啤酒廠機械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理ppt課件

1、珠江啤酒廠機械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理報告小組：第六小組第六小組成員名單：組長：王鐵標組員：盧雙 鄒東歐 趙冰 周奕呈 劉洋 羅磊 張劉明 譚強 余鴻飛 指導(dǎo)老師：謝財良組員主要職責：1.事故經(jīng)過（盧雙）2. 事故等級和類別（趙冰）3.事故報告的經(jīng)過（張劉明） 4.事故調(diào)查權(quán)調(diào)查組的確定（周奕呈） 5.事故的原因分析(鄒東歐）6.事故的責任分析(羅磊）7.事故直接經(jīng)濟損失（劉洋） 8.事故預(yù)防措施（余鴻飛） 一、事故經(jīng)過 廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2007年7月8日，

2、維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。 7月22日8時30分，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。 事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。二、事故的等級和類別（一）級別

3、該事故屬于一般事故。（事故導(dǎo)致1人死亡，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例造成死亡3人以下屬于一般事故）（二）類別 該事故類別屬于機械傷害。(根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類標準)三、事故報告的經(jīng)過（一）事故現(xiàn)場有關(guān)人員： 事故該廠安全員在進行日常檢查時，發(fā)現(xiàn)倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報告。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人： 廠長在接到報告后，迅速啟動該廠的應(yīng)急救援預(yù)案，并立即如實報告番禺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門。（三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門： 該部門在接到報告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報事故的現(xiàn)場情況

4、，參加事故調(diào)查處理，定期統(tǒng)計傷亡情況，及時向社會向社會公布。四、事故調(diào)查權(quán)限 該廠事故屬于一般事故，事故調(diào)查權(quán)應(yīng)由番禺縣人民政府負責調(diào)查。五、事故調(diào)查組的組成 調(diào)查組應(yīng)由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機關(guān)、縣公安機關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、番禺縣安全評價公司有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。事故的直接原因六、事故的原因分析第一：乙沒有系上紐扣第二：乙未戴工作帽 第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè)事故的間接原因：（1）安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。（2）新職工安全教育

5、、培訓(xùn)工作沒做好。（3）乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；（4）檢查不到位；（5）沒有實行驗收制度。七、事故的責任分析（一）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機械傷害事故是一起責任事故。（二）處理決定（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分。（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分。（4）維修工甲某，為圖省

6、事，私自替換零部件，造成機械不符合安全要求，對本次事故負有直接責任。（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。八、事故的直接經(jīng)濟損失序 號項 目金額（萬元）備 注一人身傷亡后所支出費用51.5萬元1醫(yī)療費用（含護理費）0當場死亡2喪葬及撫恤費用1.5萬元3補助及救濟費用40萬元4歇工工資10萬元二善后處理費用35萬元5現(xiàn)場搶救費用3萬元6清理現(xiàn)場費用2萬元7處理事故的事務(wù)性費用10萬元8事故罰款和賠償費用20萬元三財產(chǎn)損失價值15萬元9固定資產(chǎn)損失價值15萬元機器損壞10流動資產(chǎn)損失價值0合 計101.5萬元九、事故的預(yù)防措施1.健全和落實規(guī)章

7、制度2.安全教育措施3.安全防護措施 4.激勵措施番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機械傷害事 故調(diào)查報告序言： 2007年7月22日8時30分，廣州市番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間發(fā)生了一起一般事故，死亡1人，事故直接經(jīng)濟損失約為101.5萬元。 根據(jù)番禺縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)指示，縣政府成立了珠江啤酒廠“7.22”一般機械事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機關(guān)、縣公安機關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。 聯(lián)合調(diào)查組于2007

8、年7月23日至2007年7月30日，對事故開展調(diào)查工作。聯(lián)合調(diào)查組聘請有關(guān)專家對事故進行了技術(shù)鑒定；委托番禺縣安全評價公司對珠江啤酒廠的廠房的風險識別、機械設(shè)備、公司的安全管理制度進行全面的評價和評估；委托番禺英才律師事務(wù)所、番禺精算有限責任會計事務(wù)所對事故直接經(jīng)濟損失等進行了審計、評估和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認定事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故概述1.事故發(fā)生時間：2007年7月22日8時30分2.事故發(fā)生地點：珠江啤酒廠灌裝車間3.事故類別：機械傷害事故4.事故死亡：1人死亡4.直接經(jīng)濟損失：101.5萬元

