醫(yī)學(xué)專題胸腔鏡食管癌切除術(shù)

1、胸腹腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)的選擇及并發(fā)癥處理 洛陽市第一中醫(yī)院胸外科 2013.12 胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證主要是胸部食管切除的適應(yīng)癥目前國內(nèi)外文獻報道不一，尚無定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔境下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主2 胸部手術(shù)適應(yīng)癥食管腫瘤直徑 90 度為陽性。氣管、支氣管受侵犯:氣管、支氣管有受壓變形、移位或后壁不規(guī)則凹入,或食管氣管漏. 心包受侵犯:心包后壁脂肪層消失并有受壓變形. 肺動、靜脈受侵犯:腫瘤與肺動、靜脈相貼并有受壓、移位、變形。 7胸、腹腔鏡下食管癌切除部分影像資料8隆突下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌腫突向左側(cè)，與周圍間隙存在病例1病理：食管縮窄型低中分化鱗癌伴部分基底細胞樣鱗癌及

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15（隆突下1、賁門1）食管癌腫9癌腫鈣化CT特點：癌腫內(nèi)鈣化灶，與隆突關(guān)系緊密，癌腫位于隆突上下病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病例210上段癌，長約5cm與氣管食管關(guān)系緊密，但未侵犯累及后壁軟組織術(shù)中見：癌腫直徑3cm，長約5cm，與食管后壁軟組織癌性粘連，予完整切除術(shù)后病理：食管潰瘍型中分化鱗癌伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（0/13），分期T3N0M0。病例311常規(guī)開胸與胸腔鏡手術(shù)切口對比常規(guī)手術(shù)切口 胸腔鏡手術(shù)切口12腔鏡下食管癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防13奇靜脈支氣管動脈右側(cè)支氣管鈦夾夾閉游離的食管 一、出血及預(yù)防出血部位：最多見為食管床，奇靜脈，肋間血管或者是粘連分離處常見原

3、因：游離損傷、鈦夾焦痂脫落；Trocar損傷肋間血管14奇靜脈上腔靜脈食管頭臂干氣管出血及預(yù)防15游離食管時，滋養(yǎng)血管的有效處理奇靜脈、支氣管動脈的充分游離及處理淋巴結(jié)清掃后有效的止血 預(yù)防16止血結(jié)束時要注意察看切口有無出血。出血之操作孔17腫瘤外侵或粘連，胸導(dǎo)管被累及；解剖關(guān)系不清或操作不當(dāng)，損傷胸導(dǎo)管；胸導(dǎo)管變異，手術(shù)時損傷其較大分支；手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或忽略，未做預(yù)防性處理。 二、乳糜胸及預(yù)防18上胸段胸導(dǎo)管顯露胸導(dǎo)管奇靜脈結(jié)扎端游離的食管19下胸段胸導(dǎo)管顯露與結(jié)扎胸導(dǎo)管奇靜脈脊柱游離的食管膈肌20危險區(qū)域，盡可能最充分地顯露和靠近食管或沿食管外疏松的結(jié)締組織間隙游離在胸導(dǎo)管的解剖位置遇到條

4、束狀結(jié)構(gòu)要仔細辨別術(shù)中懷疑胸導(dǎo)管損傷或出現(xiàn)乳糜外漏時，在損傷的胸導(dǎo)管上下用鈦夾雙重鉗夾乳糜胸及預(yù)防21內(nèi)科保守治療保守治療效果不佳，則應(yīng)積極外科手術(shù)。結(jié)扎胸導(dǎo)管和胸導(dǎo)管周圍組織大塊結(jié)扎仍然是臨床常用簡單、有效的方法，手術(shù)可在胸腔鏡下進行或者開胸手術(shù)。 處理22三、吻合口瘺及預(yù)防經(jīng)胸骨后隧道或者食管床，左頸部吻合胸骨后隧道由于胸骨壓迫、成角等原因，頸部吻合口瘺的發(fā)生率報道相對高胃食管吻合口的血供與吻合口的張力密切相關(guān)選擇食管床途徑是解決病人病人術(shù)后吻合口瘺的很好方法23胃的長度要充分，避免吻合張力管狀胃 吻合口瘺與管狀胃預(yù)防24胃上提到頸部時應(yīng)防止扭轉(zhuǎn)，并保護好胃大小彎血管供，避免胃底部損傷。吻

5、合口瘺及預(yù)防25頸部吻合完畢將吻合口固定在頸部，防止出現(xiàn)吻合口瘺后胸腔感染、膿胸吻合口瘺及預(yù)防26四、喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術(shù)的常見并發(fā)癥，文獻報道在1.2%-15%。神經(jīng)挫傷可恢復(fù)；神經(jīng)切斷難以恢復(fù)；術(shù)后早期病人咳痰無力、氣促，需行纖支鏡吸痰；另外尚可引起誤咽及嗆咳，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。 27多由于腫瘤外侵、解剖不熟悉或神經(jīng)的走行變異引起，若轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與神經(jīng)粘連或浸潤，清掃時亦容易引起損傷。 原因28左側(cè)喉返神經(jīng)氣管奇靜脈結(jié)扎端游離后的食管隆突29腔鏡游離上段食管時，緊貼食管分離食管周圍疏松組織，盡可能往頸部游離。電凝強度不能太大。清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時要解剖出神經(jīng)，以免損傷。頸部手術(shù)游離頸段食管時，手指緊貼食管壁加以分離。 喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防30 五、氣管