循環(huán)系統(tǒng)疾病課件(PPT 128頁)

1、第一節(jié) 概 述 循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液組成 ，其生理功能是為全身組織器官運(yùn)輸血液，通過血液將氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝廢物運(yùn)走，以保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行 ，近年發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)也具有內(nèi)分泌功能 。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，統(tǒng)稱心血管病。在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中，近年心血管病的死亡率不斷上升，已成為首位的死亡原因。 第1頁，共128頁。一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能1心臟：組織結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、血液供應(yīng)2血管：循環(huán)系統(tǒng)的血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈三類 3調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)體液： 調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)有兩組，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素 如腎素一血管緊張素一

2、醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)、某些激素和代謝產(chǎn)物等。 第2頁，共128頁。第3頁，共128頁。第4頁，共128頁。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷 1病因診斷 根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類。2病理解剖診斷 不同病因的心血管病可分別或同時(shí)引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖變化。3病理生理診斷 表明疾病引起的病理生理變化，如心力衰竭、周圍循環(huán)功能不全（休克）各種心律失常、心臟壓塞等 。第5頁，共128頁。三、相關(guān)體格檢查1、心臟檢查 有無心前區(qū)隆起、抬舉性心尖搏動(dòng)或心尖搏動(dòng)移位；心前區(qū)觸診有無震顫和心包摩擦感；叩診判斷心臟大小和形狀；聽診心率、心律、心音強(qiáng)弱，有無奔馬

3、律、額外心音。各瓣膜區(qū)有無病理性雜音及雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，雜音出現(xiàn)在收縮期還是舒張期等。2、腹部檢查 肝脾的大小，有無腹水及肝頸靜脈返流征。肝脾大、腹水和肝頸靜脈返流征陽性提示靜脈壓升高，為右心衰竭的征象。3、周圍血管檢查 有無水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和動(dòng)脈血管雜音等。 第6頁，共128頁。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 如血常規(guī)檢查、血脂分析、血清心肌酶和肌鈣 蛋白、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、血培養(yǎng)等。心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖 選擇性心血管造影術(shù) 氣囊漂浮導(dǎo)管檢查術(shù) 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù) 第7頁，共128頁。第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀一、心源性呼吸困難 勞力性呼

4、吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘 ）端坐呼吸 二、水腫三、胸痛四、心悸 五、心源性暈厥 第8頁，共128頁。第三節(jié) 心 力 衰 竭 一、定義：心力衰竭(heart failure）是由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。第9頁，共128頁。二、相關(guān)概念1.心功能不全2.充血性心力衰竭（congestive heart failure）

5、。3.心力衰竭 是指伴有臨床癥狀的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。三、心力衰竭的臨床類型 1.按發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多 2.按發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭 3.按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭第10頁，共128頁。四、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因?；A(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主 。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1基本病因 （1）原發(fā)性心肌損害 包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和 心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見。 （2）心臟負(fù)荷過重 包括心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）和后

6、負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重。 第11頁，共128頁。2.誘因（1）感染 是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見 （2）心律失常 特別是心房顫動(dòng) （3）生理或心理壓力過大 如勞累過度，情緒激動(dòng)，精神過于緊張。 （4）血容量增加 如鈉鹽攝人過多，輸液或輸血過快、過多。（5）妊娠和分娩 （6）其他 藥物使用不當(dāng)，不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物， 風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并有甲亢、貧血等。 第12頁，共128頁。3發(fā)病機(jī)制（1）Frank-starling機(jī)制（2）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。（3）心肌損害與心室重構(gòu) 第13頁，共128頁。（二）臨床表現(xiàn) 1左心衰

7、竭 （1）癥狀1）呼吸困難 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈 4）少尿及腎功能損害癥狀 （2）體征1）肺部濕性羅音 2）心臟體征 心臟擴(kuò)大、心尖部舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心瓣膜病的雜音等。第14頁，共128頁。2右心衰竭 （1）癥狀 1）消化道癥狀 2）勞力性呼吸困難 （2）體征 1）頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性 2）肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 3）水腫 胸腔積液 4）心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音 第15頁，共128頁。3.全心衰 繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體

