骶髂關(guān)節(jié)解剖的基本病理特點(diǎn)和中西醫(yī)診治

1、 骶髂關(guān)節(jié)解剖的基本病理特點(diǎn)和中西醫(yī)診治1骶骨上寬下窄，嵌合于兩髂骨之間，有如拱門或石橋之結(jié)構(gòu)，負(fù)重越大則嵌合越緊由此骶髂關(guān)節(jié)特殊骨結(jié)構(gòu)和多個(gè)堅(jiān)強(qiáng)韌帶加固，使之極為穩(wěn)固，惟有高能量外力作用，方可傷及骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶是填充著骶髂關(guān)節(jié)后上部不規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙，這是人體最大、最堅(jiān)韌的纖維聯(lián)合2問題的提出骶髂關(guān)節(jié)的組織學(xué)性質(zhì)：滑膜關(guān)節(jié)？纖維連結(jié)？骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)性質(zhì)：活動為主？穩(wěn)定為主？骶髂關(guān)節(jié)的病變：位置改變？骨質(zhì)或關(guān)節(jié)破壞？骶髂關(guān)節(jié)病變的命名：脫位？半脫位？錯(cuò)縫？骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷：影像學(xué)？體查？實(shí)驗(yàn)室？骶髂關(guān)節(jié)病變的治療：中醫(yī)？西醫(yī)？中西醫(yī)？3骶髂關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)男女骨盆因功能不同（分娩）而有明顯的

2、差異女性骶髂關(guān)節(jié)的活動度較男性有增加的趨勢骨盆是由兩塊髂骨和一塊骶骨構(gòu)成，具有三個(gè)關(guān)節(jié)，即兩個(gè)骶髂關(guān)節(jié)和一個(gè)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)四周包繞著堅(jiān)韌的韌帶和肌肉組織，構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜而穩(wěn)定的復(fù)合體4 骨 盆骨盆由左右髖骨與骶骨和尾骨借左右骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合和骶尾聯(lián)合以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶連接成盆狀，成為軀干下部的骨性結(jié)構(gòu)骶骨岬和兩側(cè)髂骨弓狀線、恥骨梳和恥骨結(jié)節(jié)形成一環(huán)形線，稱界線，線上部分無骨性前壁稱大骨盆；線下為小骨盆，四壁均為骨性，其內(nèi)外表面為肌肉和筋膜覆蓋骨盆腔內(nèi)容納泌尿、生殖和消化器官以及血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。骨盆有保護(hù)盆腔器官及傳遞重力的作用567骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成,左右各一

3、骶髂關(guān)節(jié)屬滑膜性微動關(guān)節(jié)，成人關(guān)節(jié)軟骨表層為纖維軟骨，深層為透明軟骨，兩個(gè)關(guān)節(jié)面凹凸不平相互嵌合其關(guān)節(jié)腔方向由后內(nèi)斜向前外，關(guān)節(jié)囊雖較為薄弱但關(guān)節(jié)周圍有6個(gè)方向不同的韌帶組成穩(wěn)定關(guān)節(jié)的堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)89男性骶骨耳狀關(guān)節(jié)面的形狀類似倒置的“L”形，女性則短小且坡度較大，呈“C”形第1骶骨構(gòu)成大部分的耳狀關(guān)節(jié)面，第二和第三骶骨主要構(gòu)成關(guān)節(jié)面長斜狀部分的坡面，此處變異較多耳狀關(guān)節(jié)面覆蓋有透明軟骨，其厚度比對側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面上的纖維軟骨厚3倍有研究證實(shí)髂骨關(guān)節(jié)面也有透明軟骨覆蓋，且比纖維軟骨多101112骶骨呈傾斜狀，底部朝向前上。由于身體重量與地面反作用力關(guān)系，使得骶髂關(guān)節(jié)緊密相接骶骨底運(yùn)動朝向前下，而骶骨內(nèi)

