一例乳癌術(shù)后14年合并多器官轉(zhuǎn)移的患者護(hù)理體會(huì)

1、一例乳癌術(shù)后14年合并多器官轉(zhuǎn)移的患者護(hù)理體會(huì)一 病例資料（一）現(xiàn)病史：?；颊?016年初無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腫塊，后于2016-02-14我科右胸壁腫塊切除術(shù)，期間行PET-CT提示：右側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移；右鎖骨區(qū)，右側(cè)內(nèi)乳縱膈及兩側(cè)肺門淋巴轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；胸骨，右側(cè)第三肋骨，左側(cè)髂骨，右乳股骨上段轉(zhuǎn)移。2016-08-23予以TG（艾素130mgD2，吉西他濱，D8）方案化療，今為進(jìn)一步診療入住我院?，F(xiàn)患者一般狀況可，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯下降本次化療方案：蓋諾口服希羅達(dá)初步診斷：右乳癌術(shù)后 、胸壁復(fù)發(fā)、術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 骨

2、轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移、多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 基本資料： 患者，女，59歲， 主訴：右側(cè)乳腺癌術(shù)后14年，發(fā)現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)伴多處轉(zhuǎn)移一年余。 患者2002年因右乳侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理為：右乳侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌，免疫病理示：ER（）PR（）P53（）HER-2（）。患者病理分期：T1N1M0。術(shù)后予以CMF化療（，D8，甲氨蝶呤30mgD1，D8，氟尿嘧啶，D8）6周期，患者恢復(fù)尚好一一 一 病例資料（二）資料既往史：否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。2002年行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，2003年行子宮和附件切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：CT檢查（2016-08

3、-17，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）：乳腺癌術(shù)后改變，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，部分較前增大；左肺上葉炎性較前部分吸收；右側(cè)腋下、右側(cè)鎖骨上、右側(cè)內(nèi)乳區(qū)、右側(cè)肺門及縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分較前增大；胸骨轉(zhuǎn)移。MRI檢查（2016-08-17，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前增大。病理學(xué)檢查（2002年，我院）：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，*。ALN0/5（外側(cè)組0/4，中央組0/1）。（2016-02-14，我院）右胸壁腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌-級(jí)，免疫組化：ER（40%2+），PR（50%2+），HER-2（+），Ki60（40%+）。免疫病理示： ER（+）PR（+）P53（+）HER-2（

4、+）。PET-CT（2016-02，我院）：提示：右側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移；右鎖骨區(qū)，右側(cè)內(nèi)乳縱膈及兩側(cè)肺門淋巴轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；胸骨，右側(cè)第三肋骨，左側(cè)髂骨，右乳股骨上段轉(zhuǎn)移。三 護(hù)理措施一般護(hù)理心理護(hù)理乳癌術(shù)后護(hù)理病情觀察疼痛護(hù)理化療患者護(hù)理常規(guī)相關(guān)疾病的?？谱o(hù)理導(dǎo)管護(hù)理PORT的相關(guān)概念維護(hù)有效使用概 念植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（Central Venous Port Access System ,CVPAS），是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展 國(guó)外1982年開始用于臨床 輸液港種類組 成特

5、點(diǎn)植入式靜脈輸液港（Implantable venous access port,IVAP）導(dǎo)管類型：硅膠或聚氨酯； 三向瓣膜式、前修剪式。導(dǎo)管長(zhǎng)度：硅膠導(dǎo)管長(zhǎng)60cm，聚氨酯導(dǎo)管75cm。導(dǎo)管規(guī)格：6F、7F、8F，單腔、雙腔輸液港多種（計(jì)算方法）注射座特點(diǎn)：鈦合金顯影但不能做CT或MRI 熱樹脂不顯影，耐高壓導(dǎo)管可以做CT或MRI 厚度和直徑平均1cm，使用壽命：注射座的穿刺次數(shù)高達(dá)2000次，使用壽命達(dá)2O年以上。特 點(diǎn)輸液港專用配件無損傷針（Non-Coring Needle） ：也稱不成芯針任何種類的輸液港都應(yīng)使用無損傷針，因其含一個(gè)折返點(diǎn)，避免成芯作用，即針尖的斜面不會(huì)切削穿刺隔膜

6、，從而避免防止傷害穿刺隔造成漏液 普通穿刺針 無損傷針無損傷針規(guī)格 18G22G 由粗到細(xì)蝶翼針長(zhǎng)度 英寸 cm蝶翼針使用： 可留置一周時(shí)間輸液港專用配件11輸液港專用配件型號(hào)：20GA長(zhǎng)度： 2cm 延長(zhǎng)管：8in 容量：適 應(yīng) 證需長(zhǎng)期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者；輸注化療藥物的患者；TPN及其他高滲性液體輸入；其他靜脈治療：輸血、抽血、輸入抗菌素等靜脈輸液。2022/7/2313禁 忌 癥任何確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥的患者；患者體質(zhì)、體型不適宜植入式輸液港；確定或懷疑對(duì)輸液港的材料有過敏的患者；穿刺部位放療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管植入法禁忌：嚴(yán)重慢阻肺 有血栓形成 血管手術(shù)史置管部位的選擇成人首選