8、征。4.心功能分級(jí) 根據(jù)病人的自覺活動(dòng)能力分為-級(jí)心衰又分-度。第16頁，共128頁。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1X線檢查 心影大小、肺淤血征象 2超聲心動(dòng)圖 3心-肺 吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 4有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 5放射性核素檢查 （四）診斷要點(diǎn)1肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn) 2原有心臟病的體征 3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo) 第17頁，共128頁。（五）治療要點(diǎn) 治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐受量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害的進(jìn)一步加重；降低死亡率采取綜合治療措施 （1）病因治療（2）減輕心臟負(fù)荷（3）增加心排血量 洋地黃藥物、非洋地黃藥物（4）抗RAAS 相關(guān)藥物的應(yīng)用 ACEI、醛固酮拮抗劑（5）-受體阻滯劑的應(yīng)用

9、第18頁，共128頁。五、急性左心衰（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過多過快2.發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫第19頁，共128頁。（二）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的癥狀及體征第20頁，共128頁。（四）處理1體位 ：取坐位 2給氧 ：高流量、抗泡沫劑 3嗎啡：5-10mg皮下或靜脈注射 4快速利尿 ：速尿 5血管擴(kuò)

10、張劑 ：硝酸甘油、硝普鈉6洋地黃制劑 7氨茶堿第21頁，共128頁。第四節(jié)心律失常一、概術(shù)（一）心律失常的分類心律失常指心臟沖動(dòng)的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常 1.按心率快慢分類 1）快速性心律失常 2）緩慢性心率失常 第22頁，共128頁。2.按原理分類1) 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常-(過緩，過速，不齊，停搏） 異位心律- 被動(dòng)性(逸搏，逸搏心律) 主動(dòng)性(早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速 撲動(dòng)，顫動(dòng) 2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性- 干擾與房室分離 病理性- 竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)滯 3）房室間傳導(dǎo)途徑異常- 預(yù)激綜合征第23頁，共128頁。（二）發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成的異常： 正常自

11、律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動(dòng)致持續(xù)性快速性心律失常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件 干擾和病理性阻滯3.兩者兼而有之第24頁，共128頁。（三）診斷病史和體格檢查心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 食道心電圖信號(hào)平均技術(shù)：心室晚電位,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖床電生理檢查第25頁，共128頁。二、正常竇性心律沖動(dòng) 起源于竇房結(jié)，頻率 60-100次/分， 順序 傳導(dǎo)正常， P、avF 直立，PavR倒置 P-R 0.12-0.20第26頁，共128頁。三、竇性心律失常 1.竇性心動(dòng)過速：HR超過100次/分 2.竇性心動(dòng)過緩：HR低于60次/分 3.

12、竇性停搏：又稱竇性靜止 4.竇房傳導(dǎo)阻滯：分三度5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 （1）臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過緩為主，快慢綜合征 （2） EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(90次 /分）NRT2s,SACT147ms。（4）治療： 無癥狀, 定期隨訪,免用降低心率藥。 有癥狀者或快-慢綜合征或伴心衰者考 慮起搏器治療, 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物.第28頁，共128頁。四、房性心律失常1.房性期前收縮:是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟1）病因： 見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病.2）臨床表現(xiàn)：心悸3）EKG: P波提前發(fā)生,P-R正常， P-R延長(zhǎng)， P未下傳，R波正常，也可畸形4)

