心肺復(fù)蘇培訓(xùn)(201

1、心肺(xn fi)復(fù)蘇CPCR 急診科 馮斌 共七十三頁心肺復(fù)蘇(f s)研究內(nèi)容復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸(hx)驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸(hx)和循環(huán)功能。共七十三頁國際心肺(xn fi)復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南1992年 國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)成立。目的(md)：吸取全球范圍的科學(xué)依據(jù)并應(yīng)用于世界各國，有利于拯救猝死病人。（美、英

2、、加、澳等）2000年 新訂標(biāo)準(zhǔn)具有標(biāo)志性意義。注重強(qiáng)調(diào)指南作為治療的推薦方案、其科學(xué)循證根據(jù)和國際范圍應(yīng)用的重要性。（世界性）2005年 在2000指南使用5年之后，又有新的科學(xué)依據(jù)，并進(jìn)行學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)，加以重新修訂，推薦方案更適于全世界范圍。共七十三頁2010年標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出臺(tái)，應(yīng)用有關(guān)國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓(xùn)(pixn)和應(yīng)用的方便性以及地方實(shí)施可行性等因素的注意事項(xiàng)。共七十三頁強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作(xizu)的高效復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建復(fù)蘇時(shí)需要一支受過良好訓(xùn)練的施救者組成的高效團(tuán)隊(duì)來提供包括胸外按壓(ny)、氣道管理、呼吸復(fù)蘇、節(jié)律識(shí)別、除顫和使用恰當(dāng)藥物等多項(xiàng)

3、措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建以使各項(xiàng)搶救措施能在第一時(shí)間內(nèi)付諸實(shí)施。共七十三頁對(duì)非專業(yè)人士(rnsh)2010 CPR與ECC指南建議，對(duì)于任何無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸(如僅為喘息(chunx)的成人患者應(yīng)立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)并開始胸外按壓。鼓勵(lì)未受過培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純手按壓(單純胸外按壓)式CPR。 對(duì)于未經(jīng)過培訓(xùn)的施救者來說單純手按壓式CPR較易實(shí)施，且急救中心調(diào)度員更易于通過電話實(shí)施指導(dǎo)。共七十三頁2010心肺(xn fi)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)共七十三頁現(xiàn)場(xinchng)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)，指的是通過是采用人工方法幫助病人(bngrn)恢復(fù)心跳和呼吸，最后使病人(bng

4、rn)恢復(fù)自主呼吸功能的一種急救技術(shù)?，F(xiàn)場 無處不在共七十三頁搶救對(duì)象： 猝死者 阻止“提早”出現(xiàn)(chxin)的突然死亡。 挽救“不該”凋謝的健康生命。 各種疾病的終末期除外。實(shí)施者： 第一目擊者 猝死者身邊的醫(yī)生或護(hù)士。 經(jīng)過急救知識(shí)培訓(xùn)的市民 共七十三頁猝死(c s)心跳呼吸驟停。即平時(shí)健康的人或病情基本穩(wěn)定的患者突然發(fā)生意料不到明顯原因的循環(huán)和呼吸停止，意識(shí)喪失，1-6小時(shí)(xiosh)死亡。共七十三頁各臟器對(duì)無氧缺血的耐受(nai shu)能力大腦(dno)-4-6分鐘小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞-30分鐘肝細(xì)胞-1-2小時(shí)肺組織-大于2小時(shí)共七十三頁無氧

5、缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷(snshng)的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒 腦電活動(dòng)消失4分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí) 腦組織均勻(jnyn)性溶解共七十三頁CPR的黃金(hun jn jn)時(shí)刻急救(jji)黃金時(shí)間4-6mines10mines up腦死亡已成定局共七十三頁心跳呼吸(hx)驟停的表現(xiàn)1、意識(shí)突然消失或拌有短暫抽搐；病人(bngrn)昏到于任何場合；（強(qiáng)調(diào)對(duì)聲音的反應(yīng)）2、面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺；3、 瞳孔散大；4、自主呼吸停止或無正常呼吸（僅喘息）；5、部分病人有短暫抽搐，拌頭眼歪

