體外反搏臨床專家共識(shí)課件

1、陳志君上海中冶醫(yī)院心血管內(nèi)科中國(guó)體外反搏臨床應(yīng)用專家共識(shí)內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用 內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用 前言 隨著人類生活水平的逐步提高和全球“經(jīng)濟(jì)一體化”的加速形

2、成，心腦血管疾病仍然是21世紀(jì)人類健康和壽命的主要威脅，并構(gòu)成家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查報(bào)告，到2020年左右，我國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家將會(huì)迎來(lái)冠心病的“流行”高峰。因此，心血管疾病的防控形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。當(dāng)今冠心病治療方法藥物(受體阻滯劑.ACEI/ARB.他汀類等)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ）CABG（冠脈搭橋術(shù)）增強(qiáng)型體外反搏（EECP）前言 增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）裝置是在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的氣囊套，于心室舒張期通過(guò)對(duì)人體下半身包裹氣囊的序貫加壓，使舒張期壓力升高(又稱“Au

3、gmentation”，即舒張期“增壓波”)，從而增加心肌血供，改善心肌缺血。前言 我國(guó)開(kāi)展EECP技術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究長(zhǎng)達(dá)30余年，積累了豐富的基礎(chǔ)研究資料和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。近10余年來(lái)，美、德、英、日、印度、印尼、以色列、沙特阿拉伯等20多個(gè)國(guó)家和地區(qū)亦相繼將EECP療法引入臨床，應(yīng)用于冠心病、心絞痛和心功能不全等疾病的治療。前言 1994年由中國(guó)自主研制的EECP裝置獲得美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市,1999年美國(guó)政府醫(yī)療保健財(cái)政管理局(HCFA)批準(zhǔn)EECP的治療費(fèi)用可在Medicare(美國(guó)居民65歲以上享受政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷。 2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AC

4、C/AHA)正式將該療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，成為確立EECP臨床應(yīng)用地位的歷史性標(biāo)志。 2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)也相繼將體外反搏療法納入了冠心病心絞痛臨床治療指南(IIb)。前言 30多年來(lái),EECP的發(fā)展經(jīng)歷了曲折發(fā)展的歷程,特別是經(jīng)過(guò)近10多年來(lái)的探索,體外反搏的作用新機(jī)制不斷被發(fā)現(xiàn),又不斷被論證;基于體外反搏治療新理論的新型治療設(shè)備;如智能化、便攜式或移動(dòng)式的新型體外反搏裝置也在積極的開(kāi)發(fā)研制之中。但是,中國(guó)作為EECP技術(shù)的發(fā)源地,在EECP的推廣應(yīng)用方面卻進(jìn)展緩慢。前言 為促進(jìn)EECP治療技術(shù)的健康發(fā)展,造福更多的慢性心腦血管疾病患者,在

5、中國(guó)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)的大力支持下,中國(guó)體外反搏專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家并參考國(guó)際上體外反搏的最新研究成果,就體外反搏的概念、作用機(jī)理和臨床應(yīng)用等進(jìn)行充分討論,形成目前的專家共識(shí),并根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和冠心病綜合治療發(fā)展趨勢(shì),提出了積極推廣和促進(jìn)EECP技術(shù)合理應(yīng)用以及EECP技術(shù)發(fā)展規(guī)范化的建議。內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的

6、應(yīng)用 體外反搏的概念與工作原理 體外反搏(externalcounterpulsation，ECP)技術(shù)始自上世紀(jì)60年代初,由美國(guó)哈佛大學(xué)Soroff教授等設(shè)計(jì)及研制,目的是在心臟供血的舒張期把肢體血液驅(qū)回心臟,增加心臟舒張期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液壓非序貫驅(qū)動(dòng)模式,體積龐大,其舒張期反搏波振幅不高,療效不滿意很快被淘汰。體外反搏的概念與工作原理 20世紀(jì)70年代初,由中山大學(xué)鄭振聲教授領(lǐng)銜的課題組成功研制出具有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的四肢氣囊序貫加壓式體外反搏器,取得滿意療效。后又在裝置設(shè)計(jì)上加以改進(jìn),取消上肢氣囊,增加臀部氣囊,形成下肢由遠(yuǎn)及近的序貫加壓模式,稱為增強(qiáng)型體外反搏(enh

