修改后的月報(bào)表、腫瘤登記卡及隨訪登記卡(共10頁)

1、PAGE - 11 -雅安市居民腫瘤病例(bngl)報(bào)告卡表 號(hào)：CRC01制表(zh bio)機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃(xn zhn q hu)代碼：批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局_縣（區(qū)） 鄉(xiāng)(街道)批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2009 號(hào)有效期至：軟件錄入數(shù)據(jù)編號(hào)：住院號(hào) 家庭電話 更正診斷報(bào)告欄患者姓名 性別 年齡 出生年月 年 月 日(原報(bào)告診斷有誤時(shí)填寫)民族 婚姻狀況 職業(yè)(具體到工種) 工作單位 原診斷名稱： 戶口地址 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng))原診斷日期： 診斷根據(jù)：(在內(nèi)作“”)實(shí)際居住地址（現(xiàn)住址） 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) (如與戶口所在地不同者請?zhí)顚?診斷名稱： 臨床1病理(繼發(fā))6X線超聲波內(nèi)窺鏡CT

2、2病理（原發(fā)）7病理學(xué)類型： (如是繼發(fā)腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位)病理號(hào) 確診時(shí)期別 T N M 0期 期 期 期 無法判定生化、免疫4不詳9首次診斷日期 年 月 日診斷單位 細(xì)胞學(xué)、血片5僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書0報(bào)告單位 報(bào)告日期 年 月 日報(bào)告醫(yī)師： 死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)： 死因 ： 填報(bào)單位： 死亡補(bǔ)發(fā)病填卡說明1. 填報(bào)病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血?。唬?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。2. 如同時(shí)有門診號(hào)及住院號(hào)時(shí)，兩欄都要填寫。3. 盡量完整、準(zhǔn)確填寫身份證號(hào)碼。4. 如發(fā)現(xiàn)過去已發(fā)出的報(bào)告需要更正時(shí)，請按目前診斷另行報(bào)出，并填寫更正診斷報(bào)告欄。5. “年齡”在診斷時(shí)為

3、過生日者為虛年齡減2歲，已過生日者為虛年齡減1歲；未滿1歲者為0歲。6. 填寫具體職業(yè)時(shí)須注明單位性質(zhì)和工種類別，不能只寫工人或干部等。7. 診斷一項(xiàng)中如做過病理學(xué)檢查者請?zhí)蠲鞑±韺W(xué)類型。 附件(fjin)3：雅安市腫瘤(zhngli)登記月報(bào)表填報(bào)(tinbo)單位_ 20_ _年_月編號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)職業(yè)首次診斷日期診斷單位診斷名稱（部位）診斷依據(jù)病理學(xué)類型報(bào)告日期生存狀態(tài)死亡日期/地點(diǎn)死亡原因聯(lián)系地址、電話備注備注：如該病例發(fā)病死亡在同一月，則在“備注”欄填寫“發(fā)病/死亡同報(bào)”。生存狀態(tài)是存活或死亡情況 附件(fjin)4： 雅安市腫瘤(zhngli)發(fā)病/死亡登記?。▽?shí)際月報(bào)

4、表(bobio)保存）填報(bào)單位_ 20_年_月編號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)職業(yè)首次診斷日期診斷單位診斷名稱（部位）診斷依據(jù)病理學(xué)類型報(bào)告日期生存狀態(tài)死亡日期/地點(diǎn)死亡原因聯(lián)系地址、電話備注備注：如該病例發(fā)病死亡在同一月，則在“備注”欄填寫“發(fā)病/死亡同報(bào)”。生存狀態(tài)是存活或死亡情況 第 頁附件(fjin)5：雅安市腫瘤(zhngli)病例隨訪表軟件(run jin)登記號(hào)_ _ 身份證號(hào)_ _患者姓名_ 性別_ 年齡_ 籍貫_民族_ _職業(yè)（具體到工種）_ 工作單位_家庭電話： 聯(lián)系電話： 病情已告知病人：1.是 2.否 3.不詳門診號(hào)_ _住院號(hào)（病案號(hào)）_ _ 戶籍地址： 現(xiàn)住址： （戶籍

5、地址和現(xiàn)住址一致無需填寫）診斷名稱（具體到病灶部位）： 病理號(hào)_ 病理類型_ _確診時(shí)期別T_N_M_ 0-I期 II期 III期 IV期 無法判定 確診日期_年_月_日 確診單位： 診斷依據(jù)：1.臨床 2.X線、超聲波、內(nèi)窺鏡、CT 3.手術(shù)、尸檢（無病理） 4.生化、免疫 5.細(xì)胞學(xué)、血片 6.病理（繼發(fā)） 7.病理（原發(fā)） 8.尸檢（有病理） 9.不祥 0.死亡補(bǔ)發(fā)病 （ ）報(bào)告單位_ 報(bào)告醫(yī)生_ 報(bào)告日期_年_月_日首次訪視內(nèi)容：首次出現(xiàn)癥狀日期_年_月_日 首次就診日期_ _年_月_日首次手術(shù)醫(yī)院_ 手術(shù)性質(zhì)：1.根治 2.姑息 3.探查 手術(shù)日期_年_月_日有無轉(zhuǎn)移：1.無 2.有