13、治療: 少-不需治療 多-去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí) 抗心律失常藥物（異搏定、-阻、洋地黃）.第29頁，共128頁。第30頁，共128頁。2.房顫（1）病因：陣發(fā)性-正常人（孤立性房顫),心肺疾病 持續(xù)性-多見于器質(zhì)性心臟病（2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響， 心悸，150 bpm時(shí)易導(dǎo)致心衰和心絞痛， CO減少25%, 易出現(xiàn)栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室律極不規(guī)則，100-160 bpm, QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。第31頁，共128頁。（4）房顫治療: 針對(duì)原發(fā)病及誘因.急性房顫(48h內(nèi)): 減慢心室率，復(fù)律（藥物、電）

14、慢性房顫：陣發(fā)性自行終止，藥物減少發(fā)作頻度持續(xù)性可復(fù)律者復(fù)律永久性控制過快的心室率 預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令I(lǐng)NR,阿司匹林消融術(shù)、起搏術(shù)、外科手術(shù)。第32頁，共128頁。3.房撲：（1）病因及臨床表現(xiàn)同房顫相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm, F波常以固定比例下傳，最常見為2:1下傳, QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。（3）治療：治療原發(fā)病、電復(fù)律、藥物治療、導(dǎo)管消融。第33頁，共128頁。 第34頁，共128頁。五、房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心律失常 （1）房室結(jié)

15、雙經(jīng)路 （2）隱匿性房室旁路 （3）預(yù)激綜合征第35頁，共128頁。六、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1.發(fā)生機(jī)制：折返（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、房室間）2.病因：通常無器質(zhì)性心臟病。3.臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始和終止，心律絕對(duì)勻齊。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。4.ECG: HR 150-250次/分, R-R絕對(duì)勻齊，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然.5.電生理檢查：大多數(shù)病人有雙重房室結(jié)徑路。第36頁，共128頁。第37頁，共128頁。6.治療：根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐 受程度決定。（1)急性發(fā)作期: 刺激迷走神經(jīng) 藥物

16、（腺苷、異搏定、合心爽、洋地黃、心得 安、心律平、可達(dá)龍、新福林） 復(fù)律，超速抑制（2）預(yù)防：射頻消融術(shù)、藥物第38頁，共128頁。七、預(yù)激綜合征(WPW)指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作1.發(fā)病機(jī)制：心臟傳導(dǎo)有異常通路2.病因：常無心臟其他異常3.臨床表現(xiàn)：本身無癥狀 但也可伴發(fā)房室折返性心動(dòng)過速、房顫和房撲， 若沖動(dòng)循旁路下傳，由于不應(yīng)期短，可發(fā)生急快 心室率；室顫，可致心衰、低血壓甚至死亡。4.EKG: PR間期0.12s, 其前后無 相關(guān)的P波，ST-T改變。聯(lián)律，間位，成對(duì)室早，短陣室速，單型性，多形性（多源性）室性并行心律（配對(duì)間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）第42頁，共1

17、28頁。（4）治療：無器質(zhì)性心臟病者 無癥狀 不用藥。 有癥狀 避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選阻 滯劑和美西律器質(zhì)性心臟病者 急性心肌缺血 首選利多卡因，次選 普魯卡因胺、 -阻滯劑、 其他病 室早少 不用抗心律失常藥物 室早多 抗心律失常藥物第43頁，共128頁。2.室性心動(dòng)過速（1）病因：各種器質(zhì)性心臟病人（冠心病、心肌?。?代謝障礙，藥物中毒，長(zhǎng)Q-T綜合癥（2）臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間 有關(guān)。 非持續(xù)性30s-無癥狀、心悸 持續(xù)30s-低BP,少尿，暈厥，氣促，心絞痛，S1 變化，S1.S2分裂，頸V間歇巨a波（3)EKG: 室早連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上，室率100-250 bp