7、anced external counterpulsation,EECP),于1982年正式普及到臨床應(yīng)用于冠心病、心絞痛的治療。目前國(guó)內(nèi)外不同生產(chǎn)廠家研制開(kāi)發(fā)的體外反搏裝置，多基于增強(qiáng)型體外反搏（EECP）的技術(shù)原理，故EECP可泛指“體外反搏”。體外反搏的概念與工作原理 基于目前對(duì)EECP的定義和臨床研究結(jié)果,作為EECP裝置必須滿足下列基本條件:無(wú)創(chuàng)傷性;心電同步觸發(fā)體外反搏執(zhí)行機(jī)構(gòu)的加壓和減壓動(dòng)作,施壓動(dòng)作在心臟舒張期進(jìn)行; 以提高心臟舒張期增壓波為主要目標(biāo),治療過(guò)程中舒張期增壓波與收縮波的比值(D/S)應(yīng)達(dá)到或超過(guò)1.2,若無(wú)創(chuàng)傷性的指脈波檢測(cè)不能達(dá)到該指標(biāo),可采用直接動(dòng)脈內(nèi)壓力檢測(cè)

8、。 圖2EECP時(shí)主動(dòng)脈壓力波形的變化（注意反搏開(kāi)啟時(shí)的D/S比值是考察體外反搏效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，D/S比值一般需要大于1.2）體外反搏的概念與工作原理 EECP裝置的工作原理是：在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的氣囊套,由電子控制系統(tǒng)檢出病人的心電圖R波,通過(guò)電子計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)推算心臟的收縮期和舒張期,據(jù)此指令氣源系統(tǒng)對(duì)各段氣囊進(jìn)行充氣、排氣。在心臟舒張期,各段氣囊由遠(yuǎn)而近地以大約50 ms的時(shí)差序貫充氣,提高舒張壓;當(dāng)心臟進(jìn)入收縮期,電腦指令全部氣囊迅速同步排氣,下肢減壓后,動(dòng)脈舒張,接納來(lái)自主動(dòng)脈的血液,因而心臟的后負(fù)荷得以減輕。體外反搏的概念與工作原理 血流動(dòng)力學(xué)研究證實(shí),體外反

9、搏治療中,舒張期的反搏波壓力升高可達(dá)150-170 mmHg,能顯著改善冠心病人的心肌缺血,緩解心絞痛癥狀。體外反搏的概念與工作原理 EECP發(fā)揮作用的基本原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)非常相似,其最大的區(qū)別在于EECP同時(shí)擠壓雙下肢靜脈,使靜脈回心血流量增加,提高心輸出量,而IABP則無(wú)此作用。此外,體外反搏治療產(chǎn)生的雙脈動(dòng)血流以及血流切應(yīng)力的提高是其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征。內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體

10、外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用 體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)-與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）的工作原理是:氣囊置于鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈內(nèi),在心電或脈波信號(hào)觸發(fā)下,在左心室舒張期充氣,突然阻滯主動(dòng)脈內(nèi)血流,使主動(dòng)脈內(nèi)舒張期壓力升高,擠壓更多的血液流入冠狀動(dòng)脈,改善冠狀動(dòng)脈的供血和供氧;在左心室收縮期球囊突然排氣癟塌,主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然下降,使左心室射血阻力降低,減輕左心室的后負(fù)荷,減少了左室壁張力及左室做功和氧耗。 切跡點(diǎn)收縮壓脈搏壓力舒張壓12010080收縮期舒張期mm Hg

11、主動(dòng)脈壓力曲線在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變.舒張期球囊增壓 冠脈灌注有輔助的舒張末壓 MVO2 需求有輔助的收縮壓無(wú)輔助的收縮壓球囊開(kāi)始充氣 無(wú)輔助的舒張末壓 1401201008060mm Hg 體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)-與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 EECP發(fā)揮作用的基本原理與IABP非常相似,但最大的區(qū)別在于EECP同時(shí)擠壓雙下肢靜脈,使靜脈回心血流量增加,提高心輸出量,而IABP則無(wú)此作用。兩者即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的差異如下所述：1.動(dòng)脈血壓的改變 2.對(duì)左心室功能的影響 3.對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用 4.外周循環(huán) 動(dòng)脈血壓的改變 IABP工作時(shí),心臟舒張期主動(dòng)脈內(nèi)球囊的快速充盈可使主動(dòng)脈