4、側(cè)面的運(yùn)動朝向后上。這種排列與拱橋上拱心石作用相似，所施加的壓力越大，其抵抗力就越大骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面并非為矢狀面，而是呈螺旋狀耳狀關(guān)節(jié)面的上后方較前上方寬大，而其下方的前部較后部增寬。這種解剖學(xué)上的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可增加骶骨屈伸時(shí)的穩(wěn)定性，而骶骨的主要運(yùn)動是屈伸13甚至在年輕者也可出現(xiàn)明顯的骶髂關(guān)節(jié)退行性變。這種退變與活動度和疼痛有關(guān)對骶髂關(guān)節(jié)形狀，在概念上有誤解。許多人認(rèn)為其關(guān)節(jié)面扁平且光滑，而這只是在胎兒或嬰兒時(shí)才有隨著年齡的增加，甚至在青春期的早期，關(guān)節(jié)面即可出現(xiàn)不規(guī)則，這在男性中更為明顯青少年時(shí)關(guān)節(jié)面的邊緣出現(xiàn)不規(guī)則，以后逐漸發(fā)生融合，一些老年標(biāo)本則完全融合，這表明骶髂關(guān)節(jié)面的變化是由于終身

5、不斷增加的應(yīng)力作用于骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)果14研究發(fā)現(xiàn)即使是同一標(biāo)本，其左右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面的形狀和方向，都會有明顯的差異。骶髂關(guān)節(jié)中，骶骨關(guān)節(jié)面呈凹面，而髂骨關(guān)節(jié)面呈凸面因此從后方進(jìn)針封閉骶髂關(guān)節(jié)間隙時(shí)，由于竇狀關(guān)節(jié)面阻擋了針頭的刺入，使得“后方封閉只是簡單地麻醉了骶骨與髂骨之間韌帶，并非骶髂關(guān)節(jié)”應(yīng)用照相技術(shù)研究骶髂關(guān)節(jié)的輪廓時(shí)發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)面非常復(fù)雜，每個(gè)相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面表現(xiàn)出很好的適應(yīng)性15骶髂關(guān)節(jié)面摩擦系數(shù)是，凹凸的增多是為了適應(yīng)骶髂關(guān)節(jié)間強(qiáng)大的應(yīng)力作用，可有效增加摩擦系數(shù)，應(yīng)力載荷是骶髂關(guān)節(jié)面粗糙的主要原因關(guān)節(jié)面越粗糙，其摩擦系數(shù)越大，限制了關(guān)節(jié)面向前滑動。摩擦系數(shù)加大限制了骶髂關(guān)節(jié)間的運(yùn)動。也

6、就是說，骶髂關(guān)節(jié)面形狀的功能是為了減少韌帶系統(tǒng)的應(yīng)力，以增加骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性16 骶髂關(guān)節(jié)的韌帶解剖骶髂關(guān)節(jié)部環(huán)繞著幾條復(fù)雜的大韌帶，限制著骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動骶髂關(guān)節(jié)的前1/3是真正的滑膜關(guān)節(jié)，其余由韌帶組成骶髂關(guān)節(jié)部韌帶包括骶髂關(guān)節(jié)前韌帶、骨間韌帶、骶髂關(guān)節(jié)后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、髂腰韌帶和恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)功能是將人體行走和跑跳時(shí)上身重量傳導(dǎo)并分散至下肢骶骨和髂骨的結(jié)構(gòu)、骶髂關(guān)節(jié)面的大小和形狀以及附近的韌帶肌肉組織等，都影響著骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性質(zhì)這些解剖結(jié)構(gòu)的作用是增加骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，使骶髂關(guān)節(jié)的活動減至最小17181920212223骶髂關(guān)節(jié)的肌組織作為活動骶髂關(guān)節(jié)主要?jiǎng)恿Φ募∪?，它與韌

7、帶和筋膜將腰椎和骶髂關(guān)節(jié)連為一個(gè)整體韌帶和筋膜是一些肌起始部，同時(shí)穩(wěn)定著脊柱和下肢靜止和活動時(shí)，肌對骶髂關(guān)節(jié)面產(chǎn)生壓力，構(gòu)成了自身支架系統(tǒng)自身支架系統(tǒng)對骶髂關(guān)節(jié)適應(yīng)人體在各種活動時(shí)，克服對骶髂關(guān)節(jié)面造成巨大剪切力起重要作用，是穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)的必要結(jié)構(gòu)24骶髂關(guān)節(jié)部重要的肌肉臀大肌臀中肌闊筋膜張肌背闊肌多裂肌股二頭肌腹橫肌腹內(nèi)斜肌胸腰筋膜髂腰肌梨狀肌25262728 恥骨聯(lián)合恥骨聯(lián)合位于左右恥骨聯(lián)合面之間，聯(lián)合面上被覆透明軟骨，借纖維軟骨板連接，成為恥骨聯(lián)合軟骨板內(nèi)有一矢狀狹窄的縫隙，稱恥骨聯(lián)合腔，腔內(nèi)無滑膜被蓋位于恥骨上方的恥骨韌帶稱恥骨上韌帶，前方恥骨前韌帶，后方的恥骨后韌帶和張于兩側(cè)恥骨下支

