瘧疾診斷和治療和有效治療

1、瘧疾診斷和治療和有效治療（一）疑似病例：1 . 既往病史（可能的感染機(jī)會(huì)） 生活或去過疫區(qū)(或輸血史）；2 .臨床癥狀有原因不明發(fā)熱有貧血癥狀白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，單核細(xì)胞比率增高； 一、瘧疾診斷（二）臨床診斷病例：1、有既往病史2、有典型的臨床癥狀和體征(1)發(fā)熱多見午后，發(fā)熱前有寒戰(zhàn),體溫迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，有不同程度出汗；(2)發(fā)熱呈間歇性定時(shí)發(fā)作，每天或隔天發(fā)作一次；(3)多次發(fā)作者可發(fā)現(xiàn)和貧血；(4) 重癥病例可出現(xiàn)昏迷等癥狀。3、抗瘧藥試治有效(試治有效病例) 用抗瘧藥治療，3天內(nèi)癥狀得到有效控制。（三）實(shí)驗(yàn)室確診病例1、血涂片查見瘧原蟲;(病原檢測(cè))2. 快速診斷試條

2、檢測(cè)陽性;(抗原檢測(cè))3. PCR檢測(cè)陽性;(基因檢測(cè))1、臨床治愈 瘧疾臨床癥狀消除,但瘧原蟲仍存在于血內(nèi)。2、復(fù)燃-由殘存紅內(nèi)期瘧原蟲引起 經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。 3、復(fù)發(fā)-由肝內(nèi)休眠子引起 指由瘧原蟲休眠子所引起的瘧疾臨床癥狀消失后間隔6個(gè)月以上的癥狀再現(xiàn)。P.v和 P.o存在復(fù)發(fā)。4、根治（radical treatment） 指臨床癥狀消失，且紅內(nèi)期和肝內(nèi)期瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能發(fā)生二、瘧疾診斷和治療常用術(shù)語 可有效殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前在市場(chǎng)上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均

3、屬此類。（一）殺紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲藥物三、常用抗瘧藥的種類和藥理1、氯喹 (chloroquine) 4氨基喹啉類藥，對(duì)紅內(nèi)期瘧原蟲無性期有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）藥理: 胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達(dá)或超過有效濃度，其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿高1020倍。有瘧原蟲寄生紅細(xì)胞比無寄生紅細(xì)胞又高2025倍。 氯喹代謝緩慢，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄，血漿半衰期較長(zhǎng)（約1028天）。（3）主要的副反應(yīng)： 有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。2、哌喹（piperaquine） 4

4、氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 與氯喹相似，但無交叉耐藥性。（2）藥理: 口服后吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為2128天。（3）主要的副反應(yīng)： 頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用。 3、復(fù)方奎寧由奎寧和氨基比林類退熱鎮(zhèn)痛劑組成的復(fù)方針劑。能迅速（ 2-3小時(shí)）緩解由瘧疾引起的發(fā)熱癥狀。但需約20小時(shí)才能發(fā)揮殺瘧原蟲作用。在非洲地區(qū)常用于瘧疾特別是兇險(xiǎn)型惡性瘧的臨床治療。由于奎寧的毒性較大，其有效殺瘧原蟲的濃度與人體中毒劑量較接近，一般臨

5、床治療劑量常遠(yuǎn)低于其有效殺蟲濃度，故不能完全清除體內(nèi)瘧原蟲，單用復(fù)方奎寧常在短期內(nèi)會(huì)因復(fù)燃而再次發(fā)作。 復(fù)方奎寧在國(guó)內(nèi)已被其他更有效，低毒的新型抗瘧藥取代，目前已停止使用，在非洲使用時(shí)建議與青蒿素類藥物聯(lián)合使用。 4、甲氟喹（mefloquine）（主要在國(guó)外使用） 為人工合成的4喹啉甲醇類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）藥理:口服吸收良好，3-4小時(shí)后即達(dá)血高峰濃度，血液半衰期為30-50天，與氯喹、青蒿素類無交叉耐藥性。（2）主要副反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭昏，偶可致精神異常和心動(dòng)過緩。 5、咯萘啶（pyronaridin） 苯駢萘啶類藥新型的抗瘧藥。用于治療抗氯喹惡性瘧

6、。（1）殺蟲機(jī)理:主要通過破壞瘧原蟲復(fù)合膜的結(jié)構(gòu)和功能，以及食物泡的代謝活力而發(fā)揮殺蟲作用。（2）藥理: 肌注后0.75小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰, 吸收后肝內(nèi)含量最高，血漿半衰期約為23天。與氯喹無交叉耐藥性，（3）主要的副反應(yīng)：食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐等，對(duì)心臟無毒副作用。（1）蒿甲醚（artemether） 具有速效、低毒等優(yōu)點(diǎn)，脂溶性，常用肌肉注射。（2）青蒿琥酯（artesunate）有口服型，亦有靜脈注射型，靜脈注射時(shí)先用于5%碳酸氫鈉溶液溶解，再用適量葡萄糖稀釋后作用靜脈注射。（3）雙氫青蒿素（cotecxin） 口服型，口服后吸收良好，1-1.5小時(shí)即達(dá)血高峰濃度，血漿半衰期僅為2小

