醫(yī)學(xué)專題胸痛鑒別及處理

1、胸痛的判斷和處理2021/7/20 星期二1 第一部分 胸痛的判斷和臨床決策2021/7/20 星期二2 從癥狀發(fā)作到醫(yī)院治療的過(guò)程要經(jīng)過(guò)5道門檻第一道門檻：由于胸部不適而尋求幫助的患者第二道門檻：由全科醫(yī)師在診所或家中檢查患者第三道門檻：患者呼叫調(diào)度中心第四道門檻：急救車到家以及急救人員處理第五道門檻：醫(yī)院急診室或心內(nèi)科2021/7/20 星期二3 一、胸痛的判斷2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5 二、臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌生化標(biāo)志物顯像技術(shù) 胸片 核素顯像 超聲心動(dòng)圖2021/7/20 星期二612導(dǎo)聯(lián)心電圖是最簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的檢查，并推薦生化標(biāo)志物（特別是肌鈣蛋白和C

2、K-MB）它們是胸痛評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)檢查當(dāng)病史、體查、ECG、心肌生化標(biāo)志物對(duì)心肌損傷的診斷難以明確時(shí)，顯像技術(shù)對(duì)識(shí)別低?；颊哂刑貏e幫助2021/7/20 星期二7 三、臨床決策 第一道門檻：患者患者要采取的行動(dòng)早期診斷和治療可以挽救生命胸部癥狀可以是疼痛、壓迫感、呼吸困難、沉重感或輕微不適，并可以向前臂、下頜、頸部或背部放射如果出現(xiàn)下列癥狀可能存在嚴(yán)重的病情癥狀導(dǎo)致正?；顒?dòng)中斷伴有冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、焦慮/恐懼2021/7/20 星期二8行動(dòng)A. 立即與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系B. 不要等到癥狀消失C. 服用阿司匹林（300mg） 2021/7/20 星期二9 第二道門檻：全科醫(yī)師胸痛是全科醫(yī)療常見的

3、癥狀，可能的診斷多樣。骨骼肌疼痛最常見，心臟問(wèn)題只占所有事件的10-30%大多數(shù)情況下，全科醫(yī)師可以僅根據(jù)體檢作出診斷。當(dāng)疼痛急起和體征說(shuō)明患者的病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院2021/7/20 星期二10癥狀的嚴(yán)重程度不能提示患者病情嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)胸部不適、放射方式和伴隨癥狀（如惡心、出汗和皮膚蒼白、冰冷）為可能存在的嚴(yán)重病情提供有價(jià)值的征象出現(xiàn)低血壓、休克或心律失常的患者無(wú)論病因如何，都應(yīng)迅速治療 全科醫(yī)師要采取的行動(dòng)2021/7/20 星期二11 A. 阿司匹林、速效硝酸甘油、嗎啡、阻滯劑和對(duì) 癥治療 B. 根據(jù)ECG結(jié)果有選擇的院前溶栓治療 （由于各方面因素限制，該方法在國(guó)內(nèi)還不現(xiàn)實(shí)） C. 與醫(yī)院

4、緊密合作，直接進(jìn)行冠脈內(nèi)介入治療(PCI) 如果懷疑心臟病發(fā)作，全科醫(yī)師應(yīng)開始下列治療2021/7/20 星期二12 第三道門檻：調(diào)度中心支持快速通道決策的因素1年齡30歲，無(wú)論性別如何2癥狀類似以往的心絞痛或心臟病發(fā)作3胸部不適包括右壁4間斷意識(shí)喪失2021/7/20 星期二13 第四道門檻：救護(hù)車北京的救護(hù)車系統(tǒng)有2個(gè)：120和999在患者必須轉(zhuǎn)往醫(yī)院的情況下，救護(hù)人員首先選擇有冠脈造影和PC I條件的醫(yī)院，以減少時(shí)間延擱2021/7/20 星期二142021/7/20 星期二15 第五道門檻：醫(yī)院胸痛患者到達(dá)急診室時(shí)，醫(yī)師應(yīng)迅速作出評(píng)價(jià)內(nèi)完成ECG（ 5分鐘），并緩解疼痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

5、改變PCI為首選治療方法（90分鐘內(nèi)）如條件不具備或需等待長(zhǎng)時(shí)間才能施行心導(dǎo)管檢查，心肌梗死患者則應(yīng)先行溶栓治療（30分鐘內(nèi)）2021/7/20 星期二16 ACC/AHA 2004年指南（關(guān)于轉(zhuǎn)院）強(qiáng)調(diào)從基層醫(yī)院接診到中心醫(yī)院，開通血管的時(shí)間應(yīng)90分鐘2021/7/20 星期二17 第二部分 急性冠脈綜合征的處理2021/7/20 星期二18ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）以及冠心病猝死 急性冠脈綜合征（ACS）包括2021/7/20 星期二19 ACS危險(xiǎn)分層高危：高齡（70歲），女性，既往有MI，入院前有48小時(shí)未控制