8、之間的恥骨弓韌帶，共同加固恥骨聯(lián)合，以抗衡負(fù)重或遇受外力時(shí)的張力、壓力及剪切應(yīng)力29借助胸腰筋膜、骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶以及多裂肌的收縮，構(gòu)成骨盆的自我支架系統(tǒng)，將自身重量傳導(dǎo)至下肢肌收縮活動不會引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)的活動；相反肌收縮會造成腰骶部組織結(jié)構(gòu)的緊張，有效增加了骶髂關(guān)節(jié)載荷時(shí)的穩(wěn)定性,即對抗骶髂關(guān)節(jié)部強(qiáng)大的剪切力故腰和骨盆的肌痙攣可造成骶髂關(guān)節(jié)處韌帶張力和應(yīng)力的增加，結(jié)果是骶髂關(guān)節(jié)的活動度減少，而不是增加3031骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的概念及命名“骨錯(cuò)縫”分兩種情況，一指骨關(guān)節(jié)之間，由于不同損傷，使正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生微小錯(cuò)縫。這種改變的半脫位很輕，在X線攝片上還無法反映。但解剖結(jié)構(gòu)病理改變以后，影響到生理

9、機(jī)能，出現(xiàn)腫脹疼痛；二是比較嚴(yán)重的，骨縫發(fā)生參差不齊或半脫位，在X線片上可以顯示，腫脹疼痛也比較顯著其他稱呼：多有爭議，小關(guān)節(jié)半脫位、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥、小關(guān)節(jié)絞鎖癥、小關(guān)節(jié)扭傷、小關(guān)節(jié)紊亂癥及小關(guān)節(jié)綜合征等稱法，名稱雖各有異，但其發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)以及治療手法效果均有共同之處，故常為一談 32檢查所見查體可見髂后上棘凹陷（或高凸），位置上移或偏下骶髂關(guān)節(jié)不對稱，雙下肢不等長，腰骶肌緊張，骶髂關(guān)節(jié)處稍腫脹，可觸及橢圓形筋結(jié)或條索狀物、明顯壓痛，叩擊患處反跳痛部分患者股內(nèi)收肌明顯緊張，該肌在恥骨的附麗處明顯壓痛4字試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、骨盆分離擠壓試驗(yàn)、骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性33 影像學(xué)表現(xiàn)

10、多數(shù)認(rèn)為線攝片大多數(shù)無明顯變化。有時(shí)可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)寬約2-3mm，恥骨支外旋有時(shí)可顯示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高，關(guān)節(jié)下緣骨質(zhì)增生，兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等，增大寬或變窄，或重疊、毛糙34手法治療成功的標(biāo)志復(fù)位時(shí)多數(shù)可聽到關(guān)節(jié)“咔嚓”聲響或關(guān)節(jié)輕度移動感。正如傷科補(bǔ)要：“及上骱時(shí)，骱內(nèi)必有響聲活動，其骱以上，若無響聲活動者，其骱未上也?！毙g(shù)后檢查兩側(cè)髂后上棘在一水平線上，即兩側(cè)髂嵴等高、雙下肢等長，患者痛減方為復(fù)位成功35骶髂關(guān)節(jié)疾病的臨床診治現(xiàn)狀臨床報(bào)道較多是半脫位和強(qiáng)直性脊柱炎等骶髂關(guān)節(jié)半脫位的稱呼較為混亂骶髂關(guān)節(jié)部報(bào)道較少的疾病有結(jié)核、腫瘤等針對骶髂關(guān)節(jié)部疾病的治療方法較多手法治療骶髂關(guān)節(jié)半脫

