的有效率1.手術(shù)患者的篩選和評(píng)估確定患者是神經(jīng)性疼痛或以神經(jīng)性疼痛為主；經(jīng)口服藥物程序性治療效果不滿意或副作用不能耐受；神經(jīng)微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)效果不滿意或作用不持久；手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估；根據(jù)疼痛的分布部位選擇合適的電極和部位；體感誘發(fā)電位檢測(cè)判斷脊髓后柱粗纖維傳導(dǎo)功能的完整性；加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，使患者理解測(cè)試階段溝通方法、

11、確立合適的鎮(zhèn)痛期望值。 2.術(shù)中測(cè)試階段刺激方法(fngf)的調(diào)整根據(jù)評(píng)估的情況選擇(xunz)測(cè)試階段放置的電極包括臨時(shí)電極或外科電極；準(zhǔn)確的放置在疼痛相應(yīng)的脊髓節(jié)段的后柱相應(yīng)部位；放置電極應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下或直視下進(jìn)行，保障電極放置的準(zhǔn)確性；術(shù)中測(cè)試獲取合適的電極觸點(diǎn)組合排列方式；術(shù)中測(cè)試獲取患者能耐受的可在刺激時(shí)出現(xiàn)覆蓋原整個(gè)疼痛區(qū)域麻木感的最合適參數(shù)；治療疼痛的常用參數(shù)為電壓1 - 5 V，脈寬210 - 300S，頻率50 - 80 Hz。一般認(rèn)為電極的觸點(diǎn)長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋疼痛脊髓(j su)節(jié)段，以超出1-2節(jié)段為佳，電刺激的平面應(yīng)該是疼痛皮區(qū)以上的節(jié)段。臨床刺激往往可作用于多個(gè)結(jié)構(gòu)，電極放

12、置的最佳位置根據(jù)術(shù)前確定脊髓節(jié)段和疼痛的分布的范圍特別是單雙側(cè)決定，如頸段、上胸段電極植入可略偏中線3 mm左右，如疼痛是雙側(cè)，則電極應(yīng)盡量靠近中線。在下胸段及腰段，電極偏側(cè)產(chǎn)生的麻木區(qū)域主要位于下肢的前部，而治療下肢后部的疼痛電極應(yīng)靠近中線。 （五）經(jīng)皮穿刺電極的手術(shù)操作影像學(xué)引導(dǎo)下、無(wú)菌操作；俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術(shù)；SCS測(cè)試成功的關(guān)鍵是將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置；固定電極與體外刺激器相連進(jìn)行臨時(shí)測(cè)試；篩選測(cè)試期不超過(guò)10天；植入整個(gè)系統(tǒng)。（六）外科電極(dinj)手術(shù)操作術(shù)后測(cè)試通常要經(jīng)過(guò)1周 - 10天時(shí)間。根據(jù)患

13、者的刺激鎮(zhèn)痛效果，可繼續(xù)調(diào)整電極觸點(diǎn)正負(fù)極組合排列(pili)方式，找出最佳的滿意治療效果的穩(wěn)定組合和參數(shù)。（七）鎮(zhèn)痛治療(zhlio)效果的評(píng)估疼痛的減輕程度，一般將疼痛減輕50 - 60%作為刺激(cj)試驗(yàn)成功的標(biāo)準(zhǔn)；如果疼痛緩解50%以上，脊髓刺激系統(tǒng)的植入成功的可能性在70%以上，否則在25%以下；患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意；穩(wěn)定的較為適宜的刺激方案。（八）永久刺激器植入一旦確定刺激治療有效，可在皮下植入永久刺激器。如原是臨時(shí)電極，在拔出此電極后，同理經(jīng)皮植入永久電極，經(jīng)皮下隧道連接于永久刺激器。而外科電極直接經(jīng)皮下隧道與植入永久刺激器連接，完成完整的脊髓刺激系統(tǒng)的植入。 永久植入手術(shù)后注意

14、事項(xiàng)：臥床24小時(shí)，防止突然運(yùn)動(dòng)(yndng)，防止過(guò)度懸吊，不要提、拉重物，持續(xù)使用抗菌素48小時(shí)，應(yīng)用止痛藥物控制疼痛，通常手術(shù)后1 - 2天可以出院。合并癥：1.感染。一般永久置入時(shí)感染機(jī)會(huì)并不多見(jiàn)。在測(cè)試期間因硬膜外處于開(kāi)放狀態(tài)，應(yīng)按嚴(yán)格(yng)無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周；2.電極(dinj)移位。電極植入早期應(yīng)避免劇烈身體活動(dòng)，如頸部、軀干過(guò)渡屈伸及回旋等；3.導(dǎo)線斷裂(dun li)。應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極；4.置入刺激器部位異物感及疼痛(tngtng)。多數(shù)患者在植入早期會(huì)有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理。極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重

15、新固定；5.神經(jīng)根刺激痛。多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔；6.其他如腦脊液漏、過(guò)敏等。刺激參數(shù)可在區(qū)間內(nèi)調(diào)整。在測(cè)試刺激參數(shù)基礎(chǔ)上調(diào)整，以患者自覺(jué)疼痛緩解、感覺(jué)舒適為宜。遵循先頻率，再脈寬，后電壓或電流。逐步，可間斷。 經(jīng)皮穿刺電極手術(shù)的臨床效果如何？臨床效果：生活質(zhì)量改善，表現(xiàn)為軀體活動(dòng)度明顯增加、能積極進(jìn)行社交活動(dòng)動(dòng)及自我放松能力增強(qiáng)；睡眠障礙改善，因疼痛引起的睡眠困難以及從睡眠中痛醒等情況有顯著減輕；精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。影響因素：刺激參數(shù)除個(gè)體差異外，可能與脊髓的直徑和硬膜下腔空間(kngjin)在各不同節(jié)段各不相同，以及電極與其選擇性電刺激粗纖維的范圍和距離有