說課ICU獲得性肌無力-不容忽視

1、說課ICU獲得性肌無力-不容忽視當(dāng)一患者撤機(jī)困難時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)代謝系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心理因素您關(guān)注到了嗎？“ICU獲得性肌無力”Intensive care unit acquired weakness：ICUAW最早由Osler和Olsen描述，分別為Sepsis患者的神經(jīng)-肌肉功能障礙和長期昏迷患者的外周神經(jīng)病1977年，在接受大劑量氫化可的松治療的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者中報(bào)道了肌病和神經(jīng)-肌肉病變ICUAW問題與危害：使病情遷延，延長帶機(jī)時(shí)間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時(shí)間增加病死率增加醫(yī)療費(fèi)用 Witt NJ, Chest 1991; Tennila, Int Care Med 2000; Berek

2、 K, Intensive Care Med 1996; Bercker, Crit. Care Med 2005, Garnacho-Montero Crit Care Med 2005, Leijten FS, JAMA 1995Sepsis 并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。描述ICU病人肌無力的術(shù)語危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 (critical illness polyneuropathy, CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM)急性四肢癱瘓性

3、肌病 (acute quadriplegic myopathy, AQM)急性重癥壞死性肌病 (acute necrotizing myopathy of intensive care) 危重病性神經(jīng)肌肉疾病 (critical illness neuromuscular disease) ICU獲得性麻痹 (ICU-acquired paresis)粗肌絲肌病 (thick-filament myopathy)急性皮質(zhì)激素肌病急性皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病泮庫溴銨相關(guān)性肌病重癥監(jiān)護(hù)肌病定義、流行病學(xué)危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)

4、、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP) 繼發(fā)于危重病的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突變性疾病, 尤以膿毒癥和多 器官功能衰竭病人多見。危重病神經(jīng)-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM與CIP并存CIP首先由Bolton于1984年提出并描述, 在膿毒癥和多器官功能衰竭的病人中有約7080%繼發(fā)呼吸無力、四肢無力、深反射減弱或消失等癥狀, 經(jīng)過肌電圖檢查這些病人符合多發(fā)性神經(jīng)病的特征,CIP是一種急性的、以原發(fā)性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)纖維軸突變性和伴隨因去神經(jīng)支配引起的骨骼肌變性為特

5、征的、以運(yùn)動(dòng)軸突為主的多發(fā)性神經(jīng)病,兩者在臨床上不易區(qū)分, 均表現(xiàn)為肌肉無力和麻痹。任何原因?qū)е碌奈Ｖ匕Y都可引起上述二種并發(fā)癥,它們可單獨(dú)發(fā)生亦可合并發(fā)生。 2014 ATS指南：成人ICU獲得性無力的診斷Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 12, pp 14371446, Dec 15, 2014發(fā)病率:每年全球1.32.0千萬人因需要生命支持而入住ICU美國: 每年75萬人接受機(jī)械通氣, 其中30萬人需要延長支持(5天)需要延長機(jī)械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力-“ ICUAW ”ICUAW: 全球1百萬; 美國7.5萬 Appl

6、eton et al. Journal of the Intensive Care Society. Dec 18;2014 The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review33項(xiàng)研究，2686例，1080例患者符合ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)（40%）發(fā)病率：40% （986%，中位數(shù)47%）ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？原因：收治病種不同診斷方法不同檢查時(shí)間不同許多無反應(yīng)病人并未獲得肌力評(píng)估的機(jī)會(huì)，或未及時(shí)診斷而亡。 實(shí)際比報(bào)告的更高！原發(fā)疾病的嚴(yán)重性: 掩蓋了臨床醫(yī)生對(duì)這

7、些癥狀的重視危重病人多伴意識(shí)障礙或源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病:影響對(duì)肌力、感覺和腱反射的分析單憑單純的臨床癥狀很難診斷該病, 須進(jìn)行肌電圖檢查,其他檢查如腦脊液和血清肌酸激酶檢查均無特殊變化ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？ICUAW的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制高危因素：宿主因素高齡女性SIRS膿毒癥高糖血癥ARDS醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動(dòng)Johnson KL. AACN Advanced Critical Care Volume 18, Number 2, pp.1671821998-2003，1450例ICU患者48例CIP，發(fā)病率3.3%結(jié)論：CIP發(fā)病率與住IC

8、U時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。單中心、前瞻性研究64例膿毒血癥患者，34例發(fā)生CIP（53.1%）MV時(shí)間：34d vs 14d（中位數(shù)，p48小時(shí)患者，分別于第3、5、7、10天進(jìn)行超聲檢查共進(jìn)行416次超聲檢查，發(fā)現(xiàn)入ICU后10天內(nèi)，股中間肌與股直肌厚度，及其橫截面降低30%。股直肌、股中間肌回聲評(píng)分分別增加12.7%、25.5%（提示肌肉質(zhì)量惡化）。股中間肌的功能與其厚度、回聲強(qiáng)度之間均存在顯著的相關(guān)性（ r = 0.82 、 r =0.77)）；股直肌的功能與其橫截面積之間存在中等度的相關(guān)性（r =0.71）結(jié)論：重癥患者會(huì)發(fā)生快速的肌肉消耗。超聲影像對(duì)于明確是否出現(xiàn)肌肉損害是一個(gè)頗有價(jià)

9、值的檢查手段。本研究證實(shí)股中間肌的變化最為顯著，且與主觀檢查結(jié)果相關(guān)性最好。Journal of Critical Care 30 (2015) 1151.e91151.e14防治與預(yù)后在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥 Johnson KL. AACN Advanced Critical Care ,18(2), 167182Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic controlRCT1548例，隨機(jī)分成強(qiáng)化血糖組（80-110mg/dl）及常規(guī)控制血糖組（180-200mg/dl）常規(guī)血糖組與強(qiáng)化血糖組比較：CIP風(fēng)險(xiǎn)高2.2倍結(jié)論：控制血糖可以降低CIP發(fā)生率Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2預(yù)防、治療原發(fā)病治療降低炎癥反應(yīng)降低損傷CIM/CIP 脫機(jī)多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強(qiáng)制脫機(jī)，增加疲勞與損傷應(yīng)采取計(jì)劃性脫機(jī)避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用預(yù)后存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復(fù)