7、時(shí)，具有吸收快。分布廣，代謝和排泄迅速的特點(diǎn)。也有栓劑，可用于重癥腦型惡性瘧的治療。6 、青蒿素類衍生物 倍幫萜內(nèi)酯類新型抗瘧藥，較易通過血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。其作用迅速，但代謝也快，治療后復(fù)燃率較高。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素。四、新的復(fù)方抗瘧藥（一）目的：1、延緩瘧原蟲對(duì)青蒿素類衍生物的抗藥性2、縮短治療周期3、降低治療費(fèi)用1、青蒿素類衍生物加長(zhǎng)半衰期的抗瘧藥 雙氫青蒿素+磷酸哌喹2、青蒿素類衍生物加短半衰期的抗瘧藥Artemisinin derivatives plus pyronaridine（二）新的復(fù)方抗瘧藥設(shè)計(jì)方案（二）殺滅肝內(nèi)遲發(fā)型子孢子和紅內(nèi)配子體的藥物1、

8、伯氨喹(primaquine)： 8氨基喹啉類藥物，對(duì)瘧原蟲肝內(nèi)遲發(fā)型潛隱體有明顯殺滅作用，是目前唯一的間日瘧根治藥物。（1）殺蟲機(jī)理： 抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。其對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期配子體也有較強(qiáng)殺滅作用，可用于阻止瘧疾傳播，但其對(duì)紅內(nèi)無性期作用很弱，故需與其它抗瘧藥聯(lián)合使用。（2）藥理: 口服腸道內(nèi)吸收迅速而完全，1h血漿濃度可達(dá)高峰，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄快，血漿半衰期僅68h，故需多次服藥才能有效。伯喹根治間日瘧的效果主要與劑量、療程、地區(qū)差別(可能與蟲株不同有關(guān))和人體免疫水平有關(guān)。相同劑量對(duì)南方間日瘧療效比對(duì)北方間日瘧差，對(duì)兒童療效比成人

9、差。（3）主要副反應(yīng)： 頭昏、惡心和腹痛等。對(duì)6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。1、非兇險(xiǎn)型惡性瘧的治療（1）雙氫青蒿素： 口服總劑量480mg。7天分服，每天服1次，每次服60mg，首劑加倍。（2）青蒿琥酯： 口服總劑量600mg。7天分服，每天服1次，每次服 75mg，首劑加倍。（3）蒿甲醚： 口服總劑量片劑為600mg；膠囊為480mg。均7天分服，每天服1次，每次服片劑75mg或膠囊60mg，首劑均加倍。五、國(guó)家瘧疾治療方案2、重癥（腦型）瘧疾的治療 （1） 磷酸咯萘啶針劑： 肌肉注射或靜脈滴注總劑量320mg(基質(zhì))。每天肌注或靜滴1次，每次給藥16

10、0mg，連續(xù)給藥2天。 靜脈滴注時(shí)，將 160mg藥液注人5葡萄糖或09生理鹽水500ml注射液中，搖勻后靜滴，靜滴速度為每分鐘不超過60滴。（2）青蒿琥酯鈉針劑： 青蒿琥酯鈉靜脈注射首劑120mg ，以后每天靜注1次，每次靜注 60mg，連續(xù)靜注5天。 臨注射前，先將5碳酸氫鈉注射液 1ml注入青蒿琥酯粉針劑中，充分振搖23分鐘便成為鈉鹽的澄清液，再注入等滲葡萄糖或生理鹽水注射液稀釋至6m1，緩慢地靜脈注射。 （4）蒿甲醚針劑： 蒿甲醚肌肉注射首劑160 mg，以后每天肌注1次，每次肌注 80mg，連續(xù)肌注5天。推薦在病人能口服后停用針劑，改用雙氫青蒿素（cotecxin）口服至完成7天療程

11、。3、間日瘧治療（氯喹/伯氨喹八天療法）：氯喹：口服總劑量1.2g，第1天0.6g ；第2、3天各0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg，在服用氯喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，連服8天。重癥惡性瘧病情兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)診斷和正確治療常導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷和死亡。重癥惡性瘧的治療原則是病因治療和對(duì)癥治療并重。病因治療要求選用速效、低毒的抗瘧藥，以迅速殺滅瘧原蟲。對(duì)癥治療主要對(duì)出現(xiàn)的各種臨床癥狀和并發(fā)癥采取有針對(duì)性處理措施，包括給予必要的支持療法，這是提高搶救成功率的重要措施。六、重癥惡性瘧的搶救和治療輔助檢查。 青蒿素類藥物是重癥惡性瘧病因治療的首選藥物，其清除95%原蟲

