醫(yī)學專題心絞痛典型病例分析

1、典型病例 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛2021/7/20 星期二1主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2021/7/20 星期二2病例介紹患者，女性，59歲主因間斷胸痛10余年加重5天2021/7/20 星期二3病例介紹現(xiàn)病史：患者緣于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射、無汗出、無惡心、嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后10余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)、部位同前。自述1年前曾于當?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影示:“彌漫性病變”，當?shù)蒯t(yī)院建議行冠脈搭橋術（具體不詳），此后未正規(guī)治療。近5天來因情緒激動，心前區(qū)悶痛癥狀發(fā)作頻

2、繁，每日2-3次，向兩側(cè)肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持續(xù)20分鐘至2小時不等，為求進一步治療入院。2021/7/20 星期二4病例介紹既往史 ： 高血壓病史10余年，最高達180/100mmHg，未規(guī)律服藥治療型糖尿病10余年，平素皮下注射胰島素治療，未監(jiān)測血糖月經(jīng)史：15 3-5/28-30 502021/7/20 星期二5查 體T ：37.2 P：95次/分 R：18次/分 BP： 140/80mmHg 神清，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音，心率 95次/分，律齊，第一心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。2021/7/20 星期二6入院心電圖2021/

3、7/20 星期二7入院心電圖2021/7/20 星期二8輔助檢查血生化： 1.92 17.6血常規(guī)：WBC 10.3109 N85.8% L13.3%心肌酶、尿、便常規(guī)、胸片、心臟彩超均未見明顯異常2021/7/20 星期二9診斷1、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 2、高血壓3級 很高危3、2型糖尿病4、高脂血癥2021/7/20 星期二10治療過程（一）入院后給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂等治療阿司匹林 100mg 1/日氯吡格雷 75mg 1/日鹽酸貝那普利 10mg 1/日琥珀酸美托洛爾 23.75mg 1/日阿托伐他汀 20mg 1/日低分子量肝素鈣 6000u iH 2/日鹽酸地爾硫卓30m

4、g q6h2021/7/20 星期二11治療過程（二） 患者入院后多次發(fā)作心前區(qū)悶痛伴大汗、煩躁、不能平臥，較前明顯加重，每次均持續(xù)數(shù)小時才能緩解。發(fā)作時BP140/80mmHg,心率100次/分，余查體較前無明顯變化。發(fā)作時心電圖示： ST段V3V6壓低約0.1mv ,T波V1V4 倒置,I avl 、 avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌鈣蛋白均無升高。經(jīng)抗凝、解痙、擴冠、鎮(zhèn)靜、止痛、減輕心臟負荷等治療，效果不佳，患者仍有上述癥狀間斷發(fā)作。遂加用鹽酸替羅非班 12.5mg 持續(xù)泵點三天，之后心絞痛發(fā)作逐漸減少。2021/7/20 星期二12發(fā)作時心電圖2021/7/20 星期二13發(fā)作時

5、心電圖2021/7/20 星期二14治療過程（二） 經(jīng)上述綜合治療后患者病情逐漸平穩(wěn)，偶有胸痛、胸悶發(fā)作，多發(fā)生在飯后或大便后。之后建議患者再次行冠脈造影。2021/7/20 星期二15冠脈造影及PCI結(jié)果冠狀動脈右優(yōu)勢型。左主干未見狹窄。前降支近段可見99彌漫性狹窄，遠端散在斑塊，前向血流 TIMI 2級。第一對角支纖細，開口可見60%管狀狹窄?；匦匆姫M窄。右冠脈散在斑塊，未見狹窄。結(jié)論：冠心病單支病變PCI治療：于前降支病變處植入Excel 2.75x24mm支架一枚。術后手術部位無夾層及邊支閉塞。前降支前向血流 TIMI 3級。前降支PCI成功。2021/7/20 星期二16PCI過

6、程2021/7/20 星期二17臨床轉(zhuǎn)歸 患者術后至今日常活動未發(fā)作胸悶、胸痛不適。2021/7/20 星期二18病例特點患者有多種冠心病易患因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、絕經(jīng)女性、肥胖，并未進行正規(guī)治療；發(fā)作時心電圖有動態(tài)變化；應用大劑量抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥物綜合治療及支架植入后癥狀明顯緩解2021/7/20 星期二19病例特點發(fā)作時胸痛癥狀較重，且持續(xù)時間較長，達數(shù)小時，每次緩解須嗎啡、冬非合劑或力月西靜推或維持靜點，但心肌酶學始終無變化。2021/7/20 星期二20主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2

