醫(yī)學(xué)專題胸外傷教學(xué)查房

1、胸外傷教學(xué)查房 1病例基本信息: 25床 張慶臣 男 48歲,患者于19:00入院,主訴:摔傷胸部疼痛10小時(shí)余醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胸腔閉式引流,靜脈補(bǔ)液1550ml內(nèi)加抗生素、營(yíng)養(yǎng)藥物治療。2胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類3肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素 。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出

2、現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折連枷胸胸廓碎裂傷4肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素 。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折連

3、枷胸胸廓碎裂傷5一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。癥狀體征輔檢胸部X線檢查或CT可確診。6二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。閉合性多根多處肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3.維持呼吸功能:氣管插管或切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。4.應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。7氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸Text1張力性氣胸8

4、一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣胸:無明顯癥狀。2. 大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.小量氣胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3. 抗感染。臨床表現(xiàn)診斷概念治療9二、開放性氣胸胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入

5、胸膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng):開放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。 概念臨床表現(xiàn)診斷治療緊急封閉傷口。. 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。10三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能排出,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多,超過大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側(cè)擠壓健肺,產(chǎn)生呼吸,循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴(yán)重者,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸

6、部飽滿，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念臨床表現(xiàn)、診斷治療1.迅速排氣減壓。 2.開胸探查。3.胸腔閉式 引流。 3 應(yīng)用抗菌藥防治感染。11三種氣胸比 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折 大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流12血 胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時(shí),可出現(xiàn):1.低血容量性休克2.

7、伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏)血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿 抽出不凝固血液。概念臨床表現(xiàn)輔檢13血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸:抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術(shù),對(duì)已感染者按膿胸處理。1.脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.胸腔閉式引流量200ml/h,持續(xù)3小時(shí).進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療進(jìn)

8、行性血胸14護(hù)理診斷15護(hù)理診斷P2 氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn) 動(dòng)受限有關(guān)P1 舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)P3 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P4焦慮 與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)16護(hù)理診斷P5 P8 恐懼 與病情變化有關(guān)P6 有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲 脫有關(guān)P7 特殊藥物應(yīng)用硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)17護(hù)理診斷 P10 潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂 P9 自理能力缺陷 與損傷和置管有關(guān) P12 潛在并發(fā)癥：肺部感染 肺水腫 P11 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能正常進(jìn)食有關(guān) 18護(hù)理措施19護(hù)理措施 ：舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān) P11、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)

9、時(shí)間和 程度。2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。20護(hù)理措施：氣體交換受損 與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。5、供氧：必要時(shí)給予面罩吸氧。P221護(hù)理措施：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。 2、指導(dǎo)其低鹽飲食等

10、高血壓疾病相關(guān)知 識(shí)3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。 P322護(hù)理措施 焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān) P41、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。23護(hù)理措施 清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān) P51、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。24護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保

11、持引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。 2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無菌操作。；4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。P6有引流低效的可能 與引流管 受壓折曲滑脫有關(guān)25護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用 硝酸甘油、氨茶堿 P71、密切監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速 度，如有變化及時(shí)記錄。2、采用專一通道輸入，標(biāo)識(shí)明顯。3、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀 察，防止藥物外滲。4、及時(shí)、快速更換藥物。5、加強(qiáng)巡視。6、遵醫(yī)囑停用藥物。26護(hù)理措施恐懼：與病情變化有關(guān) P81、耐心解釋

12、病情，向其介紹病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。27護(hù)理措施 自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān) P91、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。 28護(hù)理措施 潛在病發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂 P101、遵醫(yī)囑補(bǔ)Na補(bǔ)K，合理安排補(bǔ)液順序。2、根據(jù)病情控制輸液速度。3、指導(dǎo)患者按時(shí)、正確服藥。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。5、監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖的變化。29護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食有關(guān) P111、指導(dǎo)其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 30護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥 肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物