小兒休克-PPT課件

1、小兒休克Shock in Children兒童急診綜合病區(qū) 實習(xí)生小講課薛文芳 內(nèi) 容1.休克的定義2.休克分類3.休克體格檢查注意事項4.小兒休克臨床表現(xiàn)5.小兒休克護(hù)理措施及護(hù)理診斷6.抗休克藥物的臨床應(yīng)用 休克定義 多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán)（micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征。休克臨床表現(xiàn)clinical presentation臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白

2、、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT23秒3秒脈搏細(xì)速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正?；蚱?0mmHg明顯下降、測不出呼吸略快,過度通氣呼吸困難、節(jié)律不整尿量少（10歲 75 （60100） 180 心率過快的不良后果 舒張縮短期 回心血量減少 心肌收縮力下降. 冠狀動脈灌注減少 休克體格檢查注意事項 一般狀況 心血管直接體征 終末器官灌注 心率 腦 脈搏 皮膚 血壓 腎心血管系統(tǒng) 心率： 脈搏： 中心、末梢同時檢查 血壓： 年齡 收縮壓mmHg(第5百分位） 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+（2年齡） 10歲 90 體格檢查注意事項終末器官灌注：腦 腦：瞳孔及意識水平 A

3、Awake （神智清醒） V Responsive to voice （對聲音有反應(yīng)） p Responsive to pain（對疼痛有反應(yīng)） U Unresponsive（無反應(yīng)）體格檢查注意事項終末器官灌注：皮膚 皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時間體格檢查注意事項毛細(xì)血管再充盈 CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良體格檢查注意事項肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2CRT操作方法終末器官灌注：腎 尿量 正常12ml（kg.h） 膀胱原來所存尿量不

4、計在內(nèi) 反映腎小球濾過率 腎血流量 重要臟器灌注體格檢查注意事項一般評估程序 望 觀察意識狀態(tài)、辨認(rèn)父母的能力、皮膚色澤、 肌張力、呼吸頻率和呼吸功能、瞳孔 觸 心率、脈率、脈搏是否有力 皮膚溫度、毛細(xì)血管于充盈時間 聽 血壓、心音 測 尿量體格檢查注意事項休 克 分 類 根據(jù)病因及血流動力學(xué)特點分類 低血容量休克 心內(nèi) 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源休克） 低血容量休克的特點1、循環(huán)血容量減少 失血、失液 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷）2、血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低 心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降 組織灌注不足，細(xì)胞底物供需

5、失衡，引起廣泛 缺氧和器官功能損害心源性休克特點 原因 心泵或心節(jié)律問題 任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點 心肌收縮力降低 心臟功能衰竭 但心輸出量仍不足 代償反應(yīng)可能是有害的梗阻性休克（心外） 1、心輸出量降低并非心肌能欠佳 2、引起原因 氣胸、心包填塞、肺栓塞 3、特點 血流通道受阻 舒張期充盈壓增高 后負(fù)荷過度增加分布性休克特點 1、周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失 小動、靜脈過度舒張 周圍血管阻力輕度下降 2、不同器官、同一器官不同區(qū)域改變 不一致，導(dǎo)致血流分布不均 3、心輸出量明顯增加時仍可有低血壓 組織有效灌注不足感染性休克表現(xiàn)有差異 1、心搏出量減少、正常、乃至增加 2、低血壓可在皮膚灌注良好

6、的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 3、在相對低血容量情況下肝臟仍可增大 4、早期表現(xiàn) 發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒感染性休克治療困難的原因 感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時的共同通路。 難治性休克MODS失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲 感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系Relationship of Septic shock and non-septic shocksepsis（敗血癥、膿毒血癥）SIRS（全身炎癥反應(yīng)）液體復(fù)蘇的量與速度（2007 PALS)休 克 類 型 液 量 速 度低血容

7、量休克 每批20ml/kg 5-10min分布性休克 （需要時反復(fù)用）梗陰性休克心源性休克 每批5-100ml/kg 10-20min 糖尿病酮征 10-20ml/kg 1h 中毒 5-100ml/kg 10-20min （鈣通道阻滯劑腎上腺素能阻滯劑）輸入含糖液的危害5%葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg高糖致高滲血癥 休克患兒多有應(yīng)激性高血糖 可使腦受損 引起滲透性利尿低血糖者 給糖0.5-1g/kg 另外途徑給與強化胰島素治療 血糖大于200mg/dl,用胰島素0.05u/(kg.h)最 初 的 處理1、保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮

8、呼吸代償作用， 為避免呼吸肌疲勞早插管）2、快速建立血管通路：考慮骨髓通路3、擴容：NS 20ml/kg 在給液4060ml/kg后，測cvp幻燈片 234、必要時給血管活性藥物（升血壓、強心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂）5、經(jīng)常反復(fù)評估病情（氧合、心率、尿量）血 管 活 性 藥 物多巴胺 5-10g/(kg.min) 6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過 20g/(kg.min)腎上腺素 0.05-2g/(kg.min) 用于冷休克多巴胺抵抗去甲腎上腺素 0.05-0.3g/(kg.min) 用于暖休克多巴胺抵抗血管加壓素 用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時多巴酚丁胺 5-20g/(kg.min)

9、用于改善心功能 休 克 治 療進(jìn) 展1、血管通路：IO2、液體復(fù)蘇 感染性休克第1小時給液若40ml/kg 存活率Carclllo JAMA 1991 有時以組織水腫為代價3、心肌功能衰竭的治療 兒茶酚胺類藥物取代洋地黃藥物例1男，5月，5kg唇裂修補術(shù)后傷口間斷出血5天Hb 36g/L面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 5，血壓60/24mmHg，尿少。診斷？What is the diagnosis?例1診斷？What is the diagnosis?低血容量性休克，失代償期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子：PT 17

10、.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13%血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后例2男，9月，7.5kg腹瀉1天，呼吸急促4小時。大便水樣，量多，次多，6小時未排尿。脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 6，血壓60/40mmHg，血氣：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?例2診斷？What is the diagnosis?腹瀉病Diarrhoea低血容量性休克，失代償期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase失代償性代

11、謝性酸中毒Decompensatory Acidosis三、小兒休克的護(hù)理診斷 1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。 2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。 4、有受傷的危險 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。 5、有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。小兒休克的護(hù)理措施（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。3.合理補液：先

12、輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄。5.嚴(yán)密觀察病情變化小兒休克的護(hù)理措施（二）改善組織灌注1.休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán) .使用時注意監(jiān)測血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。小兒休克的護(hù)理措施（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。2.避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。小

13、兒休克的護(hù)理措施（六）調(diào)節(jié)體溫 1.密切觀察體溫變化。 2.保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。 3.庫存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。 4.降溫：感染性休克高熱時，應(yīng)予物理降溫。必要時采用藥物降溫。（七）預(yù)防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時，四肢以約束帶固。病案分析 115個月幼兒，10kg病史腹瀉、嘔吐 3 天今晨起拒奶今日起反應(yīng)差、嗜睡 體格檢查患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡生命體征-心率:178次/分, 律齊-呼吸: 45次/分-血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼

14、，皮膚發(fā)花，CRT 5粘膜干燥診斷？腹瀉病脫水（中度-重度）休克（代償期）對休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測心率，血壓，氧合功能評價血氣建立血管通路監(jiān)測尿量病案分析： 病情進(jìn)展給予患兒吸氧并實施監(jiān)護(hù)，但無法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？休克時血管通路的建立對于失代償性休克，限定操作時間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開，如果有熟練操作人員病案分析 : 病情進(jìn)展通過股靜脈建立了血管通路; 血電解質(zhì)送檢患兒解水樣便1次，量多。 你將補給何種液體? 補液量及補液速度如何?休克的治療最初以 20mL/kg快速補液： 晶體液

15、 NS，2:1，1.4%SB膠體液血液進(jìn)一步臨床評價尿量動脈血 pH、 PaCO2、 PaO2胸片病案分析 1:動脈血氣結(jié)果pH: 7.20（7.35-7.45）PaCO2: 20mmHg (40+-)PaO2: 148mmHg (95-100)HCO3: 12mmol/L (24+-)病案分析: 對動脈血氣結(jié)果的解釋pH: 7.20= 酸中毒HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償Na: 127mEq/L （135-145）K: 3.7mEq/L （3.5-5.5）Cl: 91mEq/L （95-110）Glucose: 32mg/dl （90-120）BUN: 56 （40）病案分析:血電解質(zhì)結(jié)果病案分析 : 再次評價在輸入 20mL/kg 的生理鹽水之后心率為 180次/分皮膚灌注不良：末梢動