大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表1

1、附件1:醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表設(shè)備名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填報(bào)日期：四川省衛(wèi)生廳制填表說明凡申請(qǐng)裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào) 本表，不得空欄?！澳觊T急診人次和年住院病人手術(shù)人次均為申請(qǐng)時(shí) 的上一年度數(shù)據(jù)。相關(guān)/同類設(shè)備：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于初配設(shè)備，則只能 以相關(guān)的設(shè)備利用情況作為參考，反映機(jī)構(gòu)設(shè)備的利用情況，如 初配CT,就以X光機(jī)利用情況作為參考初配MRI、DSA、SPECT、 LA則以CT（配 MRI若無CT,可以以X光機(jī)作為參考）的利用情況 作為參考；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于增配設(shè)備，則以同類設(shè)備的利用情況 作為參考?！爸饕阅芎陀猛緫?yīng)詳細(xì)反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床 學(xué)科、具體

2、效用?！百Y金來源系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為 多方，請(qǐng)分別注明各種來源所占比例。操作人員資質(zhì)情況系指在執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的工作人員情況，不含院外、夕卜聘專家。本表一式三份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳 各存一份。大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：業(yè)務(wù)用房面積（平方米）:月服務(wù)人口（萬人）：月服務(wù)面積（平方公里）:轄區(qū)居民人均年收入（兀）：交通條件（填平原、丘陵、山區(qū)）：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學(xué)主治醫(yī)生及以上職稱人員數(shù)（分別列出）：二、醫(yī)療服務(wù)利用情況年門急診人次：年住院病人手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床

3、位使用率：住院病人疾病前5順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：三所申請(qǐng)?jiān)O(shè)備情況設(shè)備名稱（包括英文）:主要性能和用途（可另附頁）：機(jī)構(gòu)設(shè)備已配置數(shù)：擬裝備機(jī)型及規(guī)格：是否是臨床實(shí)用型（CT、MRI、LA）:資金來源：四、與此設(shè)備相關(guān)（科室）情況相關(guān)科室名稱：相關(guān)科室的年診療人次：主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量：擁有現(xiàn)有同類/相關(guān)設(shè)備年數(shù)年現(xiàn)有同類廂關(guān)設(shè)備利用人次：相關(guān)/同類大型設(shè)備年診斷符合率：相關(guān)/同類大型設(shè)備檢查陽性率：五、操作人員資質(zhì)情況姓名教育程度專業(yè)職稱資格名稱證書編號(hào)4六、可行性論證報(bào)告（在附件中錄入）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名單位公章年 月 日市（州）衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人簽名單位公章年 月 日申請(qǐng)配置的

4、必要性和依據(jù)（1 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營(yíng)狀況和 財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）（2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康 狀況和疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、社會(huì)效益）（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前醫(yī)療服務(wù)的利用情況及相關(guān)設(shè)備的利用情況分析申請(qǐng)購買該類設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進(jìn)性、可靠性、質(zhì)量安全性）及對(duì) 臨床、科研工作的作用人員資質(zhì)情況（使用大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師、操作人員和工程技術(shù)人員培訓(xùn)和持證 情況）購置總投資、經(jīng)費(fèi)的來源和籌措計(jì)劃、該設(shè)備的預(yù)期使用情況及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益分 析（必須包括預(yù)期年利用人次、預(yù)期使用年限、次均成本和投資回

5、收期等內(nèi)容）(1 )預(yù)期使用年限:(2 )每周使用機(jī)時(shí)： 樣品數(shù)：人次數(shù):(3)預(yù)期年檢查人次： 人次 (3)次均成本: 年經(jīng)濟(jì)收入：萬元 年折舊費(fèi)用：萬元 年維修、消耗費(fèi)用估計(jì)：萬元(7)科室直接人員費(fèi)用萬元(8)醫(yī)院相關(guān)管理費(fèi)用萬元(9)年收支結(jié)余率 (10 )成本回收期: (11 )計(jì)劃啟用日期:1)2)3)配套條件說明：房屋、水電等條件，防護(hù)、環(huán)保等實(shí)施方案有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求有無排污放射等問題解決措施其它維修和保養(yǎng)條件乙類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表序號(hào)市/地/州醫(yī)療機(jī)構(gòu)全 稱地址衛(wèi)生 技術(shù) 人員 數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制 形式醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)性質(zhì)設(shè)備名稱設(shè)備型 號(hào)生廠1

6、南充市南部縣 中醫(yī)院南部縣南隆 鎮(zhèn)東街49號(hào)2103008萬全民二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院234填表人:蓋 章:填表說明：本表包括省內(nèi)的所有乙類大型醫(yī)用設(shè)備。序號(hào)：請(qǐng)以市、州為單位，依次編號(hào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：請(qǐng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱規(guī)范填寫。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)床位數(shù)：請(qǐng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)。年門急診量：以上年度年底為準(zhǔn)。所有制形式：分為全民、集體、民營(yíng)、夕卜資4類。醫(yī)院等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)如參加了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，請(qǐng)注明醫(yī)院等級(jí)，如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

7、、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門10 設(shè)備名稱：請(qǐng)按設(shè)備規(guī)范名稱填寫，不得以英文縮寫代替。購置金額：以發(fā)票記錄為準(zhǔn)，以萬元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈(zèng)、租賃或合作經(jīng)營(yíng)，該項(xiàng)不填。資金來源：分為（1）完全財(cái)政撥款、（2）部分財(cái)政撥款、（3）自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、（4）捐贈(zèng)、（5）國外貸款、（6）租賃、（7）合作經(jīng)營(yíng)、（8）其他等八種形式，如果資金來源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來源為準(zhǔn)填寫，并注明頂出廠時(shí)間：指具體生產(chǎn)時(shí)間，到年即可。配置時(shí)間：請(qǐng)按到貨時(shí)間填寫，到年即可。設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)表設(shè)備名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填報(bào)日期：填表說明凡申請(qǐng)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào) 本表，不得空欄?！叭站T診人次和年手術(shù)人次均為申請(qǐng)更新時(shí)的上 一年度數(shù)據(jù)?！芭渲迷S可證號(hào)指衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置 許可證編號(hào)。同時(shí)，將乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件附后。出廠時(shí)間指具體生產(chǎn)時(shí)間?！芭渲脮r(shí)間指設(shè)備具體到貨時(shí)間。使用情況應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次，