6、斜，隨即出現(xiàn)全身肌肉松弛。 心跳呼吸停止與否，應(yīng)做綜合判斷（5-10秒鐘） 。共七十三頁早期識(shí)別突發(fā)(t f)成人心臟驟停應(yīng)基于對(duì)病人意識(shí)(y sh)的評(píng)估和正常呼吸是否缺失來早期識(shí)別成人的突發(fā)心臟驟停?；颊咦畛蹩杀憩F(xiàn)為喘氣式呼吸或有癲癇樣發(fā)作，這些非典型表現(xiàn)常使施救者困惑而導(dǎo)致呼救或開始CPR的延擱。共七十三頁心肺(xn fi)復(fù)蘇有效指標(biāo)1、昏迷變淺，出現(xiàn)(chxin)各種反射。2、體出現(xiàn)無意識(shí)的掙扎動(dòng)作。3、自主呼吸逐漸恢復(fù)，4、觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。5、面色轉(zhuǎn)為紅潤。6、雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。共七十三頁心肺(xn fi)復(fù)蘇終止指標(biāo)1、 腦死亡：（1）、深度昏迷，對(duì)疼痛刺激無任

7、何反映，無自主活動(dòng)。（2）、自主呼吸停止。（3）、瞳孔散大切固定。（4）、腦干反射消失，包括眼球頭反射（娃娃眼）、眼前庭反射、瞳孔對(duì)光發(fā)射、角膜和吞咽反射、瞬目和嘔吐動(dòng)作均消失。（5）、腦電圖平波。 2、無心跳及 脈搏經(jīng)心肺復(fù)蘇(f s)持續(xù)30分鐘以上（常溫下），可考慮終止復(fù)蘇(f s)，但需經(jīng)過兩人以上的綜合判斷（其中一人一定是醫(yī)師，或全是醫(yī)師） ，并在搶救的同時(shí)做好病人家屬的工作。3、復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。共七十三頁生存鏈共七十三頁BLS(C-A-B)共七十三頁檢查反應(yīng)(fnyng)檢查呼吸（5-10秒鐘）共七十三頁呼救、體位-動(dòng)作輕柔(qngru)，體位仰面朝天，平躺在木板或地面

8、上，解開衣令。共七十三頁C：壓（人工(rngng)循環(huán)）共七十三頁淡化專業(yè)施救者實(shí)施脈搏檢查的重要性檢查脈搏是一項(xiàng)較為困難的操作即便是受過良好訓(xùn)練的專業(yè)施救者，在病人血壓異常降低或缺失時(shí)，對(duì)有無脈搏的判斷也常不準(zhǔn)確因此專業(yè)人員應(yīng)用不超過10 s的時(shí)間來檢查脈搏。即便對(duì)隨后發(fā)現(xiàn)并未發(fā)生心臟驟停的患者實(shí)施了胸外按壓，也很少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷(snshng)。非專業(yè)施救者不要作判斷脈搏的嘗試，當(dāng)發(fā)現(xiàn)成人突然倒下經(jīng)評(píng)估沒有反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常時(shí)即視其為心臟驟停。關(guān)于檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)(bdng)的要求共七十三頁觸摸(ch m)頸動(dòng)脈搏動(dòng) 檢查時(shí)間(shjin)5- 10秒按壓不能過重 喉結(jié)外側(cè)2.0-3

9、.0cm共七十三頁胸外心臟按壓(ny)的要求足夠速率（至少100次/分）足夠幅度（至少5cm）保證每次按壓后胸廓充分回彈(hu dn)按壓與放松時(shí)間均等盡可能減少按壓中 斷時(shí)間共七十三頁方法(fngf) 成人(chng rn)手法：雙手掌根部位：雙乳頭連線中央按壓頻率：至少100次分按壓深度：至少5cm按壓：放松=1:1 兒童雙手/單手/手指部位：乳頭連線按壓頻率：100次/分下壓胸廓厚度的1/3（大約5cm ，嬰兒4 cm ）共七十三頁徒手標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)胸外按壓共七十三頁CPR的進(jìn)行(jnxng)方式按壓姿勢肩肘腕成一直線身體微向前傾按壓速率(sl)速率： 每分鐘至少100次口訣： 一

