[醫(yī)藥]病歷質(zhì)量管理課件

1、病歷質(zhì)量控制與管理肖端病歷醫(yī)務(wù)工作者病人醫(yī)療活動 病 歷證據(jù)收費依據(jù)科研資料醫(yī)療技術(shù)管理水平電子病歷電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力自我控制：出錯提示、實時提醒醫(yī)療行為監(jiān)控強制實行結(jié)構(gòu)化信息第三方后臺運行問題病歷醫(yī)院方有義務(wù)提供醫(yī)療相關(guān)資料不采信-官司敗訴懷疑作假-醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生-有損醫(yī)院形象

2、涂改病歷-敗訴不能證明無罪-賠償病歷質(zhì)量與“創(chuàng)三甲”病歷質(zhì)量是三級醫(yī)院評審的大頭 病歷質(zhì)量30分：甲級病歷90%，無丙級病歷全院隨機抽查30份病歷（含內(nèi)、外、婦、兒）：包括評審前三年出院病歷10份，評審前一年病歷20份，其中運行病歷5份；死亡病歷5份，出院病歷10份，按廣東省病歷書寫規(guī)范要求進行評分甲級病案率每低1%扣1分。發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分需要一個有從事醫(yī)療5年以上高級職稱人員負責(zé)，非專業(yè)人員 20%常見問題：記錄簡單無交接班記錄無留觀記錄無相關(guān)檢查及進一步檢查未及時會診病歷復(fù)印件與原件不一致醫(yī)囑規(guī)范檢查對應(yīng)送出評審三甲的病史資料出現(xiàn)順序混亂、復(fù)印不全、歪斜、沒有裝訂散亂、有的檢查單有

3、排頭無結(jié)果電子病歷出現(xiàn)軟件沖突記錄不及時、大量拷貝有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果現(xiàn)病史不詳細病程中缺少必要的結(jié)果分析缺少手術(shù)記錄：分析原因、時間（以手術(shù)時間為準(zhǔn)）、簽名（主刀簽名）手術(shù)安全核對單搶救記錄中生命體征的記錄，搶救后24小時內(nèi)穩(wěn)定為搶救成功一次；若24小時內(nèi)多次搶救，病程每次寫，單只算搶救成功一次死亡記錄：是否同意尸檢？簽字？護理記錄缺少內(nèi)涵，術(shù)語不規(guī)范、缺少連續(xù)性等知情同意書及簽字，日期診斷與處方不符打印醫(yī)囑無簽名出院記錄中帶藥天數(shù)MRI平掃時需增強，不能遺漏補單-亂收費檢驗電話通知加項目，不能遺漏補單-亂收費不能超出職業(yè)范圍進行操作及開藥開具診斷證明要小心搶救記錄一定要在6小時內(nèi)完成診療常規(guī)：根據(jù)醫(yī)院科室具體情況制定臨床路徑：實現(xiàn)醫(yī)療保險的預(yù)付制度報?。耗[瘤、院內(nèi)感染、藥品不良反應(yīng)等知情告知：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后并簽字外送檢驗單滯后、缺失首頁是重要依據(jù)國際分類碼、住院次數(shù)、操作診斷與病歷中不符合入院后最后診斷確診日期診斷的主次不分明入院診斷與出院診斷是否符合除了自然空項以外都要填寫臨床醫(yī)師質(zhì)量總監(jiān)病案室院指控檢查小組醫(yī)務(wù)科院領(lǐng)導(dǎo)小結(jié)質(zhì)量管理對事不對人，目的是改