心內(nèi)科常用抗凝藥課件(PPT 32頁)

1、心內(nèi)科常用抗凝藥 1、腸溶阿司匹 2、氯吡格雷 3、低分子肝素鈉4、尿激酶5、華法林第1頁，共32頁。1、腸溶阿司匹林用法：口服。腸溶片應飯前用適量水送服。阿司匹林腸溶片具有抗酸性，所以在酸性胃液下不溶解而在堿性腸液中溶解。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用以快速吸收。以后每天100-200mg。預防心肌梗死復發(fā)：每天100-300mg。中風的二級預防：每天100-300mg。. 第2頁，共32頁。不良反應1、上下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛。2、增加出血的風險。3、嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者出現(xiàn)溶血和溶血性貧血。4、腎損傷和急性腎功能

2、衰竭。5、過敏反應，包括哮喘癥狀，輕度至中度皮膚反應。6、極罕見一過性肝損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高。第3頁，共32頁。以下禁用拜阿司匹林-對阿司匹林或其他水楊酸鹽，或藥品的其他成分過敏；-急性胃腸道潰瘍-出血體質(zhì)-嚴重的心肝腎功能衰竭-與氨甲喋呤合用-妊娠的最后三個月第4頁，共32頁。注意事項0.1克-0.3克用于抗血小板聚集；0.3-1克用于緩解疼痛和低熱；4-8克抗炎抗風濕。腸溶片飯前服用。誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。與氨甲喋呤禁用。與抗凝藥合用增加出血風險。增加地高辛血漿濃度及增強降糖藥作用。降低ACEI 類降壓藥作用。增加乙醇對胃十二指腸的損害，增加出血風險。劑量大于100mg/kg/天，超過兩天可導致

3、毒性。第5頁，共32頁。2、氯吡格雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑 波立維PCI手術成功的長期保障可用于防治心肌梗死，缺血性腦血栓，閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。應用于有過近期發(fā)生的中風、心肌梗死或確診外周動脈疾病的患者，治療后可減少動脈粥樣硬化事件的發(fā)生（心肌梗死、中風和血管性死亡）。 第6頁，共32頁。波立維的推薦劑量為每天 75mg，心血管疾病癥狀不是很明顯，可2-3天服一次，就餐結束前與食物同服可減少對胃的刺激程度。 第7頁，共32頁。常見的不良反應有皮疹（4%）、腹瀉（5% ）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、顱內(nèi)出血（0.4%）、消化道出血（2%），嚴重粒細胞減

4、少（0.04%） 第8頁，共32頁。注意事項在需要進行擇期手術的患者，如抗血小板治療并非必須，則應在術前停用氯吡格雷 7天以上如果患者有長期抗凝治療的適應癥:如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風險，應該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹劑量建議為100毫克，氯吡格雷劑量為75毫克。INR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的 長出血時間，患有出血性疾病(特別是胃腸、眼內(nèi)疾病)的患者慎用。長出血時間，患有出血性疾病(特別是胃腸、眼內(nèi)疾病)的患者慎用。長出血時間，患有出血性疾病(特別是胃

5、腸、眼內(nèi)疾病)的患者慎用。第9頁，共32頁。3、低分子肝素鈉(克賽)低分子肝素鈉主要成份是平均分子量低于8000道爾頓的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，是一種無色和淡棕黃色的澄明液體。常用于臨床出血性疾病患者。 第10頁，共32頁。適應癥預防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中預防血凝塊形成第11頁，共32頁。禁忌癥有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴重肝功能不全者患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術后期患者第12頁，共3

6、2頁。低分子肝素鈉的不良反應1 出血：可能出現(xiàn)不同部位的皮膚出血反應，如皮膚粘膜出血，牙齦出血等2 偶有嚴重血小板減少癥3 局部或全身過敏反應4 部分患者出現(xiàn)皮膚注射部位瘀血，瘀斑極個別情況下注射部位出現(xiàn)血腫，偶見皮膚壞死5 少見注射部位嚴重皮疹發(fā)生普通肝素抗凝作用復雜，與凝血因子的結合點較多，對血小板的數(shù)量和功能都有影響，出血和血小板發(fā)生率會比較高。第13頁，共32頁。用法1 深部皮下注射2 靜脈注射3 靜脈滴注4 預防性注射第14頁，共32頁。注射部位低分子肝素鈉最適宜注射部位是避開臍周2cm左右兩側(cè)腹外側(cè)壁交替使用。針頭垂直刺入捏起皮膚所形成的褶皺，注射完畢松開手指，若未捏起皮膚注射時易

