多發(fā)肋骨骨折的并發(fā)癥 2

1、多發(fā)肋骨骨折的并發(fā)癥及處理急性心力衰竭肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應密切觀察生 命體征及病情變化,防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應立即組織搶救，嚴防發(fā)生心跳驟 停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術,因胸外心臟按壓術能使肋骨骨折斷端加深對心肺 的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應立即作開胸，胸內心臟按壓術。胸內心臟按壓心排血 量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應立即用胸肋固定帶或其它方 法。固定胸壁，防止產生反常呼吸運動，導致心肺功能損害，產生不良后果，將疾病控制在萌芽 狀態(tài)。肺不張肺不張的病因中由腫瘤引起者占59、5 %居首位，炎癥

2、占32、7 %，結核占4 %居 第3位。肺不張的原因:肺不張系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。由于肺泡內氣體 吸收，肺不張通常伴有受累區(qū)域的透光度降低，鄰近結構（支氣管、肺血管、肺間質）向不張區(qū) 域聚集，有時可見肺泡腔實變，其她肺組織代償性氣腫。肺不張的臨床表現(xiàn):肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張程度與范圍、發(fā)生的時間以 及并發(fā)癥的嚴重程度而異。發(fā)病較急的一側大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳 等。當合并感染時，可引起患側胸痛,突發(fā)呼吸困難與發(fā)紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒 與發(fā)熱、心動過速、體溫升高、血壓下降,有時出現(xiàn)休克。緩慢發(fā)生的肺不張或小面積肺不 張可無癥狀或癥

3、狀輕微，如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失， 氣管與心臟移向患側，叩診呈濁音至實音，呼吸音減弱或消失。彌漫性微小肺不張可引起呼吸 困難、呼吸淺速、低氧血癥，肺順應性降低，常常就是成人與新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早 期表現(xiàn)。胸部聽診可正?；蚵劶澳戆l(fā)音、干啰音、哮鳴音。肺不張范圍較大時，可有發(fā)紺， 病變區(qū)叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時，可聽到干性或濕性啰音。肺不張的檢查：1、影像學檢查（1）X線檢查 肺不張的X線表現(xiàn)分直接X線征象與間接X線征象兩種。肺 不張的直接X線征象不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高,恢復期或伴有 支氣管擴張時可密度不均（囊狀透亮區(qū)）。不同程度的體積縮

4、小，亞段及以下的肺 不張可因有其她側枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形， 寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門,有扇形、三角形、帶狀、圓形等。 肺不張的間接X線征象葉間裂向不張的肺側移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩 側的斜裂葉間胸膜移位等；由于肺體積縮小，病變區(qū)的支氣管與血管紋理聚攏，而 鄰近肺代償性膨脹，指使血管紋理稀疏，并向不張的肺葉弓形移位;肺門陰影向不 張的肺葉移位;肺門陰影縮小與消失，并且與肺不張的致密影相隔合;縱隔、心臟、 氣管向患側移位,特別就是全肺不張時明顯,有時健側肺疝移向患側，而出現(xiàn)縱隔 疝;橫膈肌升高，胸廓縮小,肋間隙變窄。CT檢查 對診斷價值更大，特

5、別就是對明確支氣管腔內阻塞性病變的位 置甚或性質，探查腫大的縱隔淋巴結，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。支氣管造影 主要用于了解非阻塞性肺不張中就是否存在支氣管擴張,但 目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯 像或肺血管造影。其她對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的 價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學手段。2、實驗室檢查血液常規(guī)檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉 菌感染血嗜酸性粒細胞增多,偶爾也可見于Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支 氣管肺癌與結節(jié)病。阻塞遠端繼發(fā)感染時有中性粒細胞增多、

6、血沉增快。慢性感 染與淋巴瘤多有貧血。結節(jié)病、淀粉樣變、慢性感染與淋巴瘤可見Y球蛋白增 高。血清學試驗檢測抗曲霉菌抗體對診斷肺變應性曲霉菌感染的敏感性與特異 性較高，組織胞漿菌病與球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補體結合試驗可為 陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價值。3、痰與支氣管抽吸物檢查因為咳出的分泌物主要來自未發(fā)生不張的肺,不能反映引起支氣管阻塞的病 理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應作細菌、真菌與結核桿菌的 涂片檢查與培養(yǎng),并常規(guī)做細胞學檢查。變應性曲霉菌感染有時可培養(yǎng)出曲霉菌, 但需注意實驗室常有曲霉菌的污染。如果咳出痰栓,并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的

7、菌絲， 即可確立診斷。支氣管肺癌時細胞學檢查可有陽性發(fā)現(xiàn),而大多數腺癌與良性腫瘤細胞學檢 查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細胞。4、皮膚試驗皮膚試驗對肺不張診斷意義不大。支氣管結核所致肺不張時結核菌素、球孢 子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗可為陽性，并為診斷提供線索。如肺不張由肺門 淋巴結腫大壓迫所致，結核菌素皮試在近期轉為陽性,特別在兒童或青少年，有一 定的診斷價值。變應性曲霉菌感染時皮膚試驗典型的為立即皮膚反應，某些患者 表現(xiàn)為雙相反應。5、支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查就是肺不張最有價值的診斷手段之一,可用于大部分病例。多 數情況下可在鏡下直接瞧到阻塞性病變并取活檢。對于黏液栓引起的阻塞性肺

8、不張,纖維支氣管鏡(纖支鏡)下抽吸既就是診斷 性的也就是治療性的。纖支鏡下活檢與刷檢對引起阻塞的良性與惡性腫瘤、結節(jié) 病及特異性炎癥也有診斷價值。6、淋巴結活檢與胸腔外活檢如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下與縱隔淋巴結活檢對診斷 很有幫助,而纖支鏡活檢常常為陰性。7、胸腔積液檢查與胸膜活檢肺不張時形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學征 象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價值。血胸見 于胸部外傷或動脈瘤破裂,而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結核或創(chuàng)傷。四,診斷:肺不張診斷主要靠胸部影像學檢查、病因，診斷需結合病史。五，治療:應消除造成急性肺不張

9、（包括手術后急性大范圍肺不張）的病因。如懷疑為機械 性阻塞，咳嗽、吸引或24小時積極的呼吸與物理治療措施可緩解病情。如果確定為支氣管阻 塞，應針對阻塞與通常伴有的感染進行處理?？山柚夤茜R清除黏液栓或稠厚分泌物，使不張 的肺得以重新充氣。胸部理療與其她措施仍需繼續(xù)進行。如疑為異物吸入，應立即作支氣管 鏡檢查確診為肺不張的病人應采取使患側處于最高位的體位，以有利引流;進行適當物理治療; 以及鼓勵咳嗽、病人翻身與作深呼吸。經常（每12小時）指導使用間歇性正壓呼吸（IPPB） 或肺量計以保證深呼吸。根據藥敏檢測給予抗生素治療。反復嚴重呼吸道感染或反復咯血者應考慮對不張的肺葉或肺段作手術切除。腫瘤引起 的肺不張應根據細胞類型與病變范圍,病人的全身情況以及肺功能，綜合考慮采用