12、舒張壓升高,因此可在主動(dòng)脈壓力波形上形成第二個(gè)壓力波形（簡(jiǎn)稱增壓波,augmentation）（圖1）。圖1.IABP工作時(shí)的主動(dòng)脈壓力波形及產(chǎn)生的效果（上圖:IABP關(guān)閉;下圖:IABP開(kāi)啟）動(dòng)脈血壓的改變?nèi)绻灾鲃?dòng)脈壓力波形的舒張部分曲線下面積表示平均舒張壓,可見(jiàn)平均舒張壓也升高。IABP可使主動(dòng)脈舒張壓提高約30-70(與未使用輔助裝置的主動(dòng)脈舒張末壓力比較)。球囊在心室收縮時(shí)被抽癟(放氣),此時(shí)主動(dòng)脈收縮壓會(huì)降低,左心室后負(fù)荷(即舒張末期主動(dòng)脈壓)也會(huì)降低。應(yīng)用IABP時(shí),主動(dòng)脈收縮壓的峰值會(huì)降低5-15,平均收縮壓也會(huì)下降,使左心室收縮時(shí)做功進(jìn)一步下降。動(dòng)脈血壓的改變EECP是在心臟

13、舒張期序貫地加壓于小腿、大腿和臀部, 驅(qū)動(dòng)血液向升主動(dòng)脈反流, 產(chǎn)生舒張期增壓波。由此出現(xiàn)的雙脈動(dòng)血流是EECP獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征（圖2）。圖2 EECP時(shí)主動(dòng)脈壓力波形的變化注:A和B分別為未反搏時(shí)的收縮波起點(diǎn)和峰值點(diǎn),S為反搏時(shí)的收縮波幅度,D為反搏時(shí)的舒張期增壓波幅度,反搏時(shí)的D/S比值是考察體外反搏效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,D/S比值一般需要大于1.2動(dòng)脈血壓的改變動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,EECP提高動(dòng)脈舒張壓的幅度為26-157不等,北京阜外醫(yī)院報(bào)告橈動(dòng)脈舒張壓峰值增高幅度達(dá)115-157。EECP能否充分提高主動(dòng)脈舒張期血壓,是衡量體外反搏能否發(fā)揮有效作用的關(guān)鍵性指標(biāo)之一,一般要求

14、治療過(guò)程中舒張期增壓波(D)和收縮波(S)的比值(D/S)1.2。另外,EECP搏動(dòng)性血流在動(dòng)脈中傳導(dǎo)良好，EECP有增強(qiáng)血壓脈動(dòng)性的作用。動(dòng)脈血壓的改變 EECP對(duì)動(dòng)脈收縮壓的影響報(bào)道不一。收縮壓降低的程度是評(píng)價(jià)EECP治療缺血性心臟病效果的重要指標(biāo)之一。收縮壓反映心室射血阻抗，即心臟后負(fù)荷；心肌耗氧量等于心率和動(dòng)脈收縮壓的乘積。因此，降低收縮壓、減慢心率均可以使心肌耗氧量減少，心臟做功減輕。EECP能否引起收縮壓下降，還與動(dòng)脈順應(yīng)性及外周血管總截面積有關(guān)。據(jù)北京阜外醫(yī)院報(bào)道，EECP使收縮壓降低9-16mmHg（6.3-11）。動(dòng)脈血壓的改變EECP降低收縮壓的作用機(jī)理包括：降低后負(fù)荷；增

15、加腎血流量,減少腎素-血管緊張素-醛固酮的分泌；除增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支開(kāi)放外,其它器官側(cè)支開(kāi)放也增加,因而外周血管總截面積增大,總外周阻力降低,導(dǎo)致血壓下降；回心血流量增加,刺激右心房分泌和釋放心鈉素增加,同時(shí)右心房壓力增加興奮心肺感受器,使迷走張力升高,導(dǎo)致血壓下降；反搏使舒張壓升高,刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器,使交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮；前列環(huán)素分泌增加,導(dǎo)致血管明顯擴(kuò)張,血壓下降。對(duì)左心室功能的影響 IABP工作時(shí),心室舒張末期的主動(dòng)脈壓會(huì)因球囊放氣而降低5-30,同時(shí)心輸出量和搏出量均有增加。心輸出量的增加是因?yàn)镮ABP使左心室泵功能增強(qiáng)及主動(dòng)脈內(nèi)球囊的泵吸作用所致,左心室舒張末壓和容積也因

16、此而降低10-15。IABP可能會(huì)使心率增加約10,部分是因?yàn)樾妮敵隽亢筒隽吭黾铀隆?duì)左心室功能的影響 EECP裝置是在心臟舒張期加壓于人體下半身(臀部.大腿和小腿),使其中的血液被驅(qū)動(dòng)返回心臟,在原有收縮期脈搏的基礎(chǔ)上產(chǎn)生一種舒張期增壓波(亦稱為反搏波)。由于從下半身反流的血液容量很大,這種反搏波的幅度是原來(lái)心臟收縮所產(chǎn)生的脈搏波的1.2倍以上,從而使器官、組織供血得以改善,特別是心臟的冠狀動(dòng)脈供血得到顯著增加。對(duì)左心室功能的影響 在心肌供血獲得改善的同時(shí),由于反搏氣囊對(duì)下半身的序貫加壓,靜脈回心血量也相應(yīng)增多。靜脈床的壓力較低,壁薄,容易受EECP的影響,使血液、淋巴液流回中央靜脈,增

