讓區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案

1、大慶市讓胡路區(qū)人民醫(yī)院文 件慶讓醫(yī)發(fā)201302號(hào)讓胡路區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案各科室：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審管理辦法，制定讓區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，并于2013年1月5日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。一、指導(dǎo)思想以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)

2、發(fā)展。二、總體要求1、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把評(píng)審工作作為2013年工作重點(diǎn)來(lái)抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取有力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。2、廣泛動(dòng)員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評(píng)審工作中來(lái)，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。3、重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時(shí)突擊”等問(wèn)題的出現(xiàn)。針對(duì)未能按時(shí)間要求保質(zhì)保量完成計(jì)劃的科

3、室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)對(duì)此次評(píng)審工作中完成好的給予通報(bào)表?yè)P(yáng)。通過(guò)全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。三、成立組織、明確職責(zé)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：宗 鋒副組長(zhǎng)：邵冬梅、宋旭輝、費(fèi)振國(guó)、趙煥君成 員：吳曉麗、王蓮華、付 麗、李海紅、孫會(huì)芹 朱會(huì)峰、黃士營(yíng)、陳 崗、王世榮、楚國(guó)山 楊麗杰、李巖松、姜淑娟、王克敏、李振宇黃鳳娟、于 志、劉吉龍、趙福全、李維晶關(guān)桂霞、郭 娟職 責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理評(píng)審工作的開(kāi)展，召開(kāi)各級(jí)會(huì)議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。領(lǐng)

4、導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 辦 公室 主任：邵冬梅辦公室副主任：宋旭輝成 員：吳曉麗、王蓮華、李海紅、付麗、各科室資料員職 責(zé)：開(kāi)展具體工作，掌握評(píng)審內(nèi)容，收集整理資料，負(fù)責(zé)相關(guān)科室評(píng)審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實(shí)評(píng)審工作。 2、分設(shè)創(chuàng)建工作專班根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)中7章，每章設(shè)立工作專班，負(fù)責(zé)完成該章評(píng)審任務(wù)。第一專班由邵冬梅、付麗負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院功能任務(wù)。第二專班由邵冬梅、付麗負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由宋旭輝、吳曉麗負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。第四專班由宋旭輝、吳曉麗負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第五專班由宋旭輝、王蓮華負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：護(hù)

5、理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第六專班由邵冬梅、付麗負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第七專班由宋旭輝、吳曉麗、李海紅、呂桂香負(fù)責(zé)。評(píng)審內(nèi)容：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。3、技術(shù)指導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：邵冬梅 副組長(zhǎng)：宋旭輝成 員：付麗、吳曉麗、王蓮華、李海紅、丁玉華、呂桂香、柴恒斌、張秀華、劉鑫 職 責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)創(chuàng)“二乙”工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二乙”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)。 4、各科室創(chuàng)建工作小組 內(nèi) 科：組長(zhǎng)：黃士營(yíng)，成員：張海霞、張亞娟、李維晶 肛腸科：組長(zhǎng)：楚國(guó)山，成員：楊國(guó)斌、蔣艷秋、韓桂霞 婦產(chǎn)科：組長(zhǎng)：王世榮，成員：陳穎麗、關(guān)桂霞、李紅 外 科：組長(zhǎng)：

6、陳崗，成員：朱迪、關(guān)桂霞、李 紅兒 科：組長(zhǎng)：楊麗杰，成員：張艷萍、李維晶、韓桂霞 中康科：組長(zhǎng)：李巖松，成員：汪躍堂、孔祥力、王德梅 五官科：組長(zhǎng)：姜淑娟，成員：李月梅、王寶峰、張本婷 急診科：組長(zhǎng)：黃士營(yíng)，成員：張海霞、郭娟 手術(shù)室：組長(zhǎng)：王克敏，成員：佐建華、尚丹琪 檢驗(yàn)科：組長(zhǎng)：李振宇，成員：王玉全、李尚彪 放射科：組長(zhǎng)：于 志，成員：武俊杰、蔡曉君 超聲科：組長(zhǎng)：黃鳳娟，成員：王亞梅、王道云 藥劑科：組長(zhǎng)：劉吉龍，成員：趙喜鳳、徐海燕 門 診：組長(zhǎng)：朱會(huì)峰，成員：郭 娟、劉長(zhǎng)紅 總務(wù)室：組長(zhǎng)：趙福全，成員：張士塞 財(cái)務(wù)科：組長(zhǎng)：孫會(huì)芹，成員：祁小明、李 艷 職責(zé)：按照黑龍江省二級(jí)乙等