11、位的臨床文獻(xiàn)多骶髂關(guān)節(jié)部的基礎(chǔ)研究甚少（創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究）診斷和鑒別診斷需要加強(qiáng)36骶髂關(guān)節(jié)半脫位病變的實(shí)質(zhì)？37骶髂關(guān)節(jié)病變的分類骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾?。瑚诀年P(guān)節(jié)損傷、扭傷、急性損傷、韌帶損傷、創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)痛和周圍軟組織勞損等骶髂關(guān)節(jié)損傷伴位置改變性疾?。瑚诀年P(guān)節(jié)紊亂（征、癥）、錯(cuò)位、半脫位、脫位、微小移位、骨盆旋移癥（征）、錯(cuò)縫、陳舊性錯(cuò)位、錯(cuò)動、扭傷和半脫位、骨錯(cuò)縫和骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓等生產(chǎn)損傷性疾病：產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)（損傷、錯(cuò)位、錯(cuò)縫、功能障礙）產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征、妊娠期骨盆痛與非對稱性骶髂關(guān)節(jié)松弛、分娩并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)分離等結(jié)締組織疾?。篛CI、RA并SI關(guān)節(jié)改變、幼年AS、AS腫瘤或結(jié)核：各種

12、轉(zhuǎn)移性骶髂關(guān)節(jié)腫瘤、肉瘤、結(jié)核等感染：骶髂關(guān)節(jié)（炎、化膿性炎癥、急性感染等）其他:中老年或小兒骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫/關(guān)節(jié)松動癥/骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)積氣骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的治療方法推拿：手法復(fù)位、搖髖屈伸手法、短杠桿微調(diào)、改良斜扳法、平樂推按法、反向頓挫手法、旋扳內(nèi)收、拔伸復(fù)位法、正骨手法、牽引側(cè)推復(fù)位、機(jī)械振動療法快速矯治、拍打手法、關(guān)節(jié)運(yùn)動和新手法治療等理療：中頻電、半導(dǎo)體激光針灸：電針、針刺、針刀松解術(shù) 綜合療法：針刺配合理療、手法配合中藥熏蒸、消腫止痛膏配合手法、推拿加正骨手法、針刺加手法、小針刀合手法、外展配合中藥外敷、針灸配合TDP、手法配合中藥熱敷、封閉加手法、推拿結(jié)合理療其他：藥物治療和骶髂關(guān)節(jié)注射皮

13、質(zhì)激素等39SI關(guān)節(jié)運(yùn)動存在著性別差異,男性主要以位移為主,女性主要是旋轉(zhuǎn).男性最大旋轉(zhuǎn)幅度度,女性是度在骶骨前屈過程中, 兩側(cè)髂骨的相對最大位移是 許多人認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)間存在有較大的運(yùn)動,認(rèn)為僅憑觸診和二維X線平片就可以發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的異?；顒雍桶朊撐?并認(rèn)為損傷和過度活動的恥骨聯(lián)合,可造成骶髂關(guān)節(jié)的活動度增加,臨床表現(xiàn)為雙腿長短不一,骶骨不平等40有關(guān)推拿治療骶髂關(guān)節(jié)病變的理論基礎(chǔ)和診斷方法，特別是錯(cuò)縫和半脫位，很大程度上是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人觀點(diǎn)和不完善的研究設(shè)計(jì)來判斷的而絕大多數(shù)被推拿醫(yī)生診斷為骶髂關(guān)節(jié)半脫位或錯(cuò)縫的患者，多是由于方法學(xué)上的錯(cuò)誤所致，包括X線攝片時(shí)位置的錯(cuò)誤由于沒有可靠的診斷

14、方法，因而要分清正常和異常的骶髂關(guān)節(jié)是不大可能的41許多人認(rèn)為SI關(guān)節(jié)內(nèi)有空腔，手法扳動時(shí)可聞及這些空腔發(fā)出“喀噠”聲并可用手察覺到。據(jù)信，有響聲表明“脫位”關(guān)節(jié)已復(fù)位。但無證據(jù)支持推拿可明顯改變SI關(guān)節(jié)解剖位置的假說。同樣也無證據(jù)表明SI關(guān)節(jié)面可被分離的足以形成關(guān)節(jié)空穴，然而原有的假說卻很盛行在特異性SI關(guān)節(jié)推拿手法作用時(shí)發(fā)出的喀噠聲很可能是來自L5或S1的小關(guān)節(jié)或SI關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)，這些附屬結(jié)構(gòu)較SI關(guān)節(jié)表淺，且較松散手法對SI關(guān)節(jié)的特異性作用，只是推測而已無論是特異性的矯正手法，還是非特異性的矯正手法，目前，尚無研究證實(shí)其能使偏移的骶骨或骨盆回復(fù)到正常位置然而，許多手法治療者提出一些特異

