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1、中國鄉(xiāng)村孤兒扶助基本情況調查表 學生基 本情況姓名:孫麗珊性別：女年齡：10歲生日：2月9日 （學生照片)身份證號民族：漢族就讀學校：甘肅省榆中縣孫家營小學年級：五年級走訪人:趙豐華 聯(lián)系電話：183 9414 8967家庭基本信息姓名與學生的關系年齡是否勞動力收入來源孫玉璽父女36否農村低保孫永全祖孫65是務農武靖蓮祖孫63是務農家庭經(jīng)濟情況牛羊等牲畜情況：無 田地畝數(shù)：3畝其他社會資助以及學校補助獎學金說明:西北民族大學學生自律委員會每年500元愛心基金其他年收入情況描述: 無家庭貧困情況說明孫麗珊，父親在其兩歲時發(fā)生車禍，后來右腿右臂留下殘疾，無法

2、勞動。母親在其三歲時，離開了他們。孫麗珊父女與其爺爺奶奶一起生活。爺爺患有高血壓、糖尿??；奶奶患有高血壓。監(jiān)護人信息：監(jiān)護人：孫玉璽與監(jiān)護人關系：父女聯(lián)系方式：155 9394 6640銀行：中國農業(yè)銀行銀行賬號：6228481210223279518郵寄地址:甘肅省蘭州市榆中縣三角城鄉(xiāng)孫家營村三社222號郵編:730108學校蓋章：校長(簽字)：聯(lián)系方式：村委會蓋章：村委主任（簽字）：聯(lián)系方式：學區(qū)蓋章：學區(qū)主任（簽字）：聯(lián)系方式：鄉(xiāng)村委蓋章：鄉(xiāng)村主任（簽字）：聯(lián)系方式：中國鄉(xiāng)村孤兒扶助基本情況調查表 師長推薦和學校證明師長對學生評價與推薦（所在學校校長、教導主任、班主任、任課教師等個人推薦）；該生在我校五年級就讀，學習刻苦認真，積極上進，踴躍參加各種活動，樂于助人，忠厚誠實。爺爺奶奶年邁，無力撫養(yǎng)，家境貧寒，推薦對該生進行扶助。推薦人姓名：劉玉貴 身份：班主任 電話：139 9319 9380 日期：2014年11月18日所在學校意見：情況屬實，同意推薦。學校領導簽名：肖永義 身份：校長 電話：152 1409 8228 公章： 日期：2014年11月18日 家 庭 經(jīng) 濟 困 難 情 況 證 明鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處對申請人家庭經(jīng)濟困難狀況和說明：該家庭是我村低保戶，父親孫玉璽二級殘廢，失去勞動能力，沒有其它經(jīng)濟收入。 孫克漢 公章： 日期：中國鄉(xiāng)村孤兒扶助基本情況調查表

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