7、021/7/20 星期二21女性冠心病特點一、臨床表現(xiàn)缺乏典型癥狀：女性冠心病的臨床癥狀不典型,主訴多,癥狀表現(xiàn)多樣化。常表現(xiàn)為輕微胸部壓迫感、緊縮感。典型的胸骨后壓榨樣疼痛相對較少， 43%女性無任何胸痛癥狀。常見氣短、呼吸困難、疲勞、乏力、出汗等非特異性癥狀。燒灼感或上腹痛等類似于消化系統(tǒng)的癥狀較常見，是男性的2倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-

8、National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) J. Circulation, 2004, 109: 2993-2992021/7/20 星期二22女性冠心病特點二、危險因素糖尿病：使女性心血管病的發(fā)生率增加37倍，男性增加23倍。高脂血癥：甘油三酯與女性冠心病的相關性強于男性。多個危險因素并存對女性的影響更大,在Framingham研究中,同時合并三個以上危險因子的女性患者冠心病的風險是普通女性的5. 9倍,而男性則為2. 4倍。 Risk factors

9、 for cardiovascular disease in women J. Cardiol Rev,2001, 18: 11-16. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J. J Cardiovasc Risk,1996, 3: 213-219.2021/7/20

10、 星期二23女性冠心病特點三、心電圖特點心電圖檢查對于女性患者的準確性低于男性。靜息心電圖ST段異常，在男性是心肌灌注不良獨立預測因素，在女性則不是。負荷心電圖、負荷超聲心動圖能提高女性冠心病診斷的敏感性。2021/7/20 星期二24女性冠心病特點四、冠脈病變非阻塞病變比例高：冠狀動脈病變包括阻塞性和非阻塞性病變,阻塞性病變指經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)動脈狹窄程度50%的病變,狹窄50%為非阻塞性病變。非阻塞性病變可發(fā)生在有胸痛癥狀的男女患者,而女性患者所占比例較高。冠脈痙攣發(fā)生率高：在因急性冠脈綜合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院的女性患者中,有10% 25%冠脈造影“正?！?沒有明顯狹窄,而男性

11、,這種情況僅為6% 10%,提示在有心肌缺血或心肌梗死證據(jù)但為非阻塞性冠脈疾病的患者中,女性患者更為常見。這時的心肌缺血主要原因是冠脈痙攣引起的缺血及冠脈血流儲備下降引起。但女性阻塞性病變的發(fā)病率存在年齡依賴關系,隨年齡增長而升高。75歲,發(fā)病率增至79%,已與男性持平。 Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J. JAMA, 2002, 288:3124-3129.2021/7/20 星期二25女性冠心病特點五、女性激素的影響絕經(jīng)或女性激素缺失帶來的影響是

12、: HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依賴女性激素的內(nèi)皮功能保護受到影響，致使冠心病的風險增加。 但是女性激素用于冠心病一級和二級預防的臨床試驗,如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明獲益小于風險。所以指南提出:絕經(jīng)后婦女不能或不能持續(xù)應用雌孕激素合劑或其他激素預防心血管疾病。2021/7/20 星期二26主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點2007 年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死治療指南2021/7/20 星

13、期二27主要內(nèi)容危險分層治療策略選擇藥物治療方案2021/7/20 星期二28危險分層2007年指南,提出了Grace危險評分方法、TIMI危險評分方法、PRUSUIT危險評分三種危險評估方法且對這3種方法沒有限制。2021/7/20 星期二29GRACE危險評分系統(tǒng)Killip 得分 收縮壓 得分 心率 得分 年齡 得分 CK 得分 危險因素 得分分級 （mmHg） (次分) （歲） （mgdl） 0 80 58 50 0 4.0 28 90 100根據(jù)患者的危險因素進行評分，然后將各積分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）2021/7/20 星期二30TIMI危險評分 TIM

14、I危險評分:以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年齡65歲；（2）至少有3項冠心病危險因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實有冠脈狹窄50；（4）就診時心電圖ST段移位；（5）最近24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過去7 d內(nèi)使用過阿司匹林；（7）血清心肌標志物升高。 分別積分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。2021/7/20 星期二31主要內(nèi)容危險分層治療策略選擇藥物治療方案2021/7/20 星期二32治療策略選擇有創(chuàng)治療強化藥物治療仍有反復發(fā)作心絞痛或靜息/低活動量時心肌缺血心肌生化標記物升高(TnT或TnI)新發(fā)生或可能新發(fā)生的S

