醫(yī)學(xué)課件診療學(xué)呼吸困難(PPT 22頁(yè))

1、呼吸困難：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。第1頁(yè)，共22頁(yè)。病因引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1呼吸系統(tǒng)疾病：常見(jiàn)于氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌?/p>

2、質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。第2頁(yè)，共22頁(yè)。2循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?jiàn)于各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3中毒系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類(lèi)藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。第3頁(yè)，共22頁(yè)。4神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。5血液病常見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。第4頁(yè)

3、，共22頁(yè)。發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難歸納分為以下五種類(lèi)型1肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類(lèi)型第5頁(yè)，共22頁(yè)。（1）吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見(jiàn)“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。第6頁(yè)，共22頁(yè)。第7頁(yè)，共22頁(yè)。（2）呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有

4、呼氣期哮鳴音。主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見(jiàn)于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。第8頁(yè)，共22頁(yè)。（3）混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第9頁(yè)，共22頁(yè)。2心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈

5、性降低。其機(jī)制為：肺淤血，使氣體彌散功能降低；肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；肺泡彈性減退，使肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。第10頁(yè)，共22頁(yè)。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。第11頁(yè)，共22頁(yè)。急性左心衰竭時(shí)，常可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困

6、難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱(chēng)“心源性哮喘”。第12頁(yè)，共22頁(yè)。左心衰竭發(fā)生機(jī)制為：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。第13頁(yè)，共22頁(yè)。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰

7、竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。第14頁(yè)，共22頁(yè)。臨床上主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。另外，也可見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。第15頁(yè)，共22頁(yè)。3中毒性呼吸困難代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激

8、呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱(chēng)為酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。第16頁(yè)，共22頁(yè)。某些藥物如嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)?cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸）或 Biots呼吸（間停呼吸）。第17頁(yè)，共22頁(yè)?；瘜W(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見(jiàn)于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類(lèi)中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機(jī)制分別為：一氧化碳中毒時(shí)，吸入的 CO 與血紅

9、蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難；亞硝酸鹽和苯胺類(lèi)中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧；氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。第18頁(yè)，共22頁(yè)。4.神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。臨床上常見(jiàn)于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。第19頁(yè)，共22頁(yè)。精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或者出現(xiàn)手足抽搐。臨床上常見(jiàn)于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難，其發(fā)生機(jī)制多為過(guò)渡通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。第20頁(yè)，共22頁(yè)。5. 血源性呼吸困難多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。臨床上常見(jiàn)于重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或者休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。第21頁(yè)，共22頁(yè)。伴隨癥狀1.發(fā)作性呼吸困