【課件】老年肺炎合并吞咽障礙的診治

1、老年肺炎合并吞咽障礙的診治我國(guó)現(xiàn)狀目前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國(guó)在北京等九城市通過對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎美國(guó)老年人口年增長(zhǎng)率老年人日常生活需要幫助老年CAP流行病學(xué)超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)護(hù)理院需住院的遠(yuǎn)高于社區(qū)每年需住院的人數(shù)%Marrie老年CAP危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸

2、入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征 （包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委熗萄收系K以及上氣道保護(hù)反射的異常，引起口咽誤吸肺炎的危險(xiǎn)因素Loeb吞咽食物困難 (OR, 2.0)藥物 (OR, 8.3)Vergis顯性吸入鎮(zhèn)靜藥Kikuchi71% CAP 發(fā)生隱匿性吸入 吞咽障礙定義由于干擾了吞咽過程從而造成攝入困難，并增加了吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人體的健康 ，其病因?yàn)樯窠?jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。 吞咽障礙發(fā)生率中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素 中風(fēng)患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月

3、第三高的死亡原因早發(fā)現(xiàn)和早治療吞咽困難非常關(guān)鍵 吞咽障礙相關(guān)的老年病原菌Ruiz沒有區(qū)別其他研究GNB和金葡菌比例明顯升高所有老年CAP患者都應(yīng)該對(duì)吞咽障礙進(jìn)行篩選吞咽障礙帶來的問題降低唾液的清除功能口腔衛(wèi)生差，Terpenning發(fā)現(xiàn)沒牙的患者吸入風(fēng)險(xiǎn)下降 免疫機(jī)能下降和肺功能改變 纖毛運(yùn)輸功能下降, 肺彈性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降外周T-cell 池活性下降營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥老年CAP的臨床特點(diǎn) (1)基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)下降、活

4、動(dòng)能力降 低、不適和社會(huì)性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn) 老年CAP的臨床特點(diǎn) (2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化， 約20%50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變NHAP患者病情更為復(fù)雜伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳 開始吞咽困難食物粘在喉嚨 流口水 不明原因體重減輕聲音變化 (wet voice

5、) 鼻反流食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎體檢檢查顱神經(jīng) V及VII-XII 觀察口唇閉合，下頦運(yùn)動(dòng)， 咀嚼，舌體運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)度, 腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 檢查患者的意識(shí)水平和神志狀態(tài) 發(fā)音困難 Dysphonia 和構(gòu)音困難 dysarthria檢查口咽粘膜的完整性和牙齒檢查 軟腭的位置和對(duì)稱 體檢評(píng)價(jià)咽上抬嘔吐反射頸部聽診評(píng)價(jià)聲音強(qiáng)度和清晰度, 呼吸暫停持續(xù)時(shí)間, 吞咽的速度評(píng)價(jià)肺功能、咳嗽或清喉的力度直接觀察吞咽運(yùn)動(dòng)吞咽困難的相關(guān)檢查吞水試驗(yàn)吞3盎司水，出現(xiàn)流口水, 吞咽啟動(dòng)延遲, 咳嗽,潮濕和沙啞的聲音說明吞咽有問題 吞水試驗(yàn)有問題的，用電

6、視X線透視吞咽功能檢查證實(shí)80% 中風(fēng)患者有吸入 DePippoVideofluorographic swallowing study (VFSS)電視X線透視吞咽功能檢查用于診斷吸入和吞咽問題的標(biāo)準(zhǔn)方法Splaingard 報(bào)道VFSS 發(fā)現(xiàn)42%吸入40-70% 隱匿吸入用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略 纖維內(nèi)鏡檢查靈敏的技術(shù)用于發(fā)現(xiàn)食團(tuán)提前消失,滲入喉部，氣管吸入及咽潴留評(píng)價(jià)咽喉部的解剖和生理，不能顯示食物運(yùn)動(dòng)途徑 VFSS 無法用于危重患者，但纖維內(nèi)鏡檢查可在床邊進(jìn)行同位素閃爍照像評(píng)價(jià)咽吞咽疾病價(jià)值有限評(píng)價(jià)聲門下吸入，食道動(dòng)力疾病和胃食道反流有用測(cè)定口咽轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間喉咳嗽反射試驗(yàn)經(jīng)鼻