18、m, 房室分離，心室奪獲或室性融合波， 可單形性或多形性，雙向性。 室上速伴差傳與室速的鑒別（4）心臟電生理檢查：明確診斷第44頁，共128頁。（5）治療原則：持續(xù)性室速-立即治療 非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病-無需治療 有器質(zhì)性心臟病-立即治療 方法： 終止室性發(fā)作： 藥物（利多卡因、索他洛爾，普魯帕酮、胺碘酮） 電復(fù)律、超速抑制 預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因 藥物（普魯帕酮、美西律，阻滯劑，胺碘酮）、 消融術(shù)，AICD第45頁，共128頁。3.室撲和室顫1）病因：冠心病，抗心律失常藥物2）EKG：3）臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓， 心音消失，無脈，血壓04）治療：心肺復(fù)蘇搶救。第46頁，

19、共128頁。第47頁，共128頁。九、房室傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室1.病因：迷走張力高、心肌損害、電紊亂2.阻滯部位：房室結(jié)、希氏束、束支3.臨床表現(xiàn)：取決于室率快慢、伴隨病變， I度-無癥狀，S1低 II度-心悸、心搏脫漏 III度-疲倦、暈厥、心絞痛和心衰，甚至阿 氏綜合征，S1不一，可有S2分裂第48頁，共128頁。4.EKG: I度-PR0.20S; II度I型-PR逐漸延長(zhǎng)直至脫漏，反復(fù)， II度II型-心房沖動(dòng)突然阻滯，PR間期不變。 III度-房室分離，房率快于室率，室率慢齊5.治療：II度II型或III度AVB伴室率過慢，血流動(dòng)力

20、 學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時(shí)處理。 病因治療- 藥物提升心率- 阿托品0.2-2.0 mg, I.V. 異丙腎上腺素1-4 g/min, I.V. gtt, 臨時(shí)或永久心臟起搏器-第49頁，共128頁。第50頁，共128頁。第51頁，共128頁。第七節(jié) 心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。第52頁，共128頁。一、二尖瓣狹窄（一）病因及病理解剖1、病因：風(fēng)濕性最常見，非風(fēng)濕性（鈣化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、先天畸

21、形）罕見2、病理解剖：正常瓣口面積： 4.0-6.0 cm2 瓣口狹窄：輕度 1.5-2.0 cm2 中度 1.0-1.5 cm2 重度 1.0 cm2瓣口形狀：隔膜形、漏斗形結(jié)果：左房大、左房?jī)?nèi)附壁血栓、右室肥大、左主支氣管升高 第53頁，共128頁。（二）病理生理 左房 左房 左房代償期 排血受阻 代償性擴(kuò)張 無癥狀左房 肺靜脈 肺毛壓 肺動(dòng)脈 左房衰竭期高壓 壓升高 升高 壓升高 慢性肺淤血 右室 右室代償性 右心 右心衰竭期 排血受阻 擴(kuò)張肥厚 衰竭 體循環(huán)淤血第54頁，共128頁。（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）勞力性呼吸困難-最早癥狀 （2）咳嗽-平臥時(shí)干咳 （3）咯血-血絲痰、鮮血痰

22、、暗紅色血痰、粉紅色泡沫痰 （4）聲音嘶啞 （5）吞咽困難2、體征：心尖區(qū)低調(diào)舒張中晚期隆隆樣雜音，伴震顫 拍擊性S1、二尖瓣開放拍擊音，三尖瓣區(qū)SM 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2 、SM、Graham-stell氏雜音 二尖瓣面容、紫紺、左第三肋間心界增寬 胸骨下端左側(cè)心搏彌散 右心衰竭體循環(huán)淤血征第55頁，共128頁。（四）并發(fā)癥心房顫動(dòng)急性肺水腫血栓栓塞右心衰感染性心內(nèi)膜炎肺部感染第56頁，共128頁。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線檢查：心影呈梨形（二尖瓣型）、肺淤血征象。2.心電圖：二尖瓣P(guān)波，ptf負(fù)值 ，右室肥大，右束枝阻滯，房顫。3.超聲心動(dòng)圖：M型二尖瓣前葉呈城垛樣圖形（EF斜率 ，A峰消失