12、的時(shí)間為16-20小時(shí)。目前常用的青蒿素藥物包括青蒿琥酯針劑和片劑、蒿甲醚注射液和膠囊、雙氫青蒿素片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方雙氫青蒿素片、復(fù)方蒿甲醚片等。（一）病因治療1、青蒿琥酯粉針劑：靜脈緩慢推注每安瓿含青蒿琥酯干粉60mg，臨用時(shí)加5%碳酸氫鈉1ml溶解（充分振搖2-3分鐘即完全溶解），再加生理鹽水或5%葡萄糖鹽水4ml稀釋后作靜脈緩慢推注。首劑120mg，第2天起每天60mg，原蟲感染率6%者，首劑后6小時(shí)加注射一次60mg連續(xù)注射或等患者清醒后改口服劑型完成7天療程。 2、蒿甲醚注射液：肌注每安瓿含蒿甲醚80mg，首劑160mg肌注，第2-5天每天80mg，5天總量480mg；原蟲感

13、染率6%者，首劑后6小時(shí)加注射一次80mg；連續(xù)注射或等患者清醒后改口服劑型完成7天療程。 3、咯萘啶：肌內(nèi)注射或靜脈滴注總劑量480mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過60滴/分。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640mg。 腦型瘧病人不能口服，當(dāng)然應(yīng)選用注射給藥，但沒有合適的制劑時(shí)，也可以采用片劑溶解后鼻飼給藥 4、雙氫青蒿素哌喹片每片含雙氫青蒿素40mg/磷酸哌喹320mg總劑量8片，首劑2片，首劑后68小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各2片，口服共2天。 有的臨床醫(yī)生在使用青蒿素類藥后，發(fā)現(xiàn)患者

14、病情未馬上得到改善，往往懷疑是否藥量不足或無效，而改用其他藥物治療，這是認(rèn)識(shí)誤區(qū)。因?yàn)橹两駷橹?，尚沒有治療無效的病例報(bào)道。青蒿素類抗瘧治療后，病情未得到馬上改善，并非原蟲未得到控制，而是腦型瘧的病理損害比較嚴(yán)重，對(duì)癥治療同樣是十分重要的，這時(shí)應(yīng)把治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)ΠY治療。 由于重癥惡性瘧病人原蟲感染率高，瘧原蟲對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致免疫低下，因此常規(guī)劑量的抗瘧治療，雖然能夠控制臨床癥狀，使原蟲轉(zhuǎn)陰，但是往往在20天左右出現(xiàn)復(fù)燃 因此當(dāng)病人清醒后，應(yīng)加服一療程雙氫青蒿素哌喹片、雙氫青蒿素片等。 甘肅省抗瘧藥儲(chǔ)備治療間日瘧磷酸氯喹、磷酸伯氨喹組合藥休根治療藥磷酸伯氨喹治療惡性瘧雙氫青蒿素哌喹片蒿甲醚

15、注射液 1、高熱 高熱是重癥惡性瘧最常見的臨床癥狀。高熱導(dǎo)致機(jī)能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，特別是兒童病人，往往因高熱導(dǎo)致頻繁抽搐。應(yīng)盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38（肛探）以下。（二）對(duì)癥治療 2、抽搐同時(shí)應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時(shí)相應(yīng)的處理。抽搐是重癥惡性瘧的常見臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。可采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等。兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。 3、貧血貧血是高原蟲密度血

16、癥的重癥惡性瘧最常見的病理改變。當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于200萬/l時(shí)，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血，當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬/l時(shí)，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。 4、酸中毒原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒，在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會(huì)變得更加嚴(yán)重。適當(dāng)給予補(bǔ)鹼糾正酸中毒是必要的。常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充。隨著抗瘧藥發(fā)揮作用，原蟲被清除，酸中毒會(huì)得到改善。 5、低血糖 與酸中毒一樣，低血糖的嚴(yán)重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細(xì)胞因子分泌有關(guān)。臨床上由于重癥惡性瘧病人一入院就給予葡萄糖水輸液，往往掩蓋了低血糖的實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)低血糖得不到及

17、時(shí)糾正，病人會(huì)驟然死亡，所以，注意糾正低血糖血癥是十分必要的。 6、黑尿熱黑尿熱是含蟲紅細(xì)胞破裂所致，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時(shí)原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在重癥惡性瘧中相當(dāng)普遍。處理的關(guān)鍵是保護(hù)腎臟功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對(duì)于貧血嚴(yán)重者少量補(bǔ)充新鮮血液，一般情況下病人常都能度過危險(xiǎn)。 7、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害是重癥惡性瘧的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別在肝功能嚴(yán)重受損情況下出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時(shí)內(nèi)死亡。應(yīng)緊急給予透析，決不能拘泥于肌酐升高水平還達(dá)不到透析要求而失去搶救的時(shí)機(jī)。病人在透析過程中，肌酐水平會(huì)不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時(shí)不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。如僅肝功能嚴(yán)重?fù)p害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰或僅有腎衰而無肝功能損害，病情則變得不那么兇險(xiǎn)。 8、腦水腫在重癥惡性瘧中相當(dāng)部分病人會(huì)