7、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)本科室二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記，實(shí)施好二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。 5、明確分工，責(zé)任到人。 黑龍江省二級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)考核指標(biāo)，各科室要分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。 每個(gè)科室選出一名副主任或責(zé)任醫(yī)擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負(fù)責(zé)評(píng)審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二乙評(píng)審所需的必備資料。 住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評(píng)審抽查。 每個(gè)臨床科室重點(diǎn)選定2名醫(yī)生、3名護(hù)士重

8、點(diǎn)做好現(xiàn)場(chǎng)考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)操作考核，回答提問(wèn)。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（2013年1月）：完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。1、成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評(píng)審實(shí)施方案，對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。2、召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。3、結(jié)合黑龍江省綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各工作小組初步分解目標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院評(píng)審辦匯總整理，對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成

9、。（二）組織實(shí)施階段（2011年2月至4月）：對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)全面開(kāi)展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。1、召開(kāi)創(chuàng)建工作小組成員專題會(huì)議，研究布置等級(jí)創(chuàng)建相關(guān)工作。2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。3、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組每一個(gè)月召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問(wèn)題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及督促。4、各工作組按照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)完成等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。（2013年4月15日前）5、醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院前兩個(gè)階段工作進(jìn)行全面檢查和驗(yàn)收。

10、（2013年4月16日至31日）6、各工作組根據(jù)檢查反饋意見(jiàn)進(jìn)行全面整改。（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2013年5月1日至6月31日）：對(duì)照前階段整改情況開(kāi)展模擬自評(píng)，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。1、各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過(guò)努力能得到的分就堅(jiān)決不丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分組按等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分類進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。3、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。4、醫(yī)院評(píng)審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（四）迎接評(píng)審階段（2011年7月至11月31日）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接市

11、評(píng)審委考核評(píng)審。1、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。2、新址樓房搬進(jìn)，各科室分科管理到位后，進(jìn)一步適應(yīng)、完善、持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)行最后沖刺。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。4、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評(píng)方案另行制定）。五、工作重點(diǎn)要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管理認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，增加醫(yī)療收費(fèi)合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病

12、人提供就醫(yī)方便。重點(diǎn)要求：1、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。2、健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績(jī)效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。4、醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。5、健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)。6、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績(jī)效信息，建立和完善采用PD

13、CA方法開(kāi)展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。7、財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策。8、設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購(gòu)置、使用、管理必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開(kāi)展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。10、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見(jiàn)，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。12、充分尊重和維護(hù)患者的

14、診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開(kāi)服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。15、合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。16、健全完善患者投訴處理機(jī)制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

15、體系，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。重點(diǎn)要求：1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系， 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。3、嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書

16、寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。4、執(zhí)行診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識(shí)和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)操作管理等。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安

17、全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7、臨床科室實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8、制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開(kāi)展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。建立并實(shí)施“危急值”管理制度。9、加強(qiáng)血液管理，落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血。10、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合上級(jí)行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。11

18、、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開(kāi)展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。12、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。14、加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房建設(shè)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。15、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。16、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、藥庫(kù)、配電室、電梯等重點(diǎn)部門的安全管理。（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。重點(diǎn)要求：1、各臨床科室完成評(píng)審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評(píng)審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評(píng)價(jià)三級(jí)查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難