6、的靜息時(shí)重的胸痛發(fā)作，疼痛時(shí)間20分鐘/次，伴有心功能不全表現(xiàn)（S3，肺部羅音，血壓下降），發(fā)作時(shí)有ST段改變，已做過(guò)PCI或已知冠脈病變嚴(yán)重者，TnT或TnI陽(yáng)性中危：疼痛時(shí)僅有T波倒置，入院后再無(wú)靜息發(fā)作，心肌標(biāo)志物陰性，年齡70歲低危：無(wú)上述情況，發(fā)作時(shí)ECG正?；驘o(wú)變化，入院后再無(wú)嚴(yán)重發(fā)作者2021/7/20 星期二202021/7/20 星期二21 ACS的治療ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） “時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”立即開通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，緊急冠脈搭橋（CABG）抗血小板治療 2021/7/20 星期二22溶栓優(yōu)先發(fā)病3h內(nèi)PCI困難 血管路

7、徑困難 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間太長(zhǎng)（90分鐘） ACS的治療2021/7/20 星期二23 ACS的治療PCI優(yōu)先溶栓禁忌發(fā)病已超過(guò)3hSTEMI診斷有疑問(wèn)高?；颊?2021/7/20 星期二24 急診PCI的優(yōu)點(diǎn)再灌注成功率高心臟事件發(fā)生率低住院時(shí)間短再閉塞率低致命出血少 2021/7/20 星期二25 急診PCI的優(yōu)點(diǎn)許多臨床試驗(yàn)表明：在治療延遲時(shí)間下小于60分鐘的情況下，急診直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療為達(dá)到最佳效果，盡可能縮短首診醫(yī)院進(jìn)門到轉(zhuǎn)診醫(yī)院球囊充盈時(shí)間。其目標(biāo)限于90分之內(nèi)。應(yīng)直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至能做PCI的中心醫(yī)院，而不是先就近送至不能做PCI的醫(yī)院2021/7/20 星期二26無(wú)ST段抬高的A

8、MI和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）只有抗栓和抗凝，禁止溶栓 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、血小板b/a受體拮抗劑。前兩者可合用抗血栓治療：可靜脈使用普通肝素或低分子肝素對(duì)高危/中?；颊撸虿∏椴环€(wěn)定應(yīng)及時(shí)作PCI，其效果優(yōu)于保守治療2021/7/20 星期二27 抗血栓肝素輔助治療（1）對(duì)PCI和CABG的患者應(yīng)給予普通肝素治療（2）接受溶栓治療的患者靜脈使用普通肝素靜脈應(yīng)用肝素至少維持48h，然后逐漸停用低分子肝素（依諾肝素）1mg/kg，q12h，5-7天2021/7/20 星期二28 ACS的治療急性冠脈綜合征（ACS）的其他常規(guī)治療硝酸鹽類阻滯劑ACEI他汀類調(diào)脂藥有效止痛、控制血壓、血

9、糖2021/7/20 星期二29 冠脈造影和PCI指征對(duì)ST段抬高的急性MI（STEMI）的適應(yīng)征胸痛早期擬用PCI治療者對(duì)ST段抬高的AMI的診斷有疑問(wèn)有溶栓禁忌癥者需除外其他原因引起的冠脈閉塞已住院但出院前確定危險(xiǎn)程度擬行進(jìn)一步治療者2021/7/20 星期二30 冠脈造影和PCI指征對(duì)非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的適應(yīng)征若有條件原則上在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后或保守治療效果欠佳者均應(yīng)行冠脈造影，以了解病情和確定進(jìn)一步治療方案2021/7/20 星期二31 延遲PCI和擇期PCI延遲PCI：急性心梗后1-7天行PCI擇期PCI：未能緊急PCI者，可在AMI 7-1

10、0天或2周后行PCI。此時(shí)開通狹窄的冠脈，可改善癥狀和心功能，有利于側(cè)枝循環(huán)2021/7/20 星期二32 冠脈搭橋（CABG）的適應(yīng)癥急診CABG的適應(yīng)癥1）左主干病變2）左主干+三支病變3）AMI 8h內(nèi)PCI有困難，而又適合CABG4）AMI出現(xiàn)乳頭肌斷裂、室壁破裂5）AMI出現(xiàn)頑固心律失常，且危及生命6）PCI出現(xiàn)夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等2021/7/20 星期二33擇期CABG的適應(yīng)癥1）左主干病變2）左前降支病變近端+多支病變3）左心功能不全+三支病變4）合并瓣膜病和室壁瘤5）合并2型糖尿病+多支病變6）有臨床意義的單支完全閉塞或多支病變 2021/7/20 星期二34 第

11、三部分 穩(wěn)定型心絞痛的處理2002年ACC/AHA修訂版慢性穩(wěn)定型心絞痛的處理指南2021/7/20 星期二35 慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）（Chronic Stable Angina，CSA）定義指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定2021/7/20 星期二36一、病史和體格檢查2021/7/20 星期二37 二、診斷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)ECG超聲心動(dòng)圖（負(fù)荷）心肌核素（負(fù)荷）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)血管腔內(nèi)超聲顯像2021/7/20 星期二38 三、藥物治療 血小板抑制劑：常規(guī)服用阿司匹林或氯吡格雷 再選用下列1-2種藥物作為聯(lián)合治療方案：他汀類調(diào)脂藥（HPS和CARE研究證據(jù)-降低不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)）硝酸鹽類:硝酸甘油，消心痛阻滯劑:倍他樂(lè)克，氨酰心安ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保護(hù)作用）鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效二氫吡啶或非二氫吡啶類）2021/7/20 星期二39 四、積極控制危險(xiǎn)因素，改變生活方式 2021/7/20 星期二40 穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影指征 2021/7/20 星期二41 2002年ACC/AHA