實習十一根管治療術(shù)

1、實習十一 根管治療術(shù)（18學(xué)時）【目的和要求】掌握根管治療術(shù)的原理和適應(yīng)癥。初步掌握根管治療需要器械及其用法?；菊莆崭苤委熜g(shù)步驟和技術(shù)要點。【實習內(nèi)容】復(fù)習根管治療術(shù)的原理和適應(yīng)癥。復(fù)習或?qū)W習根管治療器械。復(fù)習根管治療的程序和個步驟的目的、完成時機與應(yīng)達標準。分別在一前牙、一上前磨牙和一磨牙上完成根管治療術(shù)，術(shù)后攝X線片。評定X線片上根管的填充情況。完成實習報告?！緦嵙曈闷贰糠骂^模、已開甑的離體牙石膏模型（每組牙位有一個牙）、相關(guān)X線片、有關(guān)操作步驟的掛圖及錄像片；器械：口鏡、探針、鑷子、檢 查盤、敷料盒、水門汀充填器、鉆針數(shù)枚、光滑髓針、拔髓針、髓針柄、 擴孔鉆、根管擴大器和根管銼（15

2、#-40#）、沖洗器、尺子、酒精燈、調(diào)刀、 玻璃板；藥物和材料：氧化鋅粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管蕩洗劑（如 2%氯亞明液、3%雙氧水或1%-2%次氯酸鈉）、生理鹽水、紙尖和牙膠 尖（15#-40#）。【方法和步驟】（一）進入髓腔見實習十“開髓術(shù)”。（二）髓腔的冠部預(yù)備目的 髓腔冠部預(yù)備的目的是為了形成根管治療的器械從開髓口到達 根管口并進入根管的直線通路，為根管預(yù)備和根管充填創(chuàng)造條件。原則在形成器械進入根管的直線通路的同時，應(yīng)盡量保留健康牙體 組織。步驟和方法（1）修整髓室壁，建立器械進入根管的直線通路部位：髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起，又稱牙本質(zhì)領(lǐng)常常會遮擋住根管 口的位置，或妨礙根管器械進

3、入根管。因此髓室壁的修整主要是去除后牙 髓室側(cè)壁和前牙舌隆突處的牙本質(zhì)凸起，以便消除冠部牙齒結(jié)構(gòu)對進入根 管的器械的阻擋或卡壓。方法：可用安全鉆針、長柄球鉆、G型或P型擴孔鉆向外提拉磨除牙 本質(zhì)領(lǐng)。（見圖用安全鉆針去除牙本質(zhì)領(lǐng)）（2）定位根管口，建立根管通路（patency）用DG-16探針查找根管口，根管口呈漏斗形，可卡住探針，循髓室底 灰黑的暗線也可有助于尋找根管口。選用小號K銼（08#，10#，15#），預(yù) 彎尖端23mm，自根管口以90180。輕微往返旋轉(zhuǎn)進入根管內(nèi)，以探明 根管的分布、走向和根管內(nèi)的情況。器械進入根管時可使用EDTA，不要 向根尖方向施壓，還要以大量的沖洗液沖洗。（三

4、）根管預(yù)備目的 根管預(yù)備的目的包括根管清理和根管形成。根管清理 （cleaning）是指徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)所有的內(nèi)容物和感染物質(zhì)，方法包 括機械去除和化學(xué)藥物沖洗、溶解和消毒。根管成形（shaping）是指用 機械方法使根管形成由根尖狹窄區(qū)向根管口方向內(nèi)徑逐漸增大、有一定錐 度的根管形態(tài)，以利于根管的徹底清潔和根充材料在根管內(nèi)形成三維嚴密 的充填。生物學(xué)原則（1）根管預(yù)備的操作必須局限在根尖狹窄部之內(nèi)，避免對跟腱周組織而 刺激。（2）保持根管和根尖孔的自然形態(tài)和位置，避免發(fā)生根管和根尖孔偏移。（3）根管的冠1/22/3部分應(yīng)充分擴大，一方面容納足夠的沖洗液，保 證沖洗效果；另一方面提供足夠的空