7、鎖骨下靜脈其次是頸內(nèi)靜脈（因頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生感染機(jī)率較高最新部位：上臂貴要靜脈（手臂港）植 入 方 法植入的輸液港輸液港體內(nèi)扭曲X線影像蝶形針導(dǎo)管出口處扭曲術(shù) 后 護(hù) 理觀察生命體征，有無呼吸困難、氣胸、血胸、出血、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后X線確定導(dǎo)管末端位置（在DSA下操作更理想）保持傷口敷料清潔干燥觀察局部有無腫脹，感染，血腫、漿液囊腫、局部疼痛，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料，給予抗感染、對(duì)癥治療7天拆線，并觀察傷口愈合情況完整記錄患者植入輸液港情況：產(chǎn)品編號(hào)、批號(hào)和型號(hào)記錄植入日期、穿刺日期、植入導(dǎo)管長(zhǎng)度記錄X線導(dǎo)管尖端位置記錄觀察和護(hù)理穿刺情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況和采取的護(hù)理措施

8、記錄輸液港維護(hù)時(shí)間及維護(hù)者姓名、輸液港狀況和患者反應(yīng)記錄輸液港取出時(shí)導(dǎo)管的狀況、長(zhǎng)度和穿刺部位情況術(shù) 后 護(hù) 理護(hù)理文件記錄消毒注射部位無損傷針穿刺輸液港靜脈注射靜脈點(diǎn)滴血樣采集生理鹽水脈沖導(dǎo)管輸液港使用流程穿刺方法及技巧解釋提醒患者會(huì)有疼痛確定穿刺隔的位置消毒并建立無菌區(qū)：一次性專用換藥包沖管液與無損傷針延長(zhǎng)管相連并排氣抽回血，確定通暢后固定，開始治療穿刺方法（2種方法）拇指、食指與中指呈三角形將注射座拱起從三指的中心點(diǎn)穿刺，適用于皮下脂肪少，置入位置淺的患者 食指和中指將注射座向下垂直固定平穩(wěn)，從兩指間垂直穿刺，適用于皮下脂肪厚，置入位置較深的患者穿刺方法及技巧 先排氣再插針蝶形針插針手法

9、圖示蝶形針插錯(cuò)位置輸液港維護(hù)用物準(zhǔn)備一次性專用換藥包無菌剪刀肝素帽或無損傷接頭20ml注射器頭皮針無菌生理鹽水肝素稀釋液（100單位/ml）輸液港維護(hù)流程消毒手法輸液港維護(hù)流程消毒和穿刺固定穿刺受阻：皮膚松弛；皮下脂肪太厚穿刺時(shí)容易錯(cuò)位處 理：正確探及港座再穿刺；可由另外一人協(xié)助 固定皮膚，以免穿刺時(shí)錯(cuò)位。抽無回血：留置時(shí)間較長(zhǎng)；導(dǎo)管頂端吸壁處 理：感覺在輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)時(shí)，可試行注射5ml生 理鹽水，觀察周圍皮膚的情況無異常時(shí)，再 回抽一般會(huì)有回血；指導(dǎo)病人咳嗽同時(shí)回抽。穿刺時(shí)常見問題使用注意事項(xiàng)1.輸液前須抽回血確認(rèn)穿刺針位于儲(chǔ)液槽內(nèi)，如無回血應(yīng)行胸片檢查確認(rèn)輸液港的位置。2. 選擇長(zhǎng)短合適

10、穿刺針：太短會(huì)使皮膚組織壓傷或針尖脫出儲(chǔ)液槽，太長(zhǎng)針會(huì)晃動(dòng)不穩(wěn)。3.必須使用輸液港專用針，以免注射座過早損壞。4.輸液過程中：密切觀察，當(dāng)注射座部位有滲液、腫脹或疼痛感時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。5.輸液完畢：用10ml以上注射器脈沖導(dǎo)管、正壓封管，降低血液反流引起導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。如暫停使用時(shí)應(yīng)至少每4周封管一次。使用注意事項(xiàng)6.保持導(dǎo)管通暢性： 輸血、抽血及輸入完全胃腸外等高粘滯藥物后，必須用生理鹽水10ml以上進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再接輸液器輸液； 輸入兩種有配伍禁忌藥物時(shí)，中間必須脈沖式注射生鹽水10 ml以上，再輸入下一種藥物，以免出現(xiàn)藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管。植入部位紅腫、出血導(dǎo)管堵塞（無法回抽、沖洗或注