17、加回心血量;靜脈有向心靜脈瓣,能阻止血液反流入周圍靜脈,防止了產(chǎn)生大的靜脈血流波。對(duì)左心室功能的影響 EECP時(shí)靜脈回心血量明顯增加,同時(shí)左心室射血阻力下降,將導(dǎo)致心輸出量增加5-50,平均25,這有益于心源性休克,尤其是心內(nèi)直視術(shù)后低排量休克的糾正。心搏量、心臟指數(shù)增加,表明在增加回心血量的同時(shí),也相應(yīng)增加心臟輸出量,符合回心血量與心臟輸出量基本一致的原則。因此,EECP能增加心臟輸出量,降低外周阻力,增強(qiáng)心肌收縮性能,增加心肌血氧供給。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用 IABP對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響:理論上講,球囊充氣使主動(dòng)脈舒張期加壓可使冠狀動(dòng)脈血流增加,在冠狀動(dòng)脈低灌注的患者尤其如此,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供

18、血大部分發(fā)生在左心室舒張期。但實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果卻不盡相同,有幾項(xiàng)研究報(bào)道應(yīng)用IABP可使冠狀動(dòng)脈血流增加,另有研究則認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血流不會(huì)增加甚至降低。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用 得出不同結(jié)論的原因可能在于:研究對(duì)象不同(動(dòng)物或者人);研究對(duì)象的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不同;檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血流的方法不同。針對(duì)危重患者的幾項(xiàng)研究顯示,在冠狀動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)受損的個(gè)體應(yīng)用IABP是有益的。在較大的灌注壓力范圍內(nèi)(45-125mmHg),冠狀動(dòng)脈血流會(huì)因?yàn)槠渥詣?dòng)調(diào)節(jié)而保持不變;在此范圍內(nèi),冠狀動(dòng)脈血流的變化相對(duì)獨(dú)立。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用 灌注壓特別高或低的情況下,自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制不足以維持穩(wěn)定的冠脈血流,譬如在嚴(yán)重低血壓的個(gè)體,

19、自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失,此時(shí)使用IABP會(huì)因主動(dòng)脈舒張壓升高而使冠脈血流增加,但當(dāng)冠脈有嚴(yán)重的固定狹窄(超過(guò)管徑的90)時(shí),IABP導(dǎo)致的主動(dòng)脈舒張壓升高不會(huì)被傳遞至狹窄后的血管段,因而狹窄后的冠脈血流不會(huì)發(fā)生改變。對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用 EECP同IABP相似,理論上也會(huì)增加冠狀動(dòng)脈血流。Michaels等應(yīng)用冠狀動(dòng)脈壓力導(dǎo)絲和多普勒導(dǎo)絲檢測(cè)了10例行EECP的患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力和冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流速度,發(fā)現(xiàn)EECP可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓顯著上升從(889)升至(10216)mmHg;上升16;P=0.006,而平均冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流峰流速?gòu)?115)cm/s增加至(235)cm/s（增加109;P=

20、0.001);同時(shí),反映冠脈血流的造影學(xué)指標(biāo)之一的TIMI計(jì)幀的幀數(shù)也增加了28(P=0.001)。此研究結(jié)果顯示,EECP期間冠狀動(dòng)脈血流有明顯增加。外周循環(huán) 外周血流取決于壓力、阻力、血流流經(jīng)的長(zhǎng)度和內(nèi)摩擦力。使用IABP時(shí)，球囊在舒張期充盈使血壓增加，繼之動(dòng)靜脈壓差增加使血流增加；同時(shí)充盈的球囊（容積）成為了心搏出量的一部分，相當(dāng)于使心搏出量有所增加，從而激活了主動(dòng)脈壓力感受器，并反過(guò)來(lái)阻滯延髓血管收縮反射，這樣外周阻力降低，血流改善。外周循環(huán) 有關(guān)EECP對(duì)周圍循環(huán)的作用研究較少。蔡大衛(wèi)等探討了在志愿者和一小組犬應(yīng)用不同的充氣/放氣方式進(jìn)行EECP時(shí)外周循環(huán)變化情況，顯示EECP可使腿