10、下,二下,三下,. .十一,十二,.,三十共七十三頁共七十三頁按壓(ny)：吹氣 插管前 單人/雙人 30：2每5個(gè)循環(huán)(xnhun)/2min 檢查1次 插管后1、不需要按壓循環(huán)配合2、持續(xù)按壓100次/分3、吹氣8-10次/分（約6-8s吹氣1次）4、應(yīng)避免過度通氣共七十三頁CPR的進(jìn)行(jnxng)方式302：壓胸給呼吸(hx)共七十三頁錯(cuò)誤(cuw)手法方向(fngxing)偏移肘關(guān)節(jié)彎曲共七十三頁按壓強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)性、應(yīng)盡可能避免延誤(ynw)和中斷根據(jù)心肺復(fù)蘇時(shí)造影檢查標(biāo)準(zhǔn)有效的按壓可見心肌血流的恢復(fù)。不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的按壓可見血流是在血管(xugun)內(nèi)橫向運(yùn)動(dòng)，無有效血流。復(fù)蘇的結(jié)果也是標(biāo)準(zhǔn)

11、按壓優(yōu)。共七十三頁A：開放(kifng)氣道共七十三頁開放(kifng)氣道防止頸部過度(gud)伸展 有頸椎損傷者禁用共七十三頁有頸椎(jngzhu)損傷者的氣道開放共七十三頁清理口腔，用手指探入口腔，清除(qngch)分泌物及異物。共七十三頁B：吹（人工(rngng)通氣）共七十三頁人工呼吸(rngnghx)吹氣兩口，每次持續(xù)1s，見胸廓抬起目的：以擴(kuò)張萎陷的肺，檢驗(yàn)氣道開放的效果每次吹氣量(qling)800-1200ml按壓與吹氣之比302 共七十三頁口對(duì)口(duku)口對(duì)鼻共七十三頁CPR的步驟(bzhu)（單人）檢查反應(yīng)，檢查呼吸（5-10s）呼救，叫“來人??！救命?。　眴?dòng)EMS

12、S放置體位檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)（5-10s）立即在正確位置(wi zhi)下用正確方法做胸外按壓開放氣道，清除呼吸道分泌物吹氣兩口（每次1s）每做30次按壓，需做2次人工呼吸如此反復(fù)（連續(xù)做5個(gè)周期約2min需檢查）判斷：呼吸、頸靜脈搏動(dòng)，觀察瞳孔、面色、口唇、甲床色澤。共七十三頁小 結(jié)CPR簡易(jiny)三步驟：叫壓吹 共七十三頁1. 叫 共七十三頁2. 壓共七十三頁3. 吹共七十三頁非專業(yè)人員(rnyun)共七十三頁共七十三頁按壓(ny)時(shí)BP 160/90mmHgP 148次/ 分H 恢復(fù)(huf)、微弱共七十三頁自動(dòng)心肺復(fù)蘇(f s)系統(tǒng)共七十三頁D：除顫共七十三頁早期(zoq)除顫的理由

13、心跳驟停的最常見類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離早期除顫應(yīng)放在BLS中呼叫的同時(shí)取得或準(zhǔn)備AED要求(yoqi)在病人倒下3分鐘內(nèi)實(shí)施共七十三頁共七十三頁除顫波型與能量(nngling)水平單相波形電除顫（臨床目前常用的除顫器）：首次(shu c)電擊能量360J，進(jìn)行一次。雙相波電除顫：首次電擊能量150-200J，進(jìn)行一次?！局改现幸蟮摹砍澓笕缧奶謴?fù)，仍然需要2min心臟按壓根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動(dòng)，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別，如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。共七十三頁單

14、向(dn xin)波 雙向波共七十三頁部位(bwi)共七十三頁同步(tngb)電復(fù)律共七十三頁無論單或雙相波初始劑量常選擇50100 J即已足夠(zgu)，無效時(shí)可逐漸遞加：不規(guī)則的窄波如房顫時(shí)可選用單相波200J或雙相波120200 J，單相波機(jī)器可選擇200 J；規(guī)則(guz)的窄波心動(dòng)過速(陣發(fā)性室上速或房撲)共七十三頁室性心動(dòng)過速規(guī)則的寬波心動(dòng)過速如室速可用單相波形或雙相波形電復(fù)律100 J電擊(din j)：如果對(duì)第一次電擊(din j)沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。不規(guī)則寬波如尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)應(yīng)選擇非同步除顫的劑量。共七十三頁高級(jí)(goj)生命支持(ALCS)共七十三頁ACLS心臟驟停

