流行性出血熱（腎綜合征出血熱）概述和臨床表現(xiàn)

1、1流行性出血熱（腎綜合征出血熱）概述和臨床表現(xiàn)疾病簡(jiǎn)史 19311942年在黑龍江流域中俄邊境的日本和俄國(guó)軍隊(duì)中有該病發(fā)生。誤診為“出血性紫斑”、“異型猩紅熱”、“急性腎炎”、“出血性斑疹傷寒”等。以發(fā)生地點(diǎn)命名為“二道崗熱”、“孫吳熱”、“虎林熱”、“黑河病”、 “間島熱”。 1941年據(jù)日本軍隊(duì)報(bào)告，在出兵中國(guó)東北的百萬(wàn)日軍中，約有萬(wàn)人患出血熱，病死率高達(dá)30%。1942年日本陸軍軍醫(yī)部將上述不同名稱的疾病，統(tǒng)稱為“流行性出血熱”。2疾病簡(jiǎn)史病原體發(fā)現(xiàn) 關(guān)于探索“孫吳熱”病原體的研究記載：1942，侵華倭寇慘無(wú)人道對(duì)中國(guó)人進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)，提出本病的病原為病毒，黑線姬鼠為宿主及耶氏厲螨為媒介的

2、推論。3疾病簡(jiǎn)史病原體發(fā)現(xiàn) 1978年韓國(guó)李鎬汪等及1981年我國(guó)的兩個(gè)協(xié)作組先后證實(shí)并分離本病病原為漢坦病毒，促進(jìn)了本病防治研究的發(fā)展，成為本病發(fā)展史上的一個(gè)里程碑，為該病的診斷、治療和疫苗研究奠定了基礎(chǔ)。4概 述病毒出血熱中的腎綜合征出血熱。鼠為主要傳染源的自然疫源性疾病。EHF的病原是漢坦病毒（Hantavirus,HV)基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損傷發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎損害，典型病例呈五期經(jīng)過(guò)我國(guó)為重疫區(qū)5病原學(xué)（Etiology） 屬布尼亞病毒(Bunyaviridae) 漢坦病毒屬 負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形有核心，雙層包膜、 外膜有突6EtiologyE

3、HFV基因組 M：編碼膜蛋白，糖蛋白，分為 G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。S：編碼核衣殼蛋白（含核蛋白NP），有較強(qiáng)的免疫原性和抗原決定簇。L：編碼聚合酶7Etiology血清型： 至少可分16型 漢灘病毒（野鼠型） 漢城病毒（家鼠型） 普馬拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、貝爾 格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS 我國(guó)主要流行漢灘病毒Hantaan virus(型) 和漢城病毒Seoul virus(型)8Epidemiology：Source of infection 嚙齒類動(dòng)物 鼠（黑線姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、 大白鼠等） 人不是主要傳染源9

4、褐家鼠黑線姬鼠1991-1995年全國(guó)EHF檢測(cè)點(diǎn)地區(qū)攜帶HV小獸數(shù)量構(gòu)成10引自流行性出血熱防治手冊(cè)第二版P31 Epidemiology： Route of transmission類別 種類 傳播方式動(dòng)物傳播 （1）傷口傳播 與宿主動(dòng)物及其排泄物（尿、糞）分 泌物（唾液）接觸，病毒經(jīng)污染皮膚 或粘膜傷口感染 （2）呼吸道傳播 吸入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物污染的 氣溶膠而感染 （3）消化道傳播 食入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染 螨媒傳播 （1）革螨傳播 通過(guò)革螨叮咬 （2）恙螨傳播 通過(guò)恙螨叮咬垂直傳播 （1）患病孕婦 通過(guò)胎盤傳給胎兒 （2）帶病毒孕鼠 通過(guò)孕鼠經(jīng)胎盤傳

5、給胎鼠 （3）帶病毒革螨 經(jīng)卵傳遞 （4）帶病毒恙螨 經(jīng)卵傳遞11Epidemiology： Susceptibility人群普遍易感隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力12Epidemiological characteristics 地區(qū)性 疫源地：歐亞大陸，我國(guó)疫情最重，與宿主鼠種的 分布有關(guān) 疫區(qū)分布：平原和丘陵地帶 姬鼠型疫區(qū) 農(nóng)村和林區(qū)，病情較重 家鼠型疫區(qū) 城市及陜西、河南等農(nóng)村 季節(jié)性 黑線姬鼠 111月為高峰，57月為小高峰 家 鼠 35月為高峰 林區(qū)姬鼠 夏季高峰 人群分布 男性青壯年農(nóng)民和工人多見(jiàn)13世界EFH/HFRS分