5、間完成牙膠的加壓充填。步驟和方法（1）拔髓和根管清理1）拔除形成牙髓：根據(jù)根管的粗細，選取不同型號的拔髓針，從根管口 一側(cè)插入根管，直達根尖部，順時針旋轉(zhuǎn)180可拔出成條的牙髓。注意： 拔髓針進入根管時，遇阻力必須后退，換用小號拔髓針或根管銼；拔髓針 旋轉(zhuǎn)的角度也不能過大，否則拔髓針被根管壁卡主，邵一旋轉(zhuǎn)就使拔髓針 折斷而難以取出。2）清理分解裝牙髓和根管內(nèi)的感染物質(zhì)：先在髓腔內(nèi)用沖洗器滴入根管 蕩洗劑，根據(jù)根管的粗細，選取不同型號的根管銼，從根管口一側(cè)插入根 管，分別依次達根管的冠1/3、中1/3和尖1/3處，提拉蕩洗；其間，每 次用沖洗劑沖洗，可見有碎屑蕩出。反復(fù)提拉蕩洗，直至出來的蕩洗劑

6、清 澈無污物為止。注意：禁止根管銼第一次就插至根尖孔部位，避免將感染 推出根尖孔。（2）根管成型：根管成型的技術(shù)有多種，比較主要的有步退法、步進法 以及冠下法。步退法（Step-back technique）:此法主要用于直根管的預(yù)備，是要求學(xué)生掌握的基本方法。具體步驟如 下：1）確定工作長度：復(fù)習根尖部的解剖（牙齒根尖區(qū)解剖形態(tài)示意圖）根管向根尖逐漸縮窄，在根 尖牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)交界處最狹窄，稱為根尖部狹窄（apical constriction）,是牙髓血管和神經(jīng)與牙周組織血管和神經(jīng)相連的通道。當牙髓疾病時，根尖狹窄部是分隔根管和根尖周圍區(qū)的重要屏障，是機體 的自然防線關(guān)口。根管在牙根末端的

7、開口稱為根尖孔（拍擦了 foramen）。 根尖部狹窄距根尖孔約0.5-1.0mm。根尖孔不是在牙根的最尖端（apex）， 往往距牙根最尖端約0.5-1.0mm；有的根尖孔位于根的一側(cè)，與牙體長軸 成一定角度。根尖狹窄區(qū)是根管治療時根管預(yù)備和根管填充的終止點，根管預(yù)備應(yīng)在此形成根 充擋（apical stop0 （圖根尖狹窄部處根充擋形成），以利于根充材料在 根管內(nèi)壓緊并限制超填。確定工作長度的方法：工作長度（working length,WL）: 從牙冠參照點（切端、牙尖或洞緣）到根 管的狹窄部的長度，即為根管預(yù)備的長度，稱為工作長度（圖確定工作 長度的兩個參照點）。首先以切端、牙尖或洞緣作

8、為冠部參照點，而后可選擇以下方法來 確定工作長度X線片法：拍攝術(shù)前X線片，用尺子測量從冠部參照點到X線片根尖端內(nèi)1mm處 得距離并記錄為該牙的“估計工作長度”；調(diào)整根管銼或根管擴大器(N ISO 015號)上的橡皮標到器械尖端的距離與“估計工作長度”相等。將 此根管銼插入根管，器械尖端達根尖狹窄部時有輕微阻力感，將橡皮標接 觸冠部參照點，立即照工作長度X線片。注意：如所選器械可超出根尖孔， 則換用大一號的器械測量。若x線片上所看到的器械尖剛好預(yù)定的操作終點，則“估計工作長度”就是工作 長度；若x線片上所看到的器械尖到預(yù)定的操作終點(根尖內(nèi)1mm)的距 離(距離值)小于3mm，可由“估計工作長度