9、二、事故單位的基本情況（一）集團公司概況 廣州番禺縣珠江啤酒集團有限公司（以下簡稱珠啤集團）于1985年建成投產(chǎn)，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒配套和相關(guān)產(chǎn)業(yè)為輔助的大型現(xiàn)代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團本部產(chǎn)能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江”的美譽。 珠啤集團擁有國家級技術(shù)中心，是首家全面采用國際先進技術(shù)和裝備建成的現(xiàn)代化啤酒企業(yè)。在全國啤酒同行中，珠啤集團首家采用低溫膜過濾技術(shù)和無菌包裝技術(shù)生產(chǎn)瓶裝純生啤酒等先進技術(shù)，填補了國內(nèi)空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒

10、系列產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)越，深受消費者歡迎，珠江啤酒勇奪中國馳名商標，蟬聯(lián)中國名牌產(chǎn)品、綠色食品和中國酒類質(zhì)量優(yōu)級證書等榮譽稱號。 2002年底，珠啤集團聯(lián)合世界第一大的啤酒集團-比利時英博啤酒集團等于2002年12月注冊成立廣州珠江啤酒股份有限公司。在未來的發(fā)展中，珠啤集團將繼續(xù)采用國際先進的啤酒生產(chǎn)工藝和技術(shù)，研發(fā)和生產(chǎn)高品質(zhì)的啤酒產(chǎn)品，與時俱進，銳意改革，不斷創(chuàng)新，滿足廣大消費者的需求，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟效益，打造清純珠啤、環(huán)保珠啤和效益珠啤，努力實現(xiàn)珠江啤酒在國內(nèi)同行的五個領(lǐng)先，即“技術(shù)領(lǐng)先、質(zhì)量領(lǐng)先、管理領(lǐng)先、規(guī)模領(lǐng)先、效益領(lǐng)先”，為珠江啤酒事業(yè)的宏偉目標，為廣州市的經(jīng)濟建設(shè)而努力奮斗。

11、（二）事故地點情況 事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設(shè)備。該車間機械設(shè)備繁多，分布均不合理。（二）死者基本情況 乙某，女，漢族，小學文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機操作工，未經(jīng)“三級安全教育”。三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過： 珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌皺機、裝箱機、封箱機等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞

12、固定。7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。（二）搶救過程： 事故發(fā)生后該廠立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，迅速成立救援小組，開始實施救援。如下圖：四、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因：1、維修工甲為了圖省事，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機長軸(自制或任意改造機械設(shè)備不符合安全要求 )，造成洗瓶機不安全狀態(tài)。2、甲用鉛絲

13、替代螺栓3、新到崗的洗瓶機操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。5、缺乏安全裝置。如有的機械傳動帶、齒機、接近地面的聯(lián)軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。（二）事故間接原因：1、安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。2、新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。3、乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；4、檢查不到位；5、沒有實行驗收制度。五、事故責任劃分及處理意見（一）事故處理結(jié)果：1、事故單位根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查小組的調(diào)查分析，對有關(guān)責任人作以下處理：（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏

14、對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分。（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負有一定的責任，給予罰款的處分。（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機械不符合安全要求，對本次事故負有直接責任。（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。六、防范措施和建議（一）事故預(yù)防措施：1、規(guī)章制度措施。安全生產(chǎn)規(guī)

15、章制度是企業(yè)安全管理的基礎(chǔ)，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不安全行為的主要措施，是各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和每一個員工在安全工作上的規(guī)范標準和行為準則，而建全和落實規(guī)章制度，則是預(yù)防事故的必需條件。 2、安全教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認真抓好安全教育，珠江啤酒集團公司乃至下屬企業(yè)公司堅持實施入廠職工三級安全教育，堅持對調(diào)崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。 3、安全防護措施。我們在控制人的不安全行為的同時，應(yīng)認真積極消除機械設(shè)備的不安全狀態(tài)，因為它是造成機械傷害事故的一個直接原因之一?？梢?，在使用機械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運行和操作情況，按照有關(guān)安全技術(shù)要求認真落實安全防護措施。例如，對人體可能觸及的機械轉(zhuǎn)動部分，傳動系統(tǒng)，必須設(shè)置安全防護罩，從而有效地把人體與機械運動部