2020脾破裂救治指南課件

1、2011脾破裂救治指南急診科 主任醫(yī)師 肖彪2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南脾有一系列與免疫相關(guān)的功能 1延遲手術(shù)發(fā)現(xiàn)裂口有血痂覆蓋 2脾破裂口處血自凝能力增強(qiáng) 3脾切除者OPSI的發(fā)生率增高 4（overwhelming postsplenclomy infection，OPSI）2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 毫升后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度13級(jí)，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計(jì)傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。概述

2、脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。 臨床表現(xiàn) 除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯。 癥狀和體征體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下

3、降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時(shí)Douglas窩飽滿。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即Kehr征。 脾破裂分級(jí) 級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損； 級(jí)：脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累； 級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度5.0cm，深度1.0cm； 級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。 脾破裂診斷損傷病史； 臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn) 腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等 CT 發(fā)現(xiàn)脾破裂超聲顯示脾破

4、裂依據(jù)診 斷 脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計(jì)數(shù)大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。3CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。 2B型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法

5、安全。 3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達(dá)80%.。2腹腔動(dòng)脈造影能顯示脾臟受損動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。 脾破裂治療凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或?yàn)榉鬯樾云⑵屏眩瑹o法行修補(bǔ)或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證是：脾蒂斷裂，脾動(dòng)、靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進(jìn)癥等。脾破裂治療脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動(dòng)脈的損傷，且脾的懸韌

6、帶仍保持一定的血供。若為脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動(dòng)脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，才能達(dá)到確切的止血。脾破裂治療脾包膜撕裂及脾實(shí)質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補(bǔ)后，經(jīng)徹底檢查無再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實(shí)質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補(bǔ)后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補(bǔ)術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補(bǔ)術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。脾破裂治療脾破裂治療脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手

7、術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笠灾寡獎(jiǎng)┲敝脸鲅耆Ｖ埂?脾破裂治療部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布?jí)浩戎敝镣耆Ｖ?，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。 脾破裂治療全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，

8、尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。 脾破裂治療適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對(duì)搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動(dòng)性出血，需在加壓快速輸血的同時(shí)緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒?dòng)性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容易。 脾破裂治療非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影象學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達(dá)15