三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)

1、 醫(yī)院評審暫行辦法第一章總則第一條為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例，制定本辦法。第二條醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評

2、審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。第三條各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。第四條醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。第五條各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。第六條醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定

3、期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。第七條通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。第二章評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)第八條衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室第九條各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。第十條上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。第十一條評審組織負(fù)責(zé)以下事項：（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評

4、審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。第十二條省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細(xì)則。第十三條評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。第十四條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工

5、作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。第三章評審申請與受理第十五條醫(yī)院評審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全

6、、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。第十八條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程

7、安排。第二十條醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第二十一條新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。第四章評審的實施第二十二條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。第二十三條評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審

8、專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第二十五條書面評價的內(nèi)容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相

9、關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效;（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況;（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況;（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況;（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果;（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果;（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十九條評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。評審工作

10、報告應(yīng)當(dāng)包括：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第三十條評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第三十一條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。第三十二條衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示

11、結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)第五章評審結(jié)論第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。第三十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書

12、，給予3-6個月的整改期。第三十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。第三十八條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。第三十九條衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第四十條衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)

13、論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第四十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。第四十二條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第六章監(jiān)督管理第四十三條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。第四十四條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十五條衛(wèi)生行

14、政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第四十六條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第四十七條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其

15、他情形。第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

16、（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第五十條醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。第五十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。第七章附則第五十二條各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細(xì)則。第五十三條本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第五十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。1

17、995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1995第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改

18、進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶為核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到

19、、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布-節(jié)條款核心條款（）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第章醫(yī)院服務(wù)833385第-章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C

20、-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check，人即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)早或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審

21、結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第章至第八章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲寺90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定一級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定一級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.

22、4:1。在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%o5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有止高職稱90%。護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%o平均住院日12天。保持適宜的床位使用率93%o5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服

23、務(wù)?！綜】1有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%o【A】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%o1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.3.1臨床科室一、二級診療科

24、目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的-級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期一級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？啤！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點?？?。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合

25、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并1醫(yī)技科室主任具有止高職稱70%。2醫(yī)技科室實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級臨床質(zhì)控中心或重點專科。【A】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專科。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1【C】堅持公立醫(yī)院公益性，巴1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的

26、相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前一年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）（4）其他項目。【B】符合“C”，并1有深化改革，堅持以病人為中心，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2評審前二年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調(diào)查滿意度高。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與

27、經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【C】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。【B】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。1

28、.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目?！綜】1根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢杳分析，及時反饋，改進(jìn)?！続】符合“B”，并1開展臨床路徑試點專業(yè)和

29、病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。12.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綜】1對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果米取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！綛】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服

30、務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！続】符合“B”，并1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢杳當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢杳縮短預(yù)約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1.2.5按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)約品使用管理有關(guān)規(guī)疋，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。【C】1有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對

31、醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督杳、分析及反饋?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用約目錄，有相應(yīng)的米購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！綛】符合“C”，并1特需門診量不超過專家門診量10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%o【A】符合“B

32、”，并1特需門診總量占總門診量5%o三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1【C】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才

33、培養(yǎng)及管理幫扶。任制與醫(yī)院年度工作計4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。劃，有實施方案，專人負(fù)【B】符合“C”，并責(zé)。（）主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢杳總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并通過二年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并

34、有具體措施予以保障?！綜】1對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)年”的明確規(guī)定4到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%o【B】符合“C”，并1主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。2有完整的項目咅養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。3到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%o【A】符合“B”，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%o2有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意

35、度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染【C】1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者米取必要的治療和控制措施。病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患

36、者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。【A】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢杳、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院刖急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！綜】1有院前急救與院內(nèi)急診綠色通道有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的

37、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！綛】符合“C”，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2有綠色通道病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：特殊人群：“二無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢杳、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

38、1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綜】1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動。2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督杳，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向

39、轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他

40、信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核杳措施?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！続】符合“B”，并1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案,承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)

41、生事件防控工作。【C】1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！綛】符合“C”，并1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷

42、完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。()【C】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各

43、個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【A】符合“B”，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。()【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加

44、強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。()【C】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合“B”，

45、并疋期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練?！綛】符合“C”，并1培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)

46、急演練。4有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！綜】1有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部1應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、工CU等主要場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序?！綛】符合“C”，并1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢杳維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3定期檢杳接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、工CU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重

47、要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！続】符合“B”，并1供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲【C】1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序,有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自杳有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有

48、適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育,具備研究生學(xué)位授權(quán)點。【C】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對一級醫(yī)院的教學(xué)要求?！綛】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地?！続】符合“B”，并1為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2能夠獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。1.5.2.1【C】承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生1完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3獨立承擔(dān)碩士研究生教育?！続】符合“B