9、”值加上或減去上述距離值， 直接算出工作長度。若該距離值大于3mm，說明第一張X線片有明顯失真， 應(yīng)按第二張X線片重新制定“估計工作長度”，再拍第三張X線片進一步 確定工作長度。指感法：若無即刻照X線片的條件，可選用細的擴大器插入根管，以手指感覺器 械到達根尖部有輕微阻力感后，固定止動片，取出器械測量“根管內(nèi)實測 的工作長度”如該實測長度與術(shù)前X線片上所測的“估計工作長度”一致， 則就將該長度定為“工作長度”；若以上兩種方法確定的工作長度差值大 于2mm，再用插器械測量的“根管內(nèi)實測的工作長度”拍X線片。根管工作長度測量儀方法：根據(jù)各校有的電測儀說明書指導(dǎo)學(xué)生進行實習。選擇初銼(IAF,ini

10、tial apical file)：初銼是指能自然的從根管口 直達工作長度，在根尖狹窄部有輕微阻力感而不能穿出根尖孔的銼。常為 10或15號銼，常用初銼測量根管的工作長度。根尖部預(yù)備：從初銼開始依次將根尖部預(yù)備到比初銼大3號，每支銼 均達工作長度，每更換一次器械型號，用大約2ml的沖洗劑沖洗一次根管。 例如：初銼是ISO10號銼，該根管根尖部預(yù)備方式為10號WL-15號WL-10 號回銼-20號WL-15號回銼-25銼WL-20號回銼。此時，25銼稱為主銼(MAF,master apical file)。主銼預(yù)備完成后的根管應(yīng)滿足兩個條件：主銼能寬松而無阻力地插入根管至全長度；加壓向根尖方向繼

11、續(xù)推進主 銼時，主銼在根尖狹窄部遇到堅實的抵抗而不能繼續(xù)向根尖方向移動，證 明根充擋(apical stop)已形成根中部預(yù)備：預(yù)備到主銼后，每增大一號器械，器械進入根管的長度 較原工作長度減少1mm，共退3-4步。如主銼為25號，則預(yù)備過程為30 號(WL-1mm) 25 號(WL) 35 號(WL-2mm) 25 號(WL) 40 號(WL-3mm) -25號(WL)。每步退一次，均需用主銼回銼根管長度全工作長度，以保 持根管通暢，消除步退擴展中根管壁上形成的臺階，使根管壁平滑。根管冠部預(yù)備：用2#和3#擴孔鉆(GGB)將根管冠部擴大，再用主銼回 銼根管，以保持根管通暢，管壁平滑(圖步退法

12、根管預(yù)備示意圖)。注意：正確使用根管治療器械，防止器械折斷和器械誤吞。使用器械前要檢查有無折痕、銹蝕或螺紋松解。使用時旋轉(zhuǎn)角度不要超過正反90度的范圍。器械要按號順序使用，不要跳號，否則易形成臺階。在小號未達工作長度時，不要換用大號器械，否則也易形成臺階。器械向前推進時，用力不可過猛，尤其當接近根尖時要輕輕推進，否則易將感 染推出根尖孔外，或刺傷根尖周圍組織，引起急性根尖周炎。根管銼應(yīng)嚴格記次使用，及時更換，以免造成器械折斷。初學(xué)者臨床上使用器械須栓上安全線，以防止誤吞。步進法（Step-down technique）（圖 步進法根管預(yù)備示意圖）適用于彎曲根管的預(yù)備，具體步驟如下：1）探測根管

13、通路（patency）和彎曲情況：用細根管銼（08或10號銼）或根管 探路銼（pathfinder）探入根管，左右旋轉(zhuǎn)進入根尖部，輕輕上下提拉向各 個方向試探，到達根尖狹窄部時也有輕微阻力感；固定一個方向輕取出后， 觀察器械彎曲情況，可以反映根管的實際彎曲情況。注意：根尖部頰、舌向 的彎曲在X線片上看不出來。2）預(yù)備根管冠1/2-2/3根管：先用15-20-25號H銼預(yù)備根管冠1/2 2/3，而 后GGB1-2號-3號預(yù)備，每增大一號，進入根管的長度減少2mm，形成根管冠 開敞，以減緩根管彎曲度，使器械易于進入彎曲根管的根尖部；同時有利于 沖洗液進入根管深部。注意：GGB只能用極小的根向力進入