15、性的骨盆矯正手法，認(rèn)為據(jù)此即可矯正紊亂為什么這些未經(jīng)科學(xué)研究證實(shí)的推測能在推拿界長盛不衰？究其原因，主要是不了解SI關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)和錯(cuò)誤地理解了有關(guān)的知識,而這些推測只能誤導(dǎo)臨床醫(yī)師43SI關(guān)節(jié)特點(diǎn)，如楔形骶骨、粗糙關(guān)節(jié)面、對稱性凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶，所有這些組織結(jié)構(gòu)都增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因而也就限制了SI關(guān)節(jié)的活動腰背和下肢的肌肉系統(tǒng)，通過胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng)，這有助于靜態(tài)和動態(tài)時(shí)重力的傳送。這些復(fù)雜結(jié)構(gòu)構(gòu)成SI關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而也限制了關(guān)節(jié)的活動44骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾病?45骶髂關(guān)節(jié)病變的臨床特點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)常見病理改變主要有畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等骶髂關(guān)節(jié)源性腰骶痛

16、主要分布在髂嵴后下方10cm和側(cè)方3cm的范圍內(nèi)，包括腰骶、臀部、腹股溝區(qū)、大腿部和小腿后部等，少數(shù)也放射到足部和腹部臨床上骶髂關(guān)節(jié)病變所致的疼痛缺乏特異性，影像學(xué)有一定價(jià)值很難鑒別和排除各種類型腰骶痛，如椎間盤源性、關(guān)節(jié)突源性、脊柱韌帶及肌肉源性及炎癥性等疼痛骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)源性的鑒別診斷中的價(jià)值值得懷疑46朱通伯,顏小瓊.中國骨傷,2005,18(8):488骶髂關(guān)節(jié)周圍有極其堅(jiān)強(qiáng)的向各方向走行的韌帶縱橫交錯(cuò)地將骶骨和髂骨緊緊地捆綁在一起,而所謂骶髂關(guān)節(jié)間隙只是像一根頭發(fā)絲樣的縫隙,極細(xì)而緊湊在切除周圍韌帶后,還很難將針頭穿刺進(jìn)關(guān)節(jié)腔,何況臨床操作要遠(yuǎn)隔厚碩的肌肉和堅(jiān)強(qiáng)的韌帶因此

17、在CT引導(dǎo)下要將藥液注入骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)是不可能的建議注射時(shí),可添加造影劑,然后拍片觀察液體是否注入了骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)4748骶髂關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷至關(guān)重要文獻(xiàn)報(bào)道骶髂關(guān)節(jié)病變的疾病較多,但實(shí)際上最多和最嚴(yán)重疾病是ASAS極易被漏診/誤診/誤治,嚴(yán)重者可致致殘,所以鑒別骶髂關(guān)節(jié)病變非常重要而目前AS多被診斷為半脫位或錯(cuò)縫等適合手法治療的疾病骶髂關(guān)節(jié)CT掃描發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)真空征與未分化脊柱關(guān)節(jié)病存在著密切關(guān)系49骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾病 強(qiáng)直性脊柱炎和致密性髂骨炎50AS誤診2003年7月-2006年1月收治的120例AS，誤診58例，誤診率誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例(31.0%)，腰椎間盤突出癥17例(29.