6、（轉(zhuǎn)移部位：_）治療方法：1.手術(shù) 2.放療 3.化療 4.中藥 5.免疫 6.介入 7.對(duì)癥治療 8.止痛治療 9.其他治療 10.未治療再次手術(shù)醫(yī)院_、_、放療醫(yī)院_、_、化療醫(yī)院_、_、腫瘤(zhngli)家族史：1.無 2.有（關(guān)系(gun x)稱謂_腫瘤名稱_）（關(guān)系稱謂(chngwi)_腫瘤名稱_）目前情況：1.穩(wěn)定 2.好轉(zhuǎn) 3.惡化 4.死亡（死亡日期_年_月_日死亡原因_死亡地點(diǎn)：1.醫(yī)院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：_ 月）指導(dǎo)內(nèi)容：1.督導(dǎo)隨訪 2.用藥 3.飲食 4.康復(fù) 5.家床 6.住院 7.出診 8.其他_ _卡氏評(píng)分：_ 初訪醫(yī)生簽名：_ 初訪日期_年

7、_月_日撤消隨訪管理日期 _年_月_日 撤消原因：1.誤診 2.拒訪 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.戶口遷移 7.其他_戶口遷移地址_遷移日期_年_月_日隨 訪 記 錄 表：隨訪日期隨 訪 項(xiàng) 目卡氏評(píng)分醫(yī)生簽名備注治療情況*有無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)次數(shù)復(fù)發(fā)日期有無轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移部位目前情況*指導(dǎo)內(nèi)容*注：（治療情況：1.手術(shù) 2.放療 3.化療 4.中藥 5.免疫 6介入 7.對(duì)癥治療 8.止痛治療 9.其他治療 10.未治療； 目前情況：1.穩(wěn)定 2.好轉(zhuǎn) 3.惡化 4.死亡；指導(dǎo)內(nèi)容：1.督導(dǎo)隨訪 2.用藥 3.飲食 4.康復(fù) 5.家床 6.住院 7.出診 8.其他_；）附 卡氏（卡勞夫斯基Karno

8、fsky）評(píng)分表評(píng)分值體癥及活動(dòng)能力評(píng)分值體癥及活動(dòng)能力100一切正常，無不適或病癥。40失去活動(dòng)能力，需要特別照顧和幫助。90能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微病癥。30嚴(yán)重失去活動(dòng)力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅。80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體癥。20病重，需住院及積極支持治療。70生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作。10垂危。60生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求。0死亡。50需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理。腫瘤(zhngli)隨訪調(diào)查表生活、飲食習(xí)慣1、抽煙：是 否 2、酗酒：是 否 3、經(jīng)常熬夜：是 否 4、暴飲暴食：是 否 5、飲食不規(guī)律：是 否 6、肥胖：是 否 6、經(jīng)常食用高脂

9、肪食物：是 否 7、經(jīng)常食用發(fā)霉食物（黃曲霉素）：是 否 8、是否長期飲用井水：是 否 9、是否經(jīng)常吃煙熏、燒烤內(nèi)食物：是 否 10、是否經(jīng)常習(xí)慣性流產(chǎn)：是 否 11、性生活是否不潔：是 否 12、是否經(jīng)常接觸農(nóng)藥：是 否 13、是否經(jīng)常接觸化學(xué)用品：是 否 14、是否經(jīng)常接觸放射線：是 否 15、是否經(jīng)常接觸微生物（如：細(xì)菌、病毒）：是 否 16 ：是否經(jīng)常做重體力活：是 否 17：身體免疫抵抗力是否低下（經(jīng)常感冒、口腔潰瘍、發(fā)燒、咳嗽）：是 否 心理因素1、情緒是否反復(fù)無常（ 焦慮、 情緒低落、 失望抑郁、 憤怒、 失望、 認(rèn)識(shí)機(jī)能減退） :是 否 2、工作壓力是否過重：是 否 3、人際關(guān)系緊張（婆媳、兄妹、同事、同學(xué)等）：是 否家族遺傳史家族遺傳史：有 無 癌癥患者是否采用治療后效果1、是否采用藥物治療：是 否 2、是否采用手術(shù)根治：是 否 3、是否放化療：是 否 4、治療后恢復(fù)情況：好轉(zhuǎn) 加重 5、手術(shù)、治療后生存年限