21、部前向和逆向血流速度均增加，并認(rèn)為囊套充氣時(shí)有附加的前向血流。外周循環(huán) 近期的一項(xiàng)研究顯示,EECP時(shí)平均脛后動(dòng)脈血流量減少至基礎(chǔ)狀態(tài)下的(6923)(P0.05),而1h后血流量增加至基礎(chǔ)狀態(tài)下的(13334)(P0.05);相反,EECP時(shí)平均肱動(dòng)脈血流量增加(94)(P12 dyne/cm2。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制 剪切應(yīng)力為當(dāng)前醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)工程研究的熱點(diǎn)之一,適度提高血流剪切應(yīng)力有助于保護(hù)血管內(nèi)皮,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。但目前能主動(dòng)有效地提高在體血流剪切應(yīng)力的方法不多,其中運(yùn)動(dòng)可以提高血流切應(yīng)力,EECP是另一個(gè)可以加快血流速度,提高血流切應(yīng)力的有效方法。血

22、管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制 EECP驅(qū)動(dòng)血液形成雙脈沖灌注于全身,加快血流速度,明顯提高脈動(dòng)剪切應(yīng)力,直接作用于血管內(nèi)壁,促進(jìn)血管內(nèi)皮合成并分泌一系列生物活性物質(zhì),調(diào)動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)與功能的改善與修復(fù)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放循環(huán)促炎物質(zhì)減少抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放 血管張力與腔內(nèi)的流量相協(xié)調(diào),受控于內(nèi)皮細(xì)胞的切應(yīng)力。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)與內(nèi)皮素-1(ET-1)的釋

23、放從而調(diào)節(jié)血管張力。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放切應(yīng)力上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)增多,從而增加NO的合成。早期的研究業(yè)已表明,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制參與EECP的作用過(guò)程。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放伍貴富等最早報(bào)道在36h的EECP療程中,血清NO水平逐漸升高,ET-1水平則逐漸降低,且變化趨勢(shì)呈劑量相關(guān)性。Masuda等的研究則發(fā)現(xiàn)EECP治療1h后血清NO水平即開(kāi)始升高,且持續(xù)長(zhǎng)高至完成35h療程后的1m,因此,促進(jìn)NO釋放是EECP療效的作用機(jī)制之一。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶

24、點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少 心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體低水平的炎癥有關(guān),表現(xiàn)為冠心病患者循環(huán)內(nèi)某些促炎物質(zhì)和黏附分子的水平較正常人高。已有的實(shí)驗(yàn)證明提高血流切應(yīng)力可使促炎物質(zhì)和黏附分子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與表達(dá)過(guò)多的情況改善。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少 Casey等證實(shí)了35h的EECP治療通過(guò)提高循環(huán)系統(tǒng)整體和局部的血流切應(yīng)力,使循環(huán)內(nèi)的腫瘤壞死因子-(TNF-)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平分別降低了29和20,而TNF-與MCP-1均為未來(lái)冠脈事件的預(yù)測(cè)因子。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制循環(huán)促炎物質(zhì)減少 EECP治療可通過(guò)提高血流切應(yīng)力

25、,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO,抑制MCP-1,進(jìn)而產(chǎn)生抗炎、抗粥樣硬化作用,保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)。上述改變同樣與患者的臨床癥狀改善相吻合,確證了EECP治療的獲益與內(nèi)皮功能改善有關(guān)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 為論證體外反搏療法對(duì)血管內(nèi)皮功能保護(hù)的效果及其在動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展中的作用,中山大學(xué)的研究人員利用豬動(dòng)脈粥樣硬化模型,經(jīng)36 h,歷時(shí)約7周左右的體外反搏治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 普通顯微鏡、掃描電鏡和透射電鏡顯示EECP治療組的冠狀動(dòng)脈其動(dòng)脈粥樣硬化病理形態(tài)學(xué)改變減輕、主動(dòng)

26、脈斑塊/內(nèi)膜面積比顯著下降,內(nèi)皮層呈抗動(dòng)脈粥樣硬化表型特點(diǎn);血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 冠狀動(dòng)脈HE染色及彈力纖維染色血管重塑指標(biāo)分析顯示EECP組內(nèi)膜增生及斑塊形成得到一定程度的抑制：內(nèi)/中膜面積比顯著下降,內(nèi)皮細(xì)胞和部分平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)增殖指數(shù)降低,平滑肌細(xì)胞異常增殖和移行得到一定程度的抑制,平滑肌細(xì)胞指數(shù)較對(duì)照組降低等;血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 細(xì)胞外基質(zhì)重塑得到一定程度的抑制,膠原纖維染色陽(yáng)性面積比降低;內(nèi)皮細(xì)胞變性、凋亡甚至脫落的現(xiàn)象以及eNOS免疫組化染色陽(yáng)性面

