常見急診心律失常的緊急處理關(guān)鍵方法概要解讀

1、 常見急診心律失常的緊急處理關(guān)鍵方法概要解讀急診心律失常-問題的提出復雜、難辨、費時、頑固、多變、緊急、風險心律失常緊急處理是臨床各科都會遇到的問題，急診科更是首當其沖由于某些心律失常病情的緊迫性，不得不進行緊急搶救目前各級醫(yī)院在心律失常的緊急救治中，都有不同程度的不規(guī)范，不正規(guī)現(xiàn)象。不同醫(yī)生之間差距甚大治療不到位和過度治療的現(xiàn)象比較普遍有關(guān)心律失常緊急處理的指南國際指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南2010AHA心肺復蘇指南2010ESR心肺復蘇指南2010ESC房顫處理指南2011AHA房顫指南更新2008胺碘酮應用指南2004ACC/AHA心肌

2、梗死治療指南有關(guān)章節(jié)2005年ESC急性心衰指南等相應章節(jié)2009年ESC ST抬高心肌梗死處理指南有關(guān)章節(jié)2012ESC房顫處理指南更新有關(guān)心律失常緊急處理的指南我國有關(guān)心律失常緊急處理的指南：2001年抗心律失常藥物治療建議2005年室上性快速性心律失常治療指南2008年胺碘酮抗心律失常臨床應用指南心房顫動診療的中國專家共識獲得性長QT間期綜合征的防治建議就心律失常緊急處理貫徹指南存在的困惑國際指南與我國臨床實踐有一定距離不完全適合我國臨床實踐中存在的問題。更多的是應該做什么，很少介紹不應該做什么實用性較差，非心血管?？坪突鶎俞t(yī)生使用不方便心律失常緊急處理專家共識的指導思想 以最新指南，循

3、證醫(yī)學和我國的資料為理論基礎，以基層醫(yī)務人員為主要對象，介紹急診心律失常處理的最新理念，提供實用的處理指導。定位為科學應用性共識。編寫組織主辦： 中華醫(yī)學會心血管病分會 中國生物醫(yī)學工程學會心律學分會會 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學委員會 中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會主審：胡大一顧問專家：蔣文平專家委員會組織編寫：朱俊起草負責人：楊艷敏共識 起草過程 2012年1月開始籌備，專家委員會4次討論，8次區(qū)域?qū)＜覍徃鍟髟?000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表 目 錄一、心律失常緊急處理的總體原則二、各種心律失常的緊急處理1. 竇性心動過速 2. 室上性心動過速3. 房性心動

4、過速 4. 心房顫動和心房撲動5. 室性期前收縮 6. 寬QRS波心動過速7. 非持續(xù)性室性心動過速 8. 持續(xù)性單形性室性心動過速9. 加速室性自主心律 10.多形性室性心動過速11.心室顫動/無脈性室性心動過速 12.室性心動過速/心室顫動風暴13.緩慢性心律失常三、心律失常緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)臨時起搏術(shù)電復律術(shù)心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學障礙 （意識，脈搏， 血壓， 心衰，胸痛）其次糾正與處理基礎疾病和誘因 （心肌缺血、心衰、電解質(zhì)、酸堿、藥物）衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理心律失常緊急處理原則一 識別和糾正血液動力學障礙異位心動過速電復律不穩(wěn)

5、定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度0.12秒？常見急診心律失常的緊急處理竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分，甚至達200次/分，無法識別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般有原因或誘因，如心衰，發(fā)熱等若原因未除，一般不可強行減慢心率強行減慢心率可帶來不利后果

6、控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。1.竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動過速的原因任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當竇性心動過速極少見竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率

7、的藥物，可帶來不利后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。2.心房顫動和心房撲動房顫的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準備導管消融永久性（perman

8、ent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期心房顫動的急診處理原則急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.改善患者的癥狀根據(jù)癥狀確定房顫治療策略：1.考慮恢復患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）急性心房顫動的血栓栓塞預防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝：考慮復律（無論電復律還是藥物復律）可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等） 心房顫動的心

9、臟復律心房顫動發(fā)作48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓

10、或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮洋地黃類合并急性冠狀動脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃房顫轉(zhuǎn)復預激伴房顫/房撲一般應立即電轉(zhuǎn)復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）3.室性期前收縮4.非持續(xù)性室性心動過速室早，非持續(xù)室速的處理首先，仍然是問： 是否合并血流動力學障礙? 是否合并器質(zhì)性心臟病? 是否合并心肌缺血或心衰? 有無誘因：低血鉀，低氧等?方法：病史，體檢，必要的檢查（化驗，胸片，床旁超聲）室早，非持續(xù)室速的處理原發(fā)病，

11、誘因的處理。放在首位 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室早，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）室早的處理適可而止使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥5.寬QRS波心動過速血流動力學穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動過速持續(xù)單形室性心動過速室上速伴差傳

12、（見室上速）室上速伴預激旁路前傳（見室上速）血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可心電圖和食管心電圖室房分離血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動過速，按室上速處理若明確為室速，或無法確定（寬QRS心動過速），按持續(xù)單形室速處理血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動過速，可以首先考慮同步電復律與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可

13、以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟也可首先用抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。 需要時1015分鐘后可重復150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg不建議使用利多卡因 6.加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有

14、血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病。7.多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑Tdp持續(xù)發(fā)作發(fā)生獲得性長QT的危險因素 老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血

15、鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 獲得性長QT的危險因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常， 突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉

16、素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾l 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明

17、 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌注意：最緊急的是什么？能夠較快見效的是什么？多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT

18、延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復8.心室顫動/無脈搏的室速啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III, LOE A）室顫：胺碘酮 vs 腎上腺素腎上腺素是心肺復蘇中最常用的輔助用藥； 腎上腺素是抗心律失常藥物嗎？胺碘酮是廣譜抗