18、3%)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例(25.9%)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、滑膜炎、風(fēng)濕熱等8例(13.8%) 鎮(zhèn)樹清. 強(qiáng)直性脊柱炎58例誤診分析J. 中醫(yī)正骨,2007,19(3):79.51實(shí)際上臨床AS能達(dá)到1984年AS的紐約修訂分類標(biāo)準(zhǔn)的病人，往往已不是早期據(jù)920例男性和476例女性AS病人的臨床研究顯示，AS病人從首次出現(xiàn)癥狀到首次作出確診一般推遲5-7年延誤診斷的主要原因是對AS認(rèn)識不足及放射學(xué)上的骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)，常常病情已不是早期過度依賴影像學(xué)檢查,忽略體查是誤診重要原因52重視AS的早期診斷AS的早期診斷較為困難，但早期診斷對防殘至關(guān)重要由于AS緩解期可達(dá)數(shù)年,且對癥治療后可產(chǎn)生

19、一相對穩(wěn)定期,易被患者和醫(yī)生所忽略對炎癥性腰痛伴有骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛，“4”字試驗(yàn)陽性者，需CT/MRI/實(shí)驗(yàn)室檢查以進(jìn)一步確診53骶髂關(guān)節(jié)半脫位的臨床研究 骶髂關(guān)節(jié)半脫位缺乏客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)醫(yī)生主觀性強(qiáng)，缺少可操作性。一些被用來診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位的癥狀和體征，也同樣會出現(xiàn)在腰骶部其他一些疾病中。以這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位多少會影響診斷的準(zhǔn)確性148例符合骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有58例為臀中肌筋膜炎、50例AS、致密性髂骨炎20例、10例腰椎間盤源性腰骶痛、其它10例為不明原因骶髂關(guān)節(jié)病變目前臨床報(bào)道較多的骶髂關(guān)節(jié)半脫位可能是多種腰骶部疾病所共有的一種癥候群 545556強(qiáng)直

20、性脊柱炎與致密性髂骨炎57AS的診斷AS是青壯年致殘的主要原因，但臨床上誤診和漏診率甚高，治療上普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平，或錯(cuò)誤地長期使用大劑量激素過分依賴影像檢查是導(dǎo)致誤診的最主要原因AS是引起腰痛的常見疾病之一，基層醫(yī)務(wù)人員對其尚缺乏足夠的認(rèn)識本病常以骶髂關(guān)節(jié)炎癥起病，該關(guān)節(jié)位置較深，炎癥時(shí)可表現(xiàn)為腰腿部疼痛 58從1966年的紐約標(biāo)準(zhǔn)到1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，都既要求存在X線II級骶髂關(guān)節(jié)炎，還要求存在腰椎活動受限，胸廓活動度減低等損害AS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定于尚無CT技術(shù)或CT技術(shù)普遍使用之前AS從發(fā)病至X線能夠出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎需(9士6)個(gè)月，被確診時(shí)許多已到中晚期，失去了治療的最佳時(shí)

21、機(jī)而CT分辨率高，分層顯像，不受盆腔內(nèi)臟干擾，凡X線片不夠III級的患者最好做CT檢查CT掃描與X線的比較骶髂關(guān)節(jié)常規(guī)的影像學(xué)檢查方法為CT掃描與X線CT與X線對骶髂關(guān)節(jié)病變診斷的對比性分析結(jié)果顯示X線檢查在化膿性、結(jié)核性、創(chuàng)傷性所致的骶髂關(guān)節(jié)病變中診斷陽性率低于CT，但是差異性不顯著而對AS、RA、瑞特綜合征差異性顯著，AS的X線誤診率可達(dá)68.6%目前診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位和AS一般采用X線片60AS與OCI影像學(xué)鑒別診斷兩者均有髂骨關(guān)節(jié)面增生、硬化改變，但AS骶髂關(guān)節(jié)炎增生密度沒有OCI高,內(nèi)部有囊狀破壞,密度欠均勻, OCI病變區(qū)域的骨質(zhì)密度比AS骶髂關(guān)節(jié)炎密度更高而且內(nèi)部均勻AS骶髂關(guān)節(jié)

22、炎病變關(guān)節(jié)面波浪樣改變，關(guān)節(jié)間隙可變?nèi)诤稀CI病變部位主要在髂骨，不累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙無變化AS骶髂關(guān)節(jié)炎病變周邊模糊，呈現(xiàn)浸潤的改變。OCI病變周邊清晰銳利，呈三角形致密病灶A(yù)S病變不易被控制，復(fù)查總表現(xiàn)進(jìn)展趨勢。OCI可以穩(wěn)定和控制，進(jìn)展比AS溫和61女性AS與OCI臨床特點(diǎn)比較AS和OCI均好發(fā)于年輕女性，且發(fā)病部位相同骶髂關(guān)節(jié)是OCI和AS均易累及的部位OCI以骶骨和/或髂骨骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，尤以髂骨下2/3更為明顯，出現(xiàn)高度致密的骨硬化現(xiàn)象，但關(guān)節(jié)間隙無改變，預(yù)后良好AS會造成骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合，還會出現(xiàn)許多嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外癥狀，須積極治療由于女性AS炎癥狀不典型，兩