23、 ），前后葉同向，左房大，右室肥大二維二尖瓣口面積小，開放受限，瓣葉厚 （六）診斷要點(diǎn) 1.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 2.X線或心電圖示左房增大 3.超聲心動(dòng)圖可作出明確診斷第57頁，共128頁。二、二尖瓣關(guān)閉不全（一）病因和病理解剖 參與二尖瓣關(guān)閉的結(jié)構(gòu)： 瓣葉、腱索、乳頭肌、 左室壁、二尖瓣環(huán)、左心房。 慢性： 1、風(fēng)濕性：占4055%，多為復(fù)合病變。 2、非風(fēng)濕性：占4560%，多為單純性病變。 腱索斷裂、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、 二尖瓣環(huán)及環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、 心肌病、左室顯著大、SLE 急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、AMI第58頁，共128頁。（二）病理生理 左房擴(kuò)大 左

24、房壓 肺淤血 左房受血 左室擴(kuò)大 左心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全 主A內(nèi)受血 體循環(huán)供血不足第59頁，共128頁。（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀：心排血量減少 疲乏無力 肺淤血 呼吸困難2、體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大心尖區(qū)全收 縮期高調(diào)一貫型吹風(fēng) 樣雜音，向左腋下和/或左肩胛下傳導(dǎo) 心尖搏動(dòng)向左下移位、S1、 S2 分裂、S3、DM、P2第60頁，共128頁。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線：慢性晚期患者左房、左室增大、瓣葉 鈣化、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫 EKG：左房大、左室肥厚勞損，房顫常見。 UCG：左房、左室增大、二尖瓣關(guān)閉不全，診斷二尖瓣 關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100%。其他：放射性核素心室造影、

25、左素心室造影。第61頁，共128頁。（五）診斷要點(diǎn)心尖部典型收縮期雜音X線檢查超聲心動(dòng)圖第62頁，共128頁。三、主動(dòng)脈瓣狹窄（一）病因及病理1.病因 風(fēng)濕性、先天性瓣膜畸形、老年退行性鈣化、 SLE、感染性心內(nèi)膜炎。2.病理解剖 主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合、纖維化、鈣化。瓣膜口面積減小，開放受限。第63頁，共128頁。（二）病理生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 主動(dòng)脈 左室衰竭 瓣狹窄 主動(dòng)脈內(nèi)受血減少 全身組織供血不足第64頁，共128頁。（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀 三聯(lián)征 ：呼吸困難、心絞痛、暈厥。2、體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型 收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，有震顫。 心搏強(qiáng)

26、，脈壓差小。 S2主動(dòng)脈瓣成分 ，重者S2逆分裂，主動(dòng) 脈瓣區(qū)噴射音。 3、并發(fā)癥 心律失常、心功能不全、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血。 第65頁，共128頁。 （四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、 X線胸片：左室肥大，主動(dòng)脈瓣鈣化，升主動(dòng) 脈狹窄后擴(kuò)張，肺淤血。2、EKG：左室肥厚勞損，左房大，心律失常。3、UCG：可確定主動(dòng)脈瓣性狀，狹窄程度。4、心導(dǎo)管檢查：可測(cè)出左心室與主動(dòng)脈之間的跨瓣壓差。（五）診斷要點(diǎn) 主動(dòng)脈瓣區(qū)典型的收縮期震顫及雜音+超聲心動(dòng)圖第66頁，共128頁。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（一）病理解剖與病理生理 1.病理解剖 主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形致瓣葉 對(duì)合

27、不良，造成關(guān)閉不全。 2.病理生理 左心室舒張末期容量 左心室擴(kuò)大 左心衰竭 主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全 外周動(dòng)脈供血不足 心、腦、腎等重要臟器灌注不足 第67頁，共128頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀 無癥狀 、心悸、心前區(qū)不適、 頭部搏動(dòng)感、頭昏、心絞痛、左心衰等。2、體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)高調(diào)、遞減型、哈氣樣舒張?jiān)缙?雜音 收縮壓高、舒張壓低、脈壓差大 周圍血管征 心尖搏動(dòng)向左下移位 S1 、S2主動(dòng)脈瓣成分 、S3 心底部收縮期噴射音、Austin- Flint 氏雜音第68頁，共128頁。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線胸片：左房、左室大、升主動(dòng)脈擴(kuò)張呈靴型心。 EKG：左室肥厚勞損、心律失常、心動(dòng)過速、早