11、射）導(dǎo)管夾閉綜合征輸液港滲漏血栓形成導(dǎo)管栓塞常見并發(fā)癥及處理一、植入部位紅腫、出血紅腫：植入術(shù)后傷口輕度腫脹屬正常反應(yīng)，一般3-5天恢復(fù)如植入部位持續(xù)紅、腫、熱、痛且逐漸加重，應(yīng)考慮局部感染可能出血：一般在植入后24h內(nèi)發(fā)生，局部可見明顯的腫脹，肉眼可見皮膚顏色呈青紫色，患者感覺局部有緊繃感 指導(dǎo)患者不可使用上肢進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者用鏡子等輔助用具觀察局部有無血腫形成 常見并發(fā)癥及處理二、感染局部感染：穿刺點(diǎn)感染隧道感染囊袋感染全身感染（CR-BSI）：寒戰(zhàn)高熱血象升高血壓下降 感染的預(yù)防：1、手術(shù)植入過程：手術(shù)室或?qū)ｉT操作室內(nèi)置入良好環(huán)境外科洗手2、嚴(yán)格、最大化無菌屏障手套、口罩、帽子、手

12、術(shù)衣有效的皮膚消毒劑，充分待干大的手術(shù)鋪巾3、手術(shù)切口無菌保護(hù)封閉式無菌軟紗布敷料或透明傷口敷料常見并發(fā)癥及處理 感染的預(yù)防：4、導(dǎo)管維護(hù)嚴(yán)格無菌：嚴(yán)格洗手戴無菌手套：專用一次性無菌換藥包使用有效的皮膚消毒劑并充分待干使用無菌透明敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)及無損傷穿刺針5、導(dǎo)管使用避免污染：嚴(yán)格消毒肝素帽等接口：摩擦和時(shí)間配液、加藥、連接輸液器嚴(yán)格無菌操作保持輸液器連接穩(wěn)固，妥善固定輸液管路常見并發(fā)癥及處理感染的預(yù)防：6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：在植入靜脈輸液港后，每天對(duì)縫合口進(jìn)行換藥，可預(yù)防傷口感染。通常在植入后7 d，皮膚無紅腫、疼痛可進(jìn)行拆線，病人可正常活動(dòng)。每日關(guān)注病人局部皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。7、做好出

13、院教育：避免劇烈胸肩部運(yùn)動(dòng)，如打球類、游泳等；間歇期4周回院導(dǎo)管維護(hù)一次。提供書面輸液港的注意事項(xiàng)及操作步驟，并留上聯(lián)系話，告知有異常及時(shí)聯(lián)系。常見并發(fā)癥及處理三、無法回抽、沖洗及注射1、外在因素：穿刺針位置不正確堵塞2、內(nèi)在因素：導(dǎo)管末端貼于血管壁導(dǎo)管夾閉纖維蛋白鞘形成38常見并發(fā)癥及處理纖維蛋白鞘處理：及時(shí)生理鹽水沖洗預(yù)防纖維蛋白鞘發(fā)生；尿激酶溶栓，溶解沉積于導(dǎo)管開口處的纖維蛋白；拔管。常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)管堵塞處理：采用5000u/ml尿激酶，血小板低于正常值，應(yīng)慎用尿激酶。 三、導(dǎo)管夾閉綜合征導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹

14、窄或夾閉而影響輸液 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，只發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈置管的患者，嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂，出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的平均時(shí)間為6-7個(gè)月。常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)管夾閉綜合征臨床表現(xiàn)：抽血困難輸液時(shí)有阻力輸液時(shí)或采集血標(biāo)本時(shí)需要患者改變體位影像學(xué)診斷：見右圖處理方法：一旦確診，盡早手術(shù)取管常見并發(fā)癥及處理四、輸液港滲漏發(fā)生原因：穿刺針未置入儲(chǔ)液槽導(dǎo)管與輸液港連接處破損、脫開穿刺針穿透儲(chǔ)液槽的基底部穿刺隔磨損臨床表現(xiàn)：注射座或隧道周圍皮下組織燒灼感，伴或不伴有腫脹，并不一定伴發(fā)輸液速度下降、血栓形成或纖維蛋白鞘形成等問題常見并發(fā)癥及處理輸液港滲漏預(yù)防措施：使用專用無損傷穿刺針使用規(guī)格適合的穿刺針，勿過長(zhǎng)穿刺針垂直刺入，用力適中有效固定穿刺針病人宣教，避免外力損傷嚴(yán)密觀察、傾聽主訴：視診及觸診常見并發(fā)癥及處理五、上腔靜脈內(nèi)血栓形成臨床表現(xiàn)： 手及手臂