14、根管，而后沿 與彎曲方向相反側(cè)管壁提拉出根管，使根管的冠部敞開；3號GGB較粗大， 主要是開敞根管口內(nèi)24mm，避免進入根管較深處，以防根管壁側(cè)穿。每次 擴銼后都應(yīng)及時沖洗，以防碎屑堵塞根管。3）確定工作長度。4）用step-back技術(shù)預(yù)備根尖部。步進法的優(yōu)點在于現(xiàn)將根管的冠部敞開，使沖洗液易于進入根管深部，并減少了 根管內(nèi)感染物擠出根尖孔的危險；減緩了根管的冠部彎曲，使器械易于進入根尖 部，減少了器械折斷的機會。冠下法（Crown-down technique）:冠下法的技術(shù)要點為根管預(yù)備是從根管口向根尖方向進行，使用器械的順序 為從大號到小號，逐步深入，達根尖狹窄部，完成預(yù)備根管。近年出

15、現(xiàn)的大錐度 竦鈦旋轉(zhuǎn)銼，如Hero642、Protaper等均采用Crown-down技術(shù)預(yù)備根管。以Hero642為例說明技術(shù)要點：1）探測根管通路，判斷根管彎曲情況。2）用0.06錐度銼對根管的冠方1/22/3進行預(yù)備，使根管冠部開敞，以減少根 管預(yù)備的冠部阻力，并有利于沖洗液進入根管深部。3）確定工作長度。4）用0.04錐度銼向根管的根尖方向預(yù)備至距工作長度2mm。5）用0.02mm錐度銼預(yù)備根管達工作長度。對于較直的簡單根管，只用30號銼對根管進行預(yù)備即可。但對于較復(fù)雜的彎 曲根管，則應(yīng)從20號一25號一30號分別對根管進行三個錐度的預(yù)備。注意：竦鈦銼應(yīng)按放在有轉(zhuǎn)矩的減速馬達上使用，應(yīng)

16、使用特定的轉(zhuǎn)速。如： Hero642要求的轉(zhuǎn)速為500600r/min。竦鈦銼應(yīng)嚴格記次使用，以免發(fā) 生器械折斷。根管預(yù)備時應(yīng)輔以大量的沖洗液充分沖洗根管。（3）根管沖洗：根管預(yù)備中及預(yù)備完成后均需用大量的消毒液沖洗根管，將根 管內(nèi)的碎屑及感染物沖出根管。注意沖洗時避免加壓，最后流出的液體應(yīng)為清亮 的，否則表明根管內(nèi)尚未清理干凈。沖洗液可選用1%2.5%的次氯酸或2%的 氯亞明，還可用17%的EDTA去除玷污層。（4）根管消毒（封藥法）：1）目的：消毒根管系統(tǒng)，還可消除根尖周炎癥產(chǎn)生的癥狀。2）復(fù)習根管消毒用藥的類型和適應(yīng)證。3）操作步驟：隔離口水，用消毒的棉捻將根管內(nèi)的液體吸收并擦干根管，用

17、 光滑髓針松卷棉捻，沾浸藥液后置入根管內(nèi)，緊貼一側(cè)管壁抽出光滑髓針， 讓藥捻置留在根管內(nèi)，用氧化鋅丁香油糊劑封閉開髓窩洞。常用根管消毒 藥物封入根管的時間是12周。四、根管充填（1）目的與時機目的：消除所有從口腔和根尖周組織進入根管系統(tǒng)的滲漏途徑，嚴密地填塞、 封閉根管系統(tǒng)，預(yù)防在感染，為根尖周組織病變的愈合創(chuàng)造有利的生物學(xué) 環(huán)境。時機：患牙無自覺癥狀、臨床檢查無異常表現(xiàn)。根管已形成，根管內(nèi)清潔， 無異味或滲出。（2）方法和步驟：根管充填的方法主要有冷壓法和熱壓法兩大類。其中主要 技術(shù)包括冷側(cè)方加壓和熱垂直加壓?，F(xiàn)代根管充填的許多新技術(shù)均在此基礎(chǔ) 上發(fā)展變化而來。冷側(cè)方加壓技術(shù)：是要求掌握的最