23、者的鑒別存在很大困難腰痛及骶髂關(guān)節(jié)邊緣硬化是其共性.AS從骶髂關(guān)節(jié)開始,逐漸蔓延至脊柱;OCI是以骶髂關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)均勻致密和硬化為其X線特征,但無骨質(zhì)疏松及破壞AS會造成骨強(qiáng)直,治療盡早聯(lián)合用藥,包括慢作用藥物.而OCI是良性自限性疾病,其骨化在3-20年后可自行減少或完全消失,治療是對癥,不使用慢作用藥.治療原則和預(yù)后的差異決定了應(yīng)盡早對這兩種病作出鑒別女性AS外周關(guān)節(jié)累及76%,其中膝為58%,踝53%,兩個(gè)以上關(guān)節(jié)累及34%,B27陽性率74%,虹睫炎表現(xiàn)24%,大腸炎11%.而OCI患者總關(guān)節(jié)累及14%,B27陽性率18%,無虹睫炎和腸炎CT示II級以上骶髂關(guān)節(jié)炎，符合ESSG血清陰性

24、脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);按修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷早期ASOCI在醫(yī)學(xué)著作不作為一種疾病論述，專著中也很少提及，偶見于AS的鑒別診斷放射學(xué)將其作為骶髂關(guān)節(jié)的“正常變異”,曾有人認(rèn)為本病是女性AS的特殊類型.異常壓力是 可能誘因,病理檢查僅為受累部位骨組織數(shù)量增多,使骨質(zhì)更加致密,且關(guān)節(jié)間隙正常,無骶髂關(guān)節(jié)炎存在.多見于經(jīng)產(chǎn)婦,但絕經(jīng)后幾乎見不到這種X線變化由于解剖結(jié)構(gòu)重疊,X線片所見“硬化”區(qū)不一定真正硬化,CT可見髂骨硬化寬度王慶文等.早期骶髂關(guān)節(jié)炎和致密性髂骨炎的鑒別中國實(shí)用內(nèi)科雜志2006,2 為了解早期骶髂關(guān)節(jié)炎和OCI關(guān)系,對X線診斷的33例OCI全部進(jìn)行SIJCT掃描,CT未能確診的病

25、例進(jìn)行SIJ細(xì)針穿刺活檢.結(jié)果,17例經(jīng)CT或病理檢查證實(shí)SIJ炎癥臨床特點(diǎn):(1)80%以上HLA-B27陽性;(2)年齡較OCI病例輕;(3)有1/3為男性?女性多為未婚或未育者;(4)臨床都有SIJ炎的癥狀和體征;(5)實(shí)驗(yàn)室檢查多有球蛋白、ESR、CRP、堿性磷酸酶(ALT)升高而OCI病例HLA-B27陽性率同一般人群,均為女性,且多為經(jīng)產(chǎn)婦,少有SIJ炎體征或?qū)嶒?yàn)室檢查異常X線OCI中,不少病例可能是早期SIJ炎,應(yīng)注意深入檢查骨盆X線平片-是診斷AS首選檢查方法骨盆x線平片檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,但早期診斷難骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面凹凸不平，不規(guī)則，不同個(gè)體間差異大，關(guān)節(jié)間隙為“S

26、”形走行，加之盆腔組織影響，這些造成關(guān)節(jié)前后位重疊，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳任何角度均不能顯示完整的骶髂關(guān)節(jié)間隙。X線顯示的關(guān)節(jié)間隙，是與射線平行部分；而與射線不平行的關(guān)節(jié)間隙就不能顯示出來。加之X線空間分辨力差，對前后位置關(guān)系難以確認(rèn)，增加了觀察的難度66骶髂關(guān)節(jié)前間隙和后間隙6768實(shí)驗(yàn)室檢查在AS診斷中的作用AS實(shí)驗(yàn)室檢查呈現(xiàn)異常的指標(biāo)不多，而且無特異性，缺乏診斷意義，主要用于病情活動性估計(jì)和療效判定雖然90%左右HLA-B27陽性，但正常人群中4-8%陽性率，故單憑B27陽性不能作為診斷依據(jù)急性期半數(shù)以上患者血沉升高，急性期血沉正常者，血清CRP常升高，CRP在AS病情活動性估計(jì)和療效判定方面

