上消化道大出血-PPT課件

1、上消化道大出血一 病情介紹羅文平 男 35歲 主訴：黑便、嘔血6小時。既往有 肝硬化,消化道出血病史?；颊哂?019，1，14，4：35平車入室，神志清精神差，顏面及瞼結(jié)膜蒼白，呈輕度貧血貌，外院帶入留置靜脈通路通暢，局部無外滲。立即給與平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧FIO229%，另開一路靜脈通路，遵醫(yī)囑給與耐信，奧美拉措，代斯，等藥物應(yīng)用，心電監(jiān)護，完善相關(guān)檢查，通知病危。一 病情介紹5：30由專人陪檢行腹部B超示：彌慢性肝病，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾大。入院五小時血壓波動在90|50-100|70MMHG之間，P 在73-99次|分之間，呼吸波動在15-20次|分之間。于10：10專人護送收住消化科進一步治

2、療二 概述消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的急性出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為急性下消化道出血。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)出血量大于1000ML或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，為臨床急癥。三 病因1、 消化系統(tǒng)疾病 （1） 食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌， 食管異物食道裂孔疝、外傷三 病因(2)胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 Ulcer）急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃

3、動脈硬化、十二指腸炎 三 病因（3） 肝、膽疾病 肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂 肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血 膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌三 病因2、血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細血管擴張癥、DIC、凝血機制障礙3、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革 熱、爆發(fā)性肝炎4、其他 尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動脈炎 血管瘤、抗凝藥過量 三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血速度、出血前機體情況）1嘔血與黑便 為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血 提示胃內(nèi)儲積血量為250ML以上。幽門以上出血易致嘔血。嘔血顏色

4、取決于血液是否經(jīng)過酸化，鮮紅色提示出血量大、速度快未經(jīng)過酸化，反之，咖啡色或棕褐色為血液經(jīng)過胃酸作產(chǎn)生了正鐵血紅素。有嘔血必有黑便。 黑便 提示每日出血量達50-70ml以上。幽門以下病變出血易致黑便，出血量小不出現(xiàn)嘔血，但出血量大、速度快，血液將反流入胃引起嘔血。黑便顏色受血液在腸道停留時間影響，出血快、量大為暗紅色或鮮紅色，反之，血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵則黑便呈柏油樣。下消化到出血如在腸道內(nèi)停留時間長也可致黑便。 上消化道出血程度估計出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達5070ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3小時

5、內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在17天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。 出血量

6、的估計休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%），指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。三.臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)障礙 上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官儲備功能低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴重，應(yīng)嚴密觀察。3、氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收：BUN（血尿素氮）40mg/dl，3-4日正常。周圍循環(huán)衰竭腎小球濾過率降低嚴重持久休克腎小管壞死急性腎功能衰竭透析治療三.臨床表現(xiàn)4

7、、發(fā)熱 中等量以上消化道出血，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)3日至一周，機制不清。5、血象變化早期：可在正常范圍3-4hr后：出現(xiàn)貧血24hr：網(wǎng)織紅細胞即見升高，止血后漸漸降至正常，如出血不止，則可持續(xù)升高。WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢復(fù)正常四 治療治療要點： 迅速補充血容量，糾正水電介質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時積極進行病因診斷和治療。補充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，盡早輸血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。止血措施（一）.非靜脈曲張出血 - 消化性潰瘍出血最常見 四 治療1、去甲腎上腺素：8%的去甲腎上腺素加入冰鹽水100ml中分次口服收縮小動

8、脈，作用短暫。2、抑制胃酸分泌藥 質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑，40-80mg/日，靜注；蘭索拉唑 H2受體阻斷劑：3、血管加壓素 10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。 生長抑素及其類似物 ：奧曲酞 0。1mg H Q8h四 治療4、胃鏡治療：活動性出血或暴露血管：噴灑止血藥（1）-去甲腎上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周邊黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點注射，每點0。5ml適用于潰瘍出血、腫瘤出血、橫徑動脈破裂出血（2）手術(shù)治療 （3）介入治療：血管栓塞四 治療（二 ）食管胃底靜脈曲張破裂大出血（1）藥物治療血管加壓素：以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，0 .2u/分-0

9、.4u/分靜脈滴注 ，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌梗塞。生長抑素：奧曲肽 首劑0。1mg iv，25-50ug/h靜脈維持 思他寧 ：首劑250ug，iv，繼以250ug/h靜脈維持 減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓抑制許多胃腸激素的作用，可與硬化劑結(jié)合應(yīng)用。（2）氣囊壓迫止血四 治療 （3）硬化劑治療靜脈曲張出血時立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈。牢固地纖維化食管壁黏膜下層組織常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸（4）鈉結(jié)扎治療術(shù)目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張四 治療（5）手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療

10、24h出血不止者 嘔血黑便同時伴低血壓的再出血者 輸血總量超過1600ml仍不能止血者 出血速度過快，內(nèi)鏡檢查時無法看清出血 病灶者 原發(fā)病灶須予切除者，如胃癌判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認為有繼續(xù)出血。1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中

11、心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。 五 護理診斷體液不足 于上消化道出血有關(guān)活動無耐力 于失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)組織灌注量改變 于出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)知識缺乏 缺乏相關(guān)疾病的知識六 護理措施體液不足1.體位與保持呼吸道 急性期絕對臥床休息，取平臥位，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，給予吸氧。2.治療護理 立即建立靜脈通路。配合醫(yī)生迅速，準確的實施輸血，輸液各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液，輸血開始宜快，但不宜過快，以免發(fā)生急性肺水腫。六 護理措施肝病病人忌用嗎啡，宜輸新鮮血

12、，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，積極準備好搶救物品和藥品。3.飲食護理 急性期禁飲食，出血停止以后可進溫涼清淡流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。4.病情觀察 嚴密觀察生命體征及神志變化，準確記錄出入量，休克時留置尿管，應(yīng)保持尿量大于30ML|H，觀察癥狀體征，如病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，四肢冰涼提示灌注量不足，繼續(xù)補液或增加補液量；加強床旁守護或保護性約束，注意安全。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量、六 護理措施活動無耐力1.休息與活動 急性期絕對臥床，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖，保證病人的休息和睡眠2.生活護理 絕對臥床期間，協(xié)助病人完成生活活動，如進食，口腔，皮膚的清潔及排泄等。3.安全 急性期病人常因有便意而如廁，在排便時或便后起立時暈厥，應(yīng)囑病人：坐起，站起時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈，心慌，出汗是立即臥床休息并告知護士，協(xié)助病人床上排泄。4