28、搏。 UCG：可定性、定量病變程度。 放射性核素心室造影：判斷左心室功能 主動(dòng)脈造影：確定主動(dòng)脈返流程度 （四）診斷要點(diǎn)：特征性雜音+周圍血管征+UCG確診第69頁，共128頁。第八節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈功能性改變 （痙攣） 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟?。?一、概念第70頁，共128頁。二、動(dòng)脈粥樣硬化病因1、血脂異常 7、家族史2、高血壓 8、其他：年齡、性別、3、吸煙 飲食、性格等4、糖尿病5、肥胖6、缺少活動(dòng)第71頁，共128頁。三、臨床分型 無癥狀型（隱匿型冠心?。?心絞痛型 心肌梗死

29、型 缺血性心肌病型 猝死型第72頁，共128頁。四、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）由于粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。 臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。第73頁，共128頁。五、心 絞 痛心 絞 痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)的缺血、引致的臨床綜合征。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1、病因： （1）基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瓣 狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng) 脈炎，肥厚型心肌病 （2）誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭第74頁，共128頁。2、發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌 急劇的暫時(shí)的缺血缺氧。心肌氧耗指標(biāo)

30、：心率收縮壓（心肌張力, 心肌收縮強(qiáng)度）平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%冠狀循環(huán)儲(chǔ)備力大（6-7倍）疼痛感覺：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。第75頁，共128頁。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：發(fā)作性胸痛 部位胸骨體上、中段之后，心前區(qū) 性質(zhì)壓迫、發(fā)悶、緊縮感 誘因勞累、情緒等誘發(fā)因素發(fā)生的當(dāng)時(shí) 持續(xù)時(shí)間3-5分鐘。停止誘發(fā)因素后即緩解， 舌下含用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。 2. 體征：平時(shí)無異常 發(fā)作時(shí)自動(dòng)停止原先的活動(dòng) 表情痛苦，出汗，心率、血壓、 心尖區(qū)出現(xiàn)S3、S4、SM。第76頁，共128頁。（三）心絞痛的臨床分型勞累性心絞痛: 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型自發(fā)性心絞痛

31、：臥位型、變異型、梗死后心絞痛、 急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）混合性心絞痛：不穩(wěn)定型： 穩(wěn)定型：X綜合征： 第77頁，共128頁。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖1)靜息時(shí)EKG2)心絞痛發(fā)作時(shí)EKG：ST段下移或上抬3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板，踏車試驗(yàn)，陽性：ST段水平型或下斜型壓 0.1mV持續(xù)2分鐘。4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（Holter）：2.放射性核素檢查-心肌顯像，心腔造影3.冠狀動(dòng)脈造影-4.其他：二維超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯象、血管鏡。第78頁，共128頁。 （六）治療要點(diǎn)原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化。1、發(fā)作時(shí)的治療： 休息 快作用的硝酸酯制劑-

32、硝酸甘油（五）診斷要點(diǎn)依據(jù)：典型發(fā)作的特點(diǎn)、 發(fā)作時(shí)的EKG改變 負(fù)荷試驗(yàn)陽性、冠脈造影。第79頁，共128頁。2、緩解期治療： 避免誘發(fā)因素。 抗心絞痛藥物：硝酸酯制劑，受體阻滯劑， 鈣通 道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑， 右旋糖酐，中藥， 其他：體外反搏，高壓氧治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA） 外科手術(shù)治療：搭橋 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法： 不穩(wěn)定型心絞痛的處理： 住院治療。第80頁，共128頁。正常冠狀動(dòng)脈造影 圖例第81頁，共128頁。女，63歲，活動(dòng)后胸悶5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).AB支架第82頁，共128頁。第83頁，共128頁。六、心肌梗死 是指因冠狀動(dòng)脈