15、流程經(jīng)過簡化和綜合(zngh)，更關(guān)注影響預(yù)后的各項(xiàng)措施的重要性，包括高質(zhì)量不間斷的CPR和盡早對(duì)室顫無脈性室速實(shí)施除顫。而建立血管通路、用藥和高級(jí)氣道設(shè)施安置等措施應(yīng)在不干擾胸外按壓或延擱除顫的前提下開展。此外，不再主張無脈性電活動(dòng)(PEA)和停搏的處理時(shí)常規(guī)使用阿托品共七十三頁通氣(tng q)技術(shù)吸氧面罩加壓給氧（準(zhǔn)備氣管插管）氣管插管人工輔助(fzh)呼吸機(jī)械通氣共七十三頁氣管(qgun)插管指征：復(fù)蘇人員用非侵入措施無法確保(qubo)昏迷病人足夠通氣；患者缺少保護(hù)性反射（昏迷、心臟驟停）。插管操作時(shí)人工呼吸中斷時(shí)間1min，必需調(diào)整通氣和氧濃度。 插管前與再次插管前，應(yīng)給予100%

16、氧吸入15-30s?，F(xiàn)場插管誤插入食道的占17%，因此確定導(dǎo)管位置非常重要。建議使用持續(xù)的定量波形二氧化碳濃度監(jiān)測?？筛鶕?jù)潮氣末二氧化碳(PetCO )值來確認(rèn)導(dǎo)管的位置、監(jiān)測CPR質(zhì)量和檢測是否已恢復(fù)自主循環(huán)共七十三頁面罩加壓給氧（準(zhǔn)備(zhnbi)氣管插管）可以替代口對(duì)口(duku)呼吸共七十三頁給藥方式(fngsh)氣管(qgun)內(nèi)給藥心內(nèi)給藥僅用在開胸CPR。靜脈給藥首選骨髓內(nèi)給藥共七十三頁靜脈(jngmi)通道分外周靜脈和中心靜脈。一般首選上肢外周大靜脈或頸外靜脈。方法：外周靜脈給藥是彈丸式，先藥物原液后NS20ml10-20s內(nèi)快速(kui s)推入，只有這樣才能保證藥物能盡快從

17、外周靜脈到達(dá)心臟。建議在CPR時(shí)采用“外周靜脈套管針+肘前靜脈長套管針”的輸液方式；共七十三頁靜脈(jngmi)給藥補(bǔ)液問題CPR期間不使用含葡萄糖的溶液： 1、應(yīng)激狀態(tài)下可有“RI抵抗”反應(yīng)。 2、對(duì)腦的保護(hù)可能有不良作用：分解(fnji)產(chǎn)生CO2 并進(jìn)入大腦，使腦內(nèi)成為酸性環(huán)境，缺血缺氧加重。 3、可引起一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)共七十三頁常用(chn yn)藥物腎上腺素垂體(chut)加壓素胺碘酮利多卡因鈉洛酮碳酸氫鈉應(yīng)用于無脈室速、室顫、心臟停博、無脈心電活動(dòng)。腎上腺素1mg/次、3-5分鐘 iv；or遞增法給藥1、3、5.mg垂體后葉素 40mg/次 iv ，僅用一次抗心律失常藥

18、物應(yīng)在第2、3次除顫后使用，處理室顫首選胺碘酮. 首劑 300mg/次，iv. 150mg 維持 降為二線用藥，治療劑量接近中毒劑量早用、足量2mg/次、iv。30分鐘后再用二線用藥。有效通氣后10分鐘、PH7.2。1mmol/kg共七十三頁不再建議(jiny)在治療無脈性心電活動(dòng) (PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。共七十三頁心臟(xnzng)驟停后管理的重要性心臟驟停后管理是2010指南新增加的章節(jié)因自主循環(huán)恢復(fù)后實(shí)施系統(tǒng)化管理對(duì)于提高存活者的神經(jīng)功能完整性至關(guān)重要。為了(wi le)改善恢復(fù)自主循環(huán)后被送到醫(yī)院的心臟驟停者的生存率，應(yīng)提供全面、有組織、完整和多科合作的連續(xù)性心臟驟停后管理。治療應(yīng)包括心肺和神經(jīng)功能支持，按指征提供治