27、積及密度減少的現(xiàn)象均較對(duì)照組減輕;Western-blot免疫印跡顯示主動(dòng)脈組織eNOS蛋白表達(dá)水平降低的現(xiàn)象也得到顯著改善；血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 免疫組化染色可見(jiàn)EECP使冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞胞核內(nèi)phosph-ERK1/2蛋白和phospho-p38MAPK的表達(dá)減少；Western-blot免疫印跡發(fā)現(xiàn)EECP使ERK1/2活性、p38 MAPK活性明顯減低；血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 免疫熒光激光共聚焦顯微鏡檢測(cè)到EECP組冠狀動(dòng)脈NF-Bp65的表達(dá)比正常組要高,但顯

28、著低于高脂假反搏對(duì)照組;Western-blot免疫印跡也發(fā)現(xiàn)EECP使phospho- NF-Bp65水平明顯降低；血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 cDNA基因芯片對(duì)各組實(shí)驗(yàn)豬收集到的主動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)譜進(jìn)行量化分析,發(fā)現(xiàn)一系列有關(guān)生長(zhǎng)因子.信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo).轉(zhuǎn)錄因子等的基因發(fā)生了改變。芯片檢測(cè)顯示,與高脂假反搏對(duì)照組相比,EECP使整合素1、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)和VCAM-1 mRNA下調(diào),eNOS mRNA表達(dá)上調(diào)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害 上述結(jié)果提示:長(zhǎng)期EECP治療抑制高脂血癥

29、誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生和負(fù)性血管重塑,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,其機(jī)制與提高脈動(dòng)血流剪切應(yīng)力下調(diào)MAPK家族活性水平的異常增高、抑制NF-B的過(guò)度活化,增強(qiáng)eNOS/NO途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合素1、CTGF基因的表達(dá)有關(guān)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞 內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells,EPCs)為骨髓源性干細(xì)胞,有能力在體內(nèi)增殖、移行和定向分化為內(nèi)皮細(xì)胞。心血管的各種危險(xiǎn)因素都有可能導(dǎo)致患者體內(nèi)的EPCs存在數(shù)量和質(zhì)量的不足。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞 研究表明,循環(huán)內(nèi)反

30、映EPCs特異的CD34和KDR標(biāo)記陽(yáng)性的細(xì)胞水平與日后嚴(yán)重心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏治療增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞 Barsheshet等證實(shí),冠心病患者接受EECP治療后,循環(huán)CD34+/KDR+EPCs水平與EPCs-集落刺激因子(colony-forming unit,CFU)較基線時(shí)顯著增高,而對(duì)照組無(wú)明顯變化。循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞的增加將有利于慢性心血管疾病血管內(nèi)皮功能與結(jié)構(gòu)的修復(fù)。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能 自從體外反搏應(yīng)用于臨床冠心病的治療以來(lái),相關(guān)的應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)體外反搏治療可

31、以改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能 Braith等在一項(xiàng)小樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中,證實(shí)冠心病人在經(jīng)過(guò)35h(共歷時(shí)約7周,每天1次,每次1h)的體外反搏治療后，肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈靜態(tài)血管腔徑與血流介導(dǎo)的血管舒張能力均顯著高于假體外反搏組,同時(shí)患者的心絞痛級(jí)別和運(yùn)動(dòng)耐量獲得改善。血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能 上述變化與部分循環(huán)炎癥因子如TNF-a,sVCAM,hs-CRP的下調(diào)有關(guān)。因此,體外反搏對(duì)冠心病的療效,不僅僅是心肌血流灌注的增加,體外反搏血流對(duì)血管內(nèi)皮的刺激,還可能通過(guò)

32、動(dòng)員機(jī)體對(duì)內(nèi)皮損害的自身修復(fù)發(fā)揮作用,這一點(diǎn)在慢性心血管病的后期康復(fù)是很重要的。 內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用 體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用迄今為止,在美國(guó)和我國(guó)已經(jīng)相繼完成了4個(gè)與EECP有關(guān)的大型臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究（MUST-EECP,PEECH,RECC和IEPR）以及許多小樣本的臨床研究。從這些研究中可以看到,入組的病例大多都曾做過(guò)PTCA/CABG術(shù),約半數(shù)患者有心肌

