白血病病人的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、 第四節(jié) 白血病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)白血病的致病因素、身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。學(xué)習(xí)難點(diǎn)白血病的輔助檢查、治療要點(diǎn)。 在學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)注重急慢性白血病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，化療不良反應(yīng)的觀察與處理。白血病定義白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病克隆中的白血病細(xì)胞增值失控、分化障礙及凋亡受阻，失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。 白血病分類 急性白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病按自然病程和白血病細(xì)胞的成熟度分為： 按白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2、分為 白細(xì)胞增多性白血病 白細(xì)胞不增多性白血病 急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病病因病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射：X射線、電離輻射等化學(xué)因素：苯、烷化劑、氯霉素等.化學(xué)物質(zhì)所致白血病多為急非淋。遺傳因素 某些遺傳病有較高的白血病發(fā)病率。如：先天再障急性白血病 （一）臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)有關(guān)的表現(xiàn)急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn) 貧血 發(fā)熱 出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為： 約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血； 呈正細(xì)胞性貧血 返回發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)

3、胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：發(fā)熱為常見(jiàn)癥狀；熱度：可為低熱、亦可高達(dá)3940以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見(jiàn)；病原菌：最常見(jiàn)的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 感染（急白）返回出血主要為血小板減少引起，其次為大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯其特點(diǎn)為：近半數(shù)患者以出血為早期表現(xiàn)；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過(guò)多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血 急早粒易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)有關(guān)的表現(xiàn)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中

4、度，巨脾罕見(jiàn)。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛 也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛 3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色 瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明 4.口腔和皮膚：齒齦浸潤(rùn)，增生、腫脹 皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL):常發(fā)生在化療后緩解期。因多種化學(xué)藥物不能通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細(xì)胞不能被有效殺滅而引起。急淋最常見(jiàn)，特別是兒童。 表現(xiàn)為：頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋6.睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無(wú)痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期，易致髓外復(fù)發(fā)。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表

5、現(xiàn)。輔助檢查1. 血象 白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。血涂片可見(jiàn)原始和（或）幼稚細(xì)胞。正細(xì)胞貧血不同程度的血小板減少2. 骨髓象是診斷白血病的重要依據(jù)有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主白血病裂孔現(xiàn)象 正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少急非淋化學(xué)染色胞質(zhì)中可見(jiàn)Auer小體3. 血尿酸： 化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致 4.其他CNSL 常作腦脊液檢查（三）處理要點(diǎn)1. 對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥（WBC大于200*109/L），使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，同時(shí)給以化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常

6、等并發(fā)癥（2）防治感染化療、放療后，常伴粒細(xì)胞減少，此期間病人宜住進(jìn)層流病房或消毒隔離病房有效抗生素使用若為病毒感染，如帶狀皰疹可用阿昔洛韋PO（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb 80g/L白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞成分血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板20109/L（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液堿化尿液和口服別嘌呤醇（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2. 化學(xué)藥物治療 分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段。目的：迅速大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人的癥狀和體征消失，血象和骨髓象基本恢復(fù)正常。聯(lián)合化療，可在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP

7、：長(zhǎng)春新堿潑尼松（2-3周）DVLP：長(zhǎng)春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷柔紅霉素（7天）緩解后治療 目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固24個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療34年和12年 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射（二）慢性白血病的臨床表現(xiàn)慢粒病程分為慢性期、加速期和急性變慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢。早期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀發(fā)展：乏力、低熱、

8、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大、進(jìn)行性體重下降。急性變期：數(shù)月加速期后幾個(gè)月或12年進(jìn)入急變期，表現(xiàn)與急性白血病相似，預(yù)后極差，往往數(shù)月死亡（二）慢性白血病的臨床表現(xiàn)慢淋 常因淋巴結(jié)腫大首次就診。早期表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、食欲減退、消瘦、低熱等晚期：易發(fā)貧血、血小板減少、皮膚黏膜紫癜，甚至全身紅皮病。主要體征1. 脾大：最顯著體征巨脾，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無(wú)壓痛脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音2. 肝大3. 胸骨壓痛4. 眼底出血輔助檢查血象 白細(xì)胞早期即增高，可出現(xiàn)各階段的幼稚細(xì)胞。骨髓象 骨髓增生明顯至極度活躍如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性

9、粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期處理要點(diǎn)化療：羥基脲干擾素適應(yīng)于慢性期患者，療程6個(gè)月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用骨髓移植在慢性期緩解后盡早進(jìn)行45歲以下干擾素具有抗病毒、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)分化、免疫調(diào)節(jié)等作用，干擾素可分為、三大類。干擾素的作用機(jī)制較為復(fù)雜：它與特異的表現(xiàn)受體結(jié)合，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)部發(fā)生變化，改變細(xì)胞的行為；干擾素可抑制生長(zhǎng)因子的活力，抑制癌基因生成。干擾素還可通過(guò)多種生化作用調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及腫瘤轉(zhuǎn)化。應(yīng)用干擾素治療慢粒開(kāi)始于20世紀(jì)80年代，經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)積累，目前的結(jié)論是：干擾素治療慢粒明確有效，療效優(yōu)于常規(guī)化療(或強(qiáng)烈化療)，有可能延緩疾病的進(jìn)展，延長(zhǎng)總的生存期。

10、白血病的護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂 與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)預(yù)感性悲哀 與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)體溫過(guò)高 與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔粘膜改變 與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛 與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：脾大者，左側(cè)臥位，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免脾破裂飲食：高蛋白、高維生素、高熱量清淡易消化增強(qiáng)食欲、增加營(yíng)養(yǎng)、多飲水選擇合適

11、的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥病情觀察觀察生命體征變化、監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)密切注意感染征象、出血征象每日測(cè)量脾臟大小、質(zhì)地，有無(wú)壓痛，并作記錄。預(yù)防感染：中性粒細(xì)胞0.5l09L時(shí)，保護(hù)性隔離-層流室/單人病房 消毒隔離環(huán)境、加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。一旦有感染，立即遵醫(yī)囑使用有效抗生素。層流室層流帳化療藥物應(yīng)用的護(hù)理一、化療不良反應(yīng)及護(hù)理1、局部反應(yīng)：某些化療藥物對(duì)組織刺激性較大，多次注射或藥液滲漏常會(huì)引起靜脈周圍組織炎癥或壞死。 注射化療藥程序靜脈

12、穿刺注射生理鹽水注射化療藥注射生理鹽水注射化療藥注射生理鹽水拔針 靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：保護(hù)靜脈，注射部位從遠(yuǎn)心端開(kāi)始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘止血化療藥物外滲的處理疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入，不宜立 即拔針，由原部位抽取3-5ml血液去除部分血液，局部滴入解藥，拔掉注射針；局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉條索狀紅線迅速蔓延時(shí)紫外線照射，每日一次，每次30分鐘。2、化療藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及護(hù)理骨髓抑制-定時(shí)復(fù)查血象，化療藥物骨髓抑制最強(qiáng)時(shí)間是化療后7-10天，恢復(fù)時(shí)間5-10天,加強(qiáng)觀察消化道反應(yīng)-良好的進(jìn)餐環(huán)境；合適的進(jìn)餐時(shí)間；選擇合適的食物肝腎功能損害-定期監(jiān)測(cè)肝功出血性膀胱炎-環(huán)磷酰胺-多飲水末梢神經(jīng)炎-長(zhǎng)春新堿-停藥后自行消失心肌及心臟傳導(dǎo)損害-柔紅霉素、阿霉素-緩慢靜滴，注意復(fù)查心電圖口腔護(hù)理一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過(guò)氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-20min，至少每天3次促