18、基本、最普遍的充填技術(shù)，其操作步驟如下1）隔濕、用吸潮紙尖或消毒棉捻干燥根管。2）試主牙膠尖：選擇與主銼相同型號的牙膠尖，用鑷子標記出工作長度， 然后置入根管內(nèi)，檢查其是否能順利按工作長度達到根尖狹窄部。注意：合 適的主牙膠尖在根尖1/3與根管壁緊密貼合，在根中上1/3與根管壁之間有 一定的間隙，以進行側(cè)壓（圖9-60）。取出時根尖部有回拉阻力，表明主牙 膠尖剛好卡在根尖狹窄部。應(yīng)拍X線片檢查試主牙膠尖情況，如果主牙膠尖超出工作長度，穿出了根 尖狹窄部，則所選牙膠尖太細，應(yīng)換大一號的牙膠尖，或用剪刀減去牙膠尖 尖部超出工作長度的部分，重復(fù)以上測試步驟。如果主牙膠尖短于工作長度， 表明所選主牙膠

19、尖型號過大，換小一號的牙膠尖再測試，直至選出合格的牙 膠尖。如果主牙膠尖錐度不合適，即在根尖1/3與根管壁有間隙，或在根中 上1/3與根管壁之間無間隙，則可能牙膠尖型號不合適或根管預(yù)備不理想， 未形成合適的錐度，應(yīng)重選牙膠尖或重預(yù)備根管。用75%酒精棉球消毒牙膠尖備用。1）選擇側(cè)壓器：側(cè)壓器應(yīng)較寬松地到達工作長度，可插入主尖和管壁之間 的深度為WL-1mm。2）充填根管封閉劑：調(diào)制根管充填封閉劑：取適量的丁香油和氧化鋅粉放在已消毒的玻璃板上， 用以消毒的調(diào)刀將粉與油調(diào)成漿糊。調(diào)刀需用一定的壓力方能調(diào)成均勻和細 致的糊劑。用調(diào)和刀可拉起糊劑2.5mm左右，封閉劑的稠度適合。學(xué)習兩種充填封閉劑的方

20、法：手用器械充填：用光滑髓針卷棉捻，將根管充填封閉劑擦干于根管壁，然后 取下棉捻，用標記好工作長度的光滑髓針蘸封閉劑，旋轉(zhuǎn)推進導(dǎo)入根管，貼 管壁直線方向?qū)⒐饣栳槼槌?，以免根管?nèi)充氣而影響充填效果。機用器械充填：選用較主牙膠尖細12型號的螺旋充填器沾滿根管充填封閉 劑，插入根管內(nèi)達工作長度后抽出34mm后，再啟動手機順時針方向旋轉(zhuǎn)， 可見糊劑迅速進入根管，然后停機，將螺旋充填器貼一側(cè)管壁輕輕抽出。重復(fù)上述操作到糊劑不再進入根管為止。3）側(cè)方加壓充填牙膠尖：插入主牙膠尖：將已消毒及標記好的主牙膠尖尖端蘸上根管封閉劑，緩慢插 入全標記長度，以向側(cè)方和冠方排除氣泡，避免將封閉劑擠出根尖孔。側(cè)方加壓：沿主牙膠尖的一側(cè)插入側(cè)壓器至標記長度，并將主牙膠尖壓向一 側(cè)，停留15秒，以防牙膠的回彈。將相應(yīng)副牙膠尖尖端蘸少許封閉劑，插入 全側(cè)壓器進入的長度。反復(fù)進行側(cè)方壓，加入相應(yīng)的副牙膠尖，知道側(cè)壓器 只能進入根管口 23mm。注意：側(cè)壓器可旋轉(zhuǎn)180并施以側(cè)向力進入根管， 但在彎曲根管則應(yīng)小于90。（圖9-61）4）冠部封閉：用燒熱的水門汀充填器齊根管口燒斷牙膠尖，在根管口向根 尖方向做垂直加壓，以使根管冠方的牙膠與根管壁更貼合。用酒精棉球擦凈 髓腔，用暫時封閉劑暫封窩洞。5）拍X線片檢查根管充填情況：在X線片上判斷根管充填的下列情況：恰填：根管