7、刺入肌內(nèi)，且患者自覺疼痛較甚。此部位注射是左右交替，吸收良好，無血腫、疼痛性紅斑發(fā)生。第15頁，共32頁。注射完畢低分子肝素鈉局部壓迫時間的比較分析： 1.局部壓迫5分鐘：血液凝固需510分鐘時間，而作為一種抗凝血藥按壓5分鐘顯然不適宜。 2.局部壓迫10分鐘：低分子肝素鈉注入皮下10分鐘即能延長凝血機制，凝酶原時間，按壓10分鐘不能達到止凝過程。3. 15至20分鐘：此按壓時間最為適宜部棉球按。需注意的是按壓不宜用棉棒，可去除棒而用棉簽頭壓。第16頁，共32頁。注意事項根據(jù)醫(yī)囑準確時間給藥，藥物應遮光保存。本品口服不吸收準確按壓針眼處，防止移位引起紫癜、浸潤、疼痛性紅斑。不能用于肌肉注射，肌

8、注可致局部血腫，硬膜外麻醉方式者術前2至4小時慎用注意有無皮膚或全身過敏反應，若出現(xiàn)過量可注射魚精蛋白中和低分子肝素鈉的抗凝作用，1%硫酸魚精蛋白緩慢滴注，每1mg可中和100u的肝素第17頁，共32頁。4、尿激酶尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白質(zhì)酶，一般為白色或類白色的凍干塊狀物或粉末。主要制成酶類溶血栓藥。它能激活體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使新形成的血栓溶解。其溶解后應立即使用，不宜存放。 第18頁，共32頁。適應癥1、年齡大于或等于18歲；2、無意識障礙，神經(jīng)功能缺損評分大于10分，癱瘓肢體肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時；3、腦CT或MRI已排除腦內(nèi)出血；4

9、,、無出血傾向，未用過抗凝抗血小板抑制劑，凝血機制化驗正常；5，發(fā)病時間在4-6小時內(nèi)；6、血壓低于180/110毫米汞柱；7、患者或家屬簽署知情同意書，理解溶栓治療潛在的益處或風險。第19頁，共32頁。用法用量尿激酶：100萬U-150萬U,溶于0.9%生理鹽水100-200毫升中，持續(xù)靜滴30分鐘。第20頁，共32頁。不良反應1、使用尿激酶劑量較大時，少數(shù)病人可能有出血現(xiàn)象，輕度出血如皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等，采取相應措施，癥狀可緩解。2、消化道反應：惡心、嘔吐、食欲不振。3、ALT升高。4、其它：頭痛、頭重感，發(fā)熱、疲倦等。第21頁，共32頁。注意事項1、使

10、用時應按需要做凝血酶時間和凝血酶原時間測定，在給藥期間應作凝血象的監(jiān)護觀察。2、用藥期間應密切觀察病人反應，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)過敏癥狀如皮疹、蕁麻疹等應立即停用。3、靜脈給藥時，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。5、6-氨基已酸，可對抗本品作用。6、本品不得用酸性的輸液稀釋，以免藥效下降。7、溶解后易失活，應立即使用，不宜存放。第22頁，共32頁。第23頁，共32頁。5、華法林房顫常見并發(fā)癥：腦栓塞及周圍動脈栓塞發(fā)生率正常竇性心律者的5倍永久口服華法林抗凝治療最有效的藥物：華法林永久性房顫換機械瓣膜第24頁，共32頁。藥理作用是一種雙香

11、豆素類抗凝藥是一種間接抗凝藥物主要干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子、和,從而抑制血液凝固。僅在體內(nèi)起效,在體外時無抗凝效果。 藥物半衰期受凝血因子的半衰期的影響，口服華法林后至少需要3648小時才能表現(xiàn)出抗凝作用。停藥后，各凝血因子的合成也需一段時間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢。 第25頁，共32頁。禁忌癥有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜嚴重肝腎疾病活動性消化性潰瘍腦、脊髓及眼科手術病人第26頁，共32頁。使用方法小劑量初始量從小劑量開始每日固定時間服用抗凝藥，如果漏服不能第2天服用雙倍劑量第27頁，共32頁。長期服用華法林的并發(fā)癥出血是服用過量華法林引起的主要不良反應輕度出血口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等；嚴重出血為腹腔出血，腦出血等。第28頁，共32頁。長期服用華法林的并發(fā)癥消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹部不適腹瀉肝功能異常明顯過量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病 第29頁，共32頁。長期服用華法林的并發(fā)癥其它因周圍血管擴張，患者有“寒冷感”因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。妊娠初期用藥可致畸妊娠晚期用之則能引起胎兒出血、死胎等。男性骨質(zhì)疏松性骨折、軟組織壞死 第30頁，