15、T段壓低心衰的癥狀、體征出現(xiàn);或者新出現(xiàn)二尖瓣反流/二尖瓣反流惡化無創(chuàng)性檢查有高危表現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速6個月內(nèi)曾行PCI治療既往曾行CABG術危險評分為高危(例如:TIMI評分、GRACE評分)左室功能降低(LVEF0.24s、 II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾?。?。強調(diào)要早用-受體阻滯劑,越早應用效果越好,并且不再常規(guī)應用靜脈制劑。2021/7/20 星期二39藥物治療-ACEI和ARB對于肺充血或左室射血分數(shù)0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒有低血壓（收縮壓100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時內(nèi)應當口服ACEI（證據(jù)

16、級別：A）對于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學證據(jù)或左室射血分數(shù)0.40的UA/NSTEMI患者，應當使用血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級別：A）。2021/7/20 星期二40藥物治療硝酸甘油進行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒有禁忌證則應當給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級別：C） 前48小時有指征應用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應當影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療（例如-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級別：B） 2021/7/20 星期二41藥物治療 -

17、鈣通道阻滯劑對于持續(xù)性或頻繁反復發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受體阻滯劑的患者，如果沒有臨床嚴重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應當應用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級別：B）。2021/7/20 星期二42藥物治療 -控制血脂（I類）入院24小時之內(nèi)評估空腹血脂（證據(jù)級別：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治療后的患者），如果沒有禁忌癥，無論基線LDL-C和飲食改善情況如何，均應該給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥物）（證據(jù)級別：A）。對于住院患者，出院前就應當開始使用降脂藥物（證據(jù)級別：A）。對于 LDL-C（100m

18、g/dL）升高的UA/NSTEMI患者，應當開始降低膽固醇治療或強化達標至LDL-C 100mg/dL（證據(jù)級別：A）。可以進一步降低至70mg/dL（IIa類，證據(jù)級別：A）。如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應當130mg/dL（證據(jù)級別：B）。如果甘油三酯為 500mg/dL，建議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥物或煙酸。還建議在治療甘油三酯之后使LDL-C達標。如果可能，建議使非HDL-C130mg/dL（即超過LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級別：C）。 2021/7/20 星期二43藥物治療-非類固醇類抗炎藥物非類固醇類抗炎藥物（除阿司匹林） 由于使用非類固

19、醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風險,因此指南推薦UA/NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性藥物()。2021/7/20 星期二44藥物治療-磷酸二酯酶抑制劑 指南提出:使用西地那非24小時或他達那非48小時治療勃起功能障礙的UA/NSTEMI患者不應當使用硝酸酯類藥物。2021/7/20 星期二45藥物治療 -抗氧化維生素和葉酸 在UA/NSTEMI患者，不應當將抗氧化的維生素補充品（維生素E、維生素C或胡蘿卜素）及葉酸應用于二級預防（證據(jù)級別： A）。 2021/7/20 星期二46藥物治療 -激素治療對于發(fā)生UA/NS

20、TEMI絕經(jīng)后的女性患者，不應當開始就給予雌激素加黃體酮或單獨使用雌激素治療進行冠狀動脈事件的二級預防（證據(jù)級別：A）2021/7/20 星期二47指南新特點 1、2002年UA/NSTEMI指南推薦早期的介入治療策略（診斷性冠脈造影和血運重建），2007年更新后的指南要求對患者進行危險分層和危險評分。把患者分為為高危、中危和低危，然后再進行治療策略選擇。肌鈣蛋白作為心肌損害的生化標記物，BNP作為評價整體心臟風險的標記物。2 、對不穩(wěn)定和高危的患者，推薦早期的介入策略，通過機械開通冠脈血流手段，以恢復和保持心肌的正常灌注水平。3 、對于穩(wěn)定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建議保守的治療策

21、略，并進行非侵入性的負荷試驗（負荷超聲心動圖、負荷ECT等）。指南同時指出，盡管PCI可使高危患者獲益，但對于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治療的成功也部分依賴于疾病的危險分層。2021/7/20 星期二48指南新特點 4 、對于植入藥物洗脫支架（DES）的患者，建議抗血小板藥物氯吡格雷75mg/d至少一年。對SES（西洛莫斯藥物洗脫支架），建議阿司匹林（162-325m/d）3個月，PES（紫杉醇藥物洗脫支架）6個月，然后（75-162mg/d ）維持。 5、 對于保守治療和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建議阿司匹林（75-162mg/d ），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1個月。而植入金屬裸支架（BMS）的患者，建議阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d ）