33、梗死病史,還有不少患者患有心功能不全、糖尿病等。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用EECP確實(shí)讓這類病情反復(fù)、心絞痛級(jí)別高、又無(wú)法再選擇血管重建術(shù)的病人臨床獲益。目前EECP臨床應(yīng)用證據(jù)的獲取也主要來(lái)自這些病情比較復(fù)雜和相對(duì)危重的病例。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用因此,醫(yī)生和這些已經(jīng)接受標(biāo)準(zhǔn)治療手段后仍十分棘手的患者從EECP治療中看到了希望。如何將EECP更為主動(dòng)地應(yīng)用于冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中,仍然需要嚴(yán)格、科學(xué)和大規(guī)模臨床研究結(jié)果的支持。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究 RECC研究 PEECH研究IEPR及其研究成果 其

34、它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究 體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究 RECC研究 PEECH研究IEPR及其研究成果 其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究 體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)MUST-EECP研究 RECC研究 PEECH研究IEPR及其研究成果 其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究 體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證

35、據(jù)MUST-EECP研究 RECC研究 PEECH研究IEPR及其研究成果 其它單項(xiàng)小型隨機(jī)或非隨機(jī)臨床研究 體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)PEECH研究 PEECH研究（prospective evaluation of EECP in congestive heart failure）是一項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)EECP對(duì)充血性心力衰竭療效的對(duì)照、隨機(jī)、單盲、平行組設(shè)計(jì)的多中心臨床研究,入選的187例患者仍是有癥狀的缺血性心臟病患者,其心功能處于NYHA心功能II級(jí)或III級(jí)的,LVEF值均 35。對(duì)照組僅采用ACC推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性心衰的藥物治療,反搏組則是在藥物治療基礎(chǔ)

36、上加反搏治療。PEECH研究 結(jié)果發(fā)現(xiàn):6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)能力比基礎(chǔ)值提高1min的病人比例,反搏組高于藥物組(35.4vs 25.3,P=0.016);反搏組NYHA心功能級(jí)別的改善率也明顯高于藥物組(31.3 vs 14.3,P2.0；瓣膜病、先天性心臟病、心肌??；活動(dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成；反搏肢體有感染灶；未控制的過(guò)高血壓（170/110mmHg）；未控制的心律失常,包括頻發(fā)過(guò)早搏動(dòng),但房顫患者仍可獲益；嚴(yán)重的左心衰竭；嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性病變；妊娠。體外反搏治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血壓170/110mmHg,應(yīng)預(yù)先將其控制在140/90mmHg以下；伴充血性心力衰竭者行反搏治療前，病

37、情應(yīng)得到基本控制,體重穩(wěn)定,下肢無(wú)明顯水腫,反搏治療期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心率、心律、血氧飽和度(SpO2)等生理指標(biāo)；心率120次/分,應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)(100次/分)。內(nèi)容提要前言 體外反搏的概念與工作原理體外反搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):與主動(dòng)脈球囊反搏的比較 血管內(nèi)皮:體外反搏作用的新靶點(diǎn)和作用新機(jī)制體外反搏在冠心病、心絞痛治療中的應(yīng)用體外反搏治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 體外反搏在非心血管疾病治療中的應(yīng)用 EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 隨著EECP療法在心絞痛患者治療中的應(yīng)用日益普及,在臨床應(yīng)用中不斷遇到了與患者相關(guān)和/或與治療相關(guān)的一些狀況,比如老年人、糖尿病、肥胖或低體重、心力衰竭

38、,外周血管疾病和接受抗凝治療的患者在實(shí)施EECP治療時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng),以及治療過(guò)程中舒張期增壓不理想、房顫和起搏器患者同步化問(wèn)題等等。除掌握好EECP適應(yīng)證和禁忌證外,以下建議將有助于幫助解決這些臨床實(shí)際問(wèn)題：EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略1.老年患者 2.糖尿病患者3.肥胖或低體重者4.心力衰竭者5.患外周血管疾病者6.接受抗凝治療者7.舒張期增壓波/收縮波比值8.心房顫動(dòng)者9.永久埋葬式起搏器置入后的患者 10.關(guān)于EECP療程EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 1.老年患者 在國(guó)際體外反搏病人注冊(cè)研究(IEPR-1)中,大部分老年患者可完成1個(gè)療程(35h)的治療,治療后心絞

39、痛級(jí)別至少降低1級(jí),生活質(zhì)量提高,且癥狀改善持續(xù)到隨訪1年后。隨著年齡增加,治療過(guò)程中心力衰竭加重及皮膚病變有增加趨勢(shì)。但總體來(lái)講,EECP是老年、有癥狀冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的一種低風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)創(chuàng)的輔助治療。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 2.糖尿病患者 EECP可安全、有效地治療糖尿病患者的心絞痛,但糖尿病組患者治療中更容易出現(xiàn)皮膚壞損。治療過(guò)程中可通過(guò)在治療褲內(nèi)穿著襪子來(lái)減少皮膚壞損。一旦發(fā)生皮膚壞損,可在隨后的治療中將壞損部位的袖套打開(kāi)。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 3.肥胖或低體重者 EECP治療時(shí)需要在腿部、髖部放置袖套,這些部位的肥瘦和皮下脂肪會(huì)影響EECP舒張期增壓

