醫(yī)學課件診療學呼吸困難(PPT 22頁)

1、呼吸困難：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。第1頁，共22頁。病因引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ娪跉獾雷枞喝绾怼夤?、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核、外傷等；神經肌肉疾病：如脊髓灰

2、質炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經根神經炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等；膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。第2頁，共22頁。2循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ娪诟鞣N原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。3中毒系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。第3頁，共22頁。4神經精神性疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。5血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。第4頁

3、，共22頁。發(fā)生機制及臨床表現根據發(fā)生機制及臨床表現特點，將呼吸困難歸納分為以下五種類型1肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型第5頁，共22頁。（1）吸氣性呼吸困難：主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，表現為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。三凹征的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。第6頁，共22頁。第7頁，共22頁。（2）呼氣性呼吸困難：主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有

4、呼氣期哮鳴音。主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。第8頁，共22頁。（3）混合性呼吸困難：主要特點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致換氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第9頁，共22頁。2心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈

5、性降低。其機制為：肺淤血，使氣體彌散功能降低；肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞；肺泡彈性減退，使肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。第10頁，共22頁。左心衰竭引起的呼吸困難特點為：有引起左心衰竭的基礎病因，如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；兩肺底部或全肺出現濕啰音；應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。第11頁，共22頁。急性左心衰竭時，常可出現夜間陣發(fā)性呼吸困

6、難，表現為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”。第12頁，共22頁。左心衰竭發(fā)生機制為：睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。第13頁，共22頁。右心衰竭嚴重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰

7、竭輕，其主要原因為體循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增加，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。第14頁，共22頁。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。第15頁，共22頁。3中毒性呼吸困難代謝性酸中毒可導致血中代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體或直接興奮刺激

8、呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現為：有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；出現深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。第16頁，共22頁。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點為：有藥物或化學物質中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變如 cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸）或 Biots呼吸（間停呼吸）。第17頁，共22頁?；瘜W毒物中毒可導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機制分別為：一氧化碳中毒時，吸入的 CO 與血紅

9、蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導致缺氧而產生呼吸困難；亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧；氫化物中毒時，氫離子抑制細胞色素氧化酶的活性，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。第18頁，共22頁。4.神經精神性呼吸困難神經性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。第19頁，共22頁。精神性呼吸困難主要表現為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或者出現手足抽搐。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難，其發(fā)生機制多為過渡通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴重時可出現意識障礙。第20頁，共22頁。5. 血源性呼吸困難多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現為呼吸淺、心率快。臨床上常見于重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或者休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。第21頁，共22頁。伴隨癥狀1.發(fā)作性呼吸困