6、布疫源地類型 主要宿主 HV型別 主要分布地區(qū) 姬鼠型 黑線姬鼠 漢灘病毒 中國(guó)、朝鮮、韓國(guó)、 俄羅斯的遠(yuǎn)東 大林姬鼠 漢灘病毒 中國(guó)東北林區(qū) 黃喉姬鼠 多不拉戈貝 南斯拉夫 爾格萊德病毒 家鼠型 褐家鼠 漢城病毒 中國(guó)等世界性分布 大白鼠 漢城病毒 中國(guó)、日本等，世 界性分布 林鼠型 歐洲棕背鼠 普馬拉病毒 芬蘭等北歐及東歐 一些國(guó)家14流行病學(xué)人群易感性和免疫力 流行地區(qū)隱性感染率可3.54.3%。 型特異性抗體維持130年。 型特異性抗體多數(shù)在2年內(nèi)消失。15我國(guó)EHF流行的地區(qū)分布特點(diǎn)16引自流行性出血熱防治手冊(cè)第二版P40,44發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis） 泛嗜性感染病毒直接

7、作用免疫作用 免疫復(fù)合物引起的損傷(型變態(tài)反應(yīng)) 其他免疫反應(yīng)(、型變態(tài)反應(yīng)）各種細(xì)胞因子和遞質(zhì)的作用 IL-1，TNF，血漿內(nèi)皮素，血栓素B2、 血管緊張素17發(fā)病機(jī)制：休克原發(fā)性休克 （1）全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降 （2）血液濃縮、DIC，有效血容量進(jìn)一步減少繼發(fā)性休克 （1）大出血 （2）繼發(fā)性感染 （3）水電解質(zhì)補(bǔ)充不足18發(fā)病機(jī)制：出血 小血管壁損傷 血小板減少和功能障礙 生成減少 消耗增加 功能障礙 DIC及凝血機(jī)制異常 肝素類物質(zhì)增多19發(fā)病機(jī)制：急性腎功能衰竭 腎血流障礙：腎小球?yàn)V過(guò)率不足 腎臟的免疫損傷 腎間質(zhì)水腫和出血 腎缺血性壞死 腎素、血

8、管緊張素激活 腎小管腔阻塞20病理解剖基本病變 小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。腎、心臟、腦垂體等器官病變。 21病理變化共點(diǎn) 全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害 多發(fā)性出血 嚴(yán)重的滲出和水腫 灶性壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn) 廣泛的微血栓形成22彌漫性腫脹的腎臟2324（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核； （B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失。 25 HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血臨床表現(xiàn)Clinical manifestations 潛伏期：714d（446d）三

9、主癥：發(fā)熱、充血和出血、腎損害五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期 重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)多器官受損26Clinical manifestations發(fā)熱期（Febrile phase）發(fā)熱 急驟，熱退后病情加重全身中毒癥狀 “三痛”頭痛、腰痛、眼眶痛 胃腸中毒癥狀 神經(jīng)、精神中毒癥狀毛細(xì)血管損害征：充血、出血和滲出 “三紅”，酒醉貌（drunkenness） 搔抓樣、條索點(diǎn)狀出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。 滲出性水腫腎損害：尿蛋白，管型。 其他2728球結(jié)膜出血條索狀出血點(diǎn)Clinical manifestations顏面部充血水腫，“酒醉

10、貌”29Clinical manifestations可見(jiàn)結(jié)膜明顯充血、出血，鼻腔、口腔可見(jiàn)血污30Clinical manifestations上肢可見(jiàn)明顯出血點(diǎn)、大片瘀斑31Clinical manifestations發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。32尿膜狀物Clinical manifestationsClinical manifestations低血壓休克期Hypotensive(shock) phase 46病日 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重 BP、HR 末梢灌注不良 消化道、精神神經(jīng)癥狀、滲出加重、血液濃縮、 出血加重（DIC)、電解質(zhì)紊亂、ARDS、急性腎功能衰竭 難治性：24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上33Clinical manifestations少尿期（Oliguric phase） 58病日（310d) 24小時(shí)尿量1000毫升少尿傾向 24小時(shí)尿量 500毫升少尿 24小時(shí)尿量2000 ml， 多尿期后期 每日尿量3000 ml恢復(fù)期（Convalescent phase） 尿量恢復(fù)為2000ml以下，精神食欲基本恢復(fù)35臨 床 分 型 輕型 中型 重型 危重型 非典型體溫 3