27、有較大意義69體查在AS診斷中的重要性目前臨床檢查SI關(guān)節(jié)是:(1)摸清骨盆的骨性標(biāo)志;(2)尋找疼痛點(diǎn).而其臨床價(jià)值不能肯定.但推拿界仍在推崇和使用這些檢查方法在檢查AS患者時(shí),“4”字試驗(yàn)和叩擊試驗(yàn)的陽性率最高，而骨盆分離和擠壓試驗(yàn)次之,這些均可作為檢查AS的常規(guī)方法,重視彎腰和指地試驗(yàn)的重要性骶髂關(guān)節(jié)檢查在AS診斷，特別是早期初步診斷中起著不可替代的重要作用，早期疼痛量化評分明顯高于晚期70腫瘤所致病理性骶髂關(guān)節(jié)疼痛骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤患者8例男4例,女4例;年齡1283歲,平均53歲單側(cè)轉(zhuǎn)移5例,雙側(cè)3例肺癌2例,乳腺癌1例,卵巢癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,橫紋肌肉瘤1例,骨髓瘤1例,前列

28、腺癌1例 71自1980-2004年共收治骶髂部腫瘤53例，其中29例曾誤診為腰椎間盤突出癥病變時(shí)間2-30個(gè)月，平均為個(gè)月所有患者均于此前曾分別進(jìn)行了推拿牽引及口服中西藥物等治療，效果不明顯經(jīng)病理、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為骶骨腫瘤17例(其中骶骨骨巨細(xì)胞瘤5例，惡性神經(jīng)鞘膜瘤4例，骨肉瘤3例，） 趙萬軍等.腰骶部腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥的原因分析J.中醫(yī)正骨,2007,19(3):27.臨床診斷AS的依據(jù)病史 體檢 主要依據(jù)點(diǎn) 腰晨僵、靜止或夜間腰骶部痛，活動后緩解 “4”字試驗(yàn)陽性骶髂關(guān)節(jié)或骶骨部叩擊痛 次要依據(jù)點(diǎn)原因不明性腰骶痛超過1周下肢大關(guān)節(jié)痛隱匿性跟腱炎 板狀腰或彎腰活動受限直腿抬高

29、受限 Schober試驗(yàn)陽性 根據(jù)診斷和評估結(jié)果將病人可能患有AS的可能性分為高、中、低三組如果患者有2個(gè)主要依據(jù)點(diǎn)，且無其他診斷，則被評估為高度疑有AS；1個(gè)主要點(diǎn)加1個(gè)以上次要點(diǎn)，為中度疑有AS；2個(gè)以上次要點(diǎn)，為低度疑有AS 骶髂關(guān)節(jié)病變的治療原則在明確診斷的基礎(chǔ)上，有針對性的治療或用藥明確結(jié)締組織性、機(jī)械性、感染性和腫瘤以及創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)病變的治療原則盡量做到個(gè)性化治療AS病因不明，故尋找確切有效治療方案仍是一大難題。目前的治療目標(biāo)在于控制炎癥，緩解癥狀，避免藥物治療所致副作用非甾體抗炎藥、柳氮磺胺吡啶甲氨喋吟/雷公藤多甙/類固醇/來氟米特/帕夫林/益塞普等中醫(yī)的辨證施治體療及中醫(yī)外治法,以動防殘74AS尚無根治方法,但如能得到及時(shí)診斷及合理治療,可以控制癥狀并改善預(yù)后應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好姿勢,防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,以達(dá)到改善和提高生活質(zhì)量的目的早期診斷、早期藥物治療是緩解癥狀和控制疾病進(jìn)程的關(guān)鍵，同時(shí)也可大大降低患者致殘的發(fā)生率，減少痛苦藥物治療時(shí),可根據(jù)患者個(gè)體情況采用多種藥物治療