7、霧化吸入檢測(cè)喉咳嗽反射喉咳嗽反射保護(hù)喉口防止吸入喉咳嗽反射受損增加喉的滲入Addington 發(fā)現(xiàn)喉咳嗽反射存在的中風(fēng)患者均沒有肺炎其他檢查吞咽肌電圖 Swallowing electromyography喉肌電圖 Laryngeal EMG 食道括約肌測(cè)壓術(shù) Manometry 食道pH測(cè)定 Esophageal pH monitoring 內(nèi)鏡 Endoscopy 老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療老年CAP的治療策略一旦呼吸道感染發(fā)生, 快速診斷和立即給與經(jīng)驗(yàn)合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時(shí)間 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥, 以確保覆蓋到DRSP如

8、有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能 依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時(shí)要充分考慮到藥物的安全性因素 老年CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種針對(duì)肺炎鏈球菌的新喹諾酮抗生素如莫西沙星等優(yōu)于-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療 提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP 的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素老年CAP的臨床研究CAPRIE（

9、老年CAP的恢復(fù)）：莫西沙星 vs. 左氧沙星的療效與安全性前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療714天Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%) n=195n=199Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. 總體臨床治愈率治療第35天后臨床癥狀消失CAPR

10、IE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP重度CAP6574歲CAP75歲CAPAnzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199CAPRIE研究結(jié)論新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對(duì)于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治療老年CAP時(shí)，癥狀及體征恢復(fù)速度比左氧沙星更快Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. 吞咽障礙的治療治

11、療策略直接治療 針對(duì)食物間接治療 針對(duì)無食團(tuán)的鍛煉 直接技術(shù) 改變食物成分間接技術(shù) 刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練吞咽困難飲食的改變有口相吞咽困難，頰部食物潴留，咀嚼固體食物時(shí)有咽潴留改進(jìn)食煮爛的食物吞咽功能改善 飲食改為軟的半固體食物，改咬為吸，每一塊吞咽數(shù)次吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)不良9-13% 吸入會(huì)發(fā)展為肺炎 吞咽障礙引起營(yíng)養(yǎng)不良和脫水伴或不伴吞咽障礙的中風(fēng)患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)無區(qū)別，一周后合并吞咽障礙者有48.3%營(yíng)養(yǎng)不良，無吞咽障礙者13.6% 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充早期發(fā)現(xiàn)和治療吞咽障礙身體組分分析, 臨床檢查及生化評(píng)估49%中風(fēng)營(yíng)養(yǎng)不良，但有吞咽障礙的中風(fēng)者65%營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)經(jīng)口攝入不足時(shí)

12、, 應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充水分評(píng)估出入量, 生化 (eg, 血漿滲透壓), 體癥 (eg, 粘膜干燥, 皮膚彈性差, 尿色) 充足液體攝入可采用提供喜愛的液體或富含液體的食物 經(jīng)管飼或靜脈補(bǔ)充液體或水分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練間接運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(eg,強(qiáng)化吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng))直接運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(eg,吞咽時(shí)完成的運(yùn)動(dòng)).促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)范圍 (ROM) 及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 5-10次/每天運(yùn)動(dòng)模式Lip exercises 唇運(yùn)動(dòng)Tongue exercises 舌運(yùn)動(dòng)Jaw exercises 下頜運(yùn)動(dòng)Respiratory exercises 呼吸運(yùn)動(dòng)Vocal cord adduction exercises 聲帶閉

13、合運(yùn)動(dòng)Tongue-holding maneuvers 舌固定方法Head-lift exercises 抬頭運(yùn)動(dòng)口腔衛(wèi)生干燥分泌物降低口腔的敏感性 并促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng) 老年口咽部病原菌的定植增加 唾液量減少，吞咽異常改變口腔環(huán)境 最終損害清除病原菌的能力 可以用檸檬甘油棉枝or 濕布去除分泌物積極的口腔護(hù)理口腔護(hù)理減少可能病原菌 的定植 減少細(xì)菌的負(fù)荷 減少肺炎的危險(xiǎn)Yoneyama減少肺炎的危險(xiǎn)Yoshino降低吞咽的潛伏期時(shí)間增加唾液中P物質(zhì)管 飼鼓勵(lì)經(jīng)口攝入意識(shí)障礙, 大量吸入, 隱匿吸入, 食道阻塞 or 反復(fù)呼吸道感染對(duì)嚴(yán)重的吞咽困難和吸入者短期管飼 Nakajoh 有吞咽困難的中風(fēng)者經(jīng)口攝入