33、供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死（一）病因及發(fā)病機(jī)制 1、病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬 、冠狀動(dòng)脈痙攣， 冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥 、 冠狀動(dòng)脈先天畸形2、發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇或中 相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺超過1小時(shí)即發(fā)生心肌梗死 促發(fā)因素：高脂餐后，用力排便，晨6時(shí)至12 時(shí)第84頁，共128頁。（二）病理及病理生理冠狀動(dòng)脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程： 閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時(shí)候 心肌凝固性壞死 2小時(shí)以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 瘢痕愈合 根據(jù)梗死部位，范圍，

34、程度引起不同的血液動(dòng)力學(xué)變化。 第85頁，共128頁。（三）臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、有無側(cè)支循環(huán)有無密切相關(guān)1、先兆：發(fā)病前數(shù)日心絞痛癥狀加重。2、癥狀：疼痛最先出現(xiàn)的癥狀 全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞、血沉 胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常室早、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克常因心肌壞死廣泛、周圍血管擴(kuò)張、 血容量不足等因素引起心力衰竭左心衰多見第86頁，共128頁。3、體征：心臟體征：心率快、心尖區(qū)S1，心尖區(qū)SM、心律失常、可有S4、S3奔馬律、心包摩擦音.其他：血壓降低、肺部羅音4、并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào) 心臟破裂 栓塞 室壁瘤 梗死后綜合征（三）臨床表現(xiàn)第87頁，共

35、128頁。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1、心電圖 1) 有特征性改變 壞死性Q波、 損傷性ST段抬高 缺血性T波 2) 急性者有動(dòng)態(tài)衍變 3) 有定位和定范圍的價(jià)值第88頁，共128頁。第89頁，共128頁。2、心肌損傷特異性標(biāo)志物：心肌酶譜異常：CPK及其同功酶CPK-MB，AST， LDH及其同功酶LDH1/LDH21肌鈣蛋白I或T3、血液檢查：血白細(xì)胞、血尿肌紅蛋白、血沉 4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖第90頁，共128頁。（五）診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI第91頁，共128頁。（六）治療要點(diǎn)及早診治極為重要。1.原則：保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防

36、止梗死擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 2.目的：保存生命，保護(hù)心功能第92頁，共128頁。3.方法（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸，加強(qiáng)護(hù)理（2）解除疼痛：?jiǎn)岱?、杜冷丁、硝酸甘油、中藥?）再灌注心?。?溶解血栓使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通： 尿激酶100-150萬u 靜滴30分鐘 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）第93頁，共128頁。（4）對(duì)癥治療：消除心律失常、控制休克、治療心衰（5）其他：極化液、-受體阻滯劑、ACEI、抗凝療法（6）恢復(fù)期的處理：（7）右心室心梗的處理：（8）無Q波心梗的處理：（10） 抗血小板聚集和粘附：阿司匹林

37、 50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶 （11） 預(yù)防AS調(diào)脂治療第94頁，共128頁。第九節(jié) 原發(fā)性高血壓一、概述 原發(fā)性高血壓是指原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。1.高血壓的定義是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。高血壓（成人）的判定標(biāo)準(zhǔn)： 非藥物狀態(tài)下收縮壓SBP140mmHg和/或舒張壓DBP90mmHg高血壓的水平是人為界定的。第95頁，共128頁。 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓（“輕度”） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級(jí)高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（“重度”） 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 50%），肺淤血 2.EKG：多種異常 3.UCG：各心腔均大，尤以左心室為主，室壁運(yùn)動(dòng) 4. 其他：心導(dǎo)管、心內(nèi)膜心肌活檢、放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影第118頁，共128頁。（五）診斷要點(diǎn) *缺乏特異性診斷指標(biāo) *心