40、,從而有可能對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響。已有的資料顯示EECP治療中舒張期增壓的程度可影響短期及長(zhǎng)期抗心絞痛效果。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 3.肥胖或低體重者 相關(guān)研究表明,不同體重指數(shù)(BMI)組間舒張期增壓峰值比值、累積治療小時(shí)、心絞痛分級(jí)改變以及生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)無(wú)顯著差異。因臨床事件導(dǎo)致治療中斷在低體重組(BMI20kg/m2)最為常見(jiàn),其中最常見(jiàn)的臨床事件是皮膚損壞。治療中應(yīng)該選擇合適的袖套、適當(dāng)?shù)匕?、在骨骼突出部位放置襯墊可減少皮膚損壞。多因素分析顯示,高齡、卒中史、心力衰竭史以及糖尿病是臨床事件的預(yù)測(cè)因子,但不包括BMI。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 4.心力衰

41、竭者 多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí),在接受適宜藥物治療的II-III級(jí)心衰患者中,EECP是一種安全、有效的輔助治療。EECP改善運(yùn)動(dòng)耐量、心力衰竭癥狀和生活質(zhì)量,但不能改善最大氧耗量。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 4.心力衰竭者 在IEPR研究中,有心絞痛癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)35并接受EECP治療35h者,72的患者心絞痛癥狀明顯緩解或消失，生活質(zhì)量顯著改善,僅3的患者心衰癥狀有所加重；心絞痛和生活質(zhì)量改善持續(xù)至治療后2年。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略 4.心力衰竭者 因此,穩(wěn)定的II-III級(jí)缺血性心肌病心力衰竭患者,在接受適宜的藥物治療基礎(chǔ)上,應(yīng)考慮EECP治療

42、。有明確的失代償、容量負(fù)荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后才開(kāi)始EECP治療。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略5.患外周血管疾病者嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病是EECP的禁忌證,但也有研究認(rèn)為EECP在這類患者中是安全、有效的。外周動(dòng)脈疾病包括動(dòng)脈瘤病史,伴或不伴有阻塞性外周動(dòng)脈疾病,如間歇性跛行、動(dòng)脈關(guān)閉不全、髂腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈疾病、或腹主動(dòng)脈瘤。這類患者一般年齡更高、冠脈病變更嚴(yán)重、射血分?jǐn)?shù)更低、心絞痛程度更重,此外,他們的再灌注治療史、心力衰竭、頸動(dòng)脈疾病、腎功能不全、糖尿病、高血壓和吸煙的發(fā)生率也更高。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略5.患外周血管疾病者亞組分析顯示,患外周動(dòng)脈疾病者在入選后不

43、良事件的發(fā)生率較非外周動(dòng)脈疾病組高,但EECP治療后心絞痛分級(jí)和硝酸甘油使用改善程度相似。因此,總體來(lái)講,盡管不清楚疾病的嚴(yán)重程度和是否進(jìn)行過(guò)再灌注治療,外周動(dòng)脈疾病患者能從EECP治療中獲益。腹主動(dòng)脈瘤是最為常見(jiàn)的EECP禁忌證,腹部超聲可作為篩選檢查。對(duì)于吸煙的65-75歲患者,推薦EECP治療前應(yīng)常規(guī)超聲檢查。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略6.接受抗凝治療者 EECP治療中,施加于下肢的壓力為220-300mmHg,出于安全性考慮,接受抗凝治療的患者常退出該項(xiàng)治療。盡管在接受抗血小板治療的患者中EECP治療導(dǎo)致的出血性風(fēng)險(xiǎn)并不增加,但接受華法林治療的患者還是存在著一些顧慮的。EECP治療中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題與處理策略6.接受抗凝治療者 通常,接受華法林治療的患者較未接受華法林治療的患者年齡更高、心力衰竭更多、左室射血分?jǐn)?shù)更低、腦卒中史和除顫器的使用率更高。不過(guò),接受華法林治療的患者,皮膚損害和骨骼肌肉不適發(fā)生率與非華法林組相似。因此,在接受抗凝治療的心絞痛患者中,只要國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）1.5時(shí)為最佳。EECP