一季度跌倒RCA分析(ppt)課件

1、護理安全事件解析 患者跌倒RCA分析研討為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)進行RCA的主要目標是要發(fā)掘發(fā)生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?第四階段發(fā)展改善行動 (Develop an action plan )第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起第二階段 尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析第一階段組R

2、CA小組定義要解決的問題資料收集進行階段RCA前準備小組成員: 護理安全管理者、臨床護士問題定義: 病患跌倒/墜床資料匯集目擊者說明與觀察：當值護理人員、科室護士長、病患、病患家屬資料、物證書面文件證明：病歷、護理不良事件報告單、護理記錄單、跌倒評估記錄病人背景介紹（一）患者，女，84歲，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病情加重轉(zhuǎn)入ICU，6-4轉(zhuǎn)回我科，患者神志清，對答切題，帶入頸靜脈置管和尿管，一級護理，告病重，心電監(jiān)護，精神差，床上活動無力，囑臥床休息，有五個兒女輪流陪護，6月22號早上8點半患者在無家屬陪護的情況下自行下床滑坐在床邊。損害結(jié)果及后果導致?lián)p傷部位及程度：未見明顯損傷，尿管與

3、引流管分離。導致后果：無護理糾紛及賠償。查看護理記錄:床頭：有掛臥床休息標識牌有上雙側(cè)單個床欄無做防跌倒評估，無防墜床記錄護理記錄無顯示預防措施.床旁無防墜床及防跌倒等標識牌.時間事件 22/68：10管床護士為病人霧化時見病人在睡覺，患者家屬示意病人醒后再治療。8：30護士進病房時發(fā)現(xiàn)患者坐在床邊，家屬不在身邊，立即扶至病床上，呼叫醫(yī)生。8：35檢查患者無疼痛、皮膚損傷及活動障礙，生命體征正常。事件流程時間表運用工具尋找原因Asking “Whys”：尋找原因Barrier Analysis：風險評價技術(shù)Fishbone Diagrams：魚骨圖Asking Whys: 為什么病患可以自行離

4、床？為什么病患陪人沒有在病人身旁？為什么管床護士未對高風險病人進行跌倒/墜床評估？為什么沒有約束患者？為什么沒有有效的使用足夠的床欄？1.護士長: (1)風險管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依從性不佳表現(xiàn)，未提示護士病人可能不遵從臥床休息。 (2)病房安全設施不完善：無提供足夠的床欄。 （3）與家屬溝通不足：家屬護理不到位。2管床護士:(1)健康教育知曉率不高：未告知病患及家屬不臥床 休息可能導致的后果的危害性。 (2)未遵循規(guī)定：未對年老體弱、昏迷、術(shù)后、 禁食 、有高度風險跌倒或墜床患者進行評估。3.工作時段: 早上組長及護士長在醫(yī)生辦公室交班，其他護士 開始忙于治療，忽視對病人的關(guān)注

5、。近 端 原 因關(guān)卡/控制/防禦機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響正確評估跌倒風險無管床護士風險評估內(nèi)容不全面，關(guān)注防拔管和壓瘡，忽視防墜床或跌倒。健康教育知曉無家屬輪流陪護，管床護士未對病患及陪人的知曉程度進行評估。評估墜床風險無1.管床護士護士未做風險評估。2. 對患者依從性評估不足。3、未進行相關(guān)告知。病房安全設施完善無護士長了解但執(zhí)行有困難。護士長核心制度執(zhí)行力欠缺。Barrier Analysis:跌倒護士、護士長病患跌倒護理核心制度執(zhí)行不嚴格；病房安全設施不完善。個人因素(1)對本班內(nèi)的高危病人的護理重點不熟悉；(2)人員認知行為偏差：未依規(guī)范執(zhí)行跌倒護理制度因素缺乏規(guī)范的

6、墜床防范管理指引；(1)未正確評估病患跌倒風險(2)未教導護理人員對病患的健康教育知曉程度進行評估。教育訓練因素管理因素家屬離開病房不知與護士溝通患者不能判斷自己的行為，只是要求回家見親人。病人因素跌倒要因分析圖確認根本原因從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發(fā)生？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。 (JCAHO, 2003)根本原因 制度面-病區(qū)對處理病患墜床問題缺乏明確指引；對本病區(qū)內(nèi)高危病人護理無提醒功能。管理面-病房安全管理

7、設施不完善。執(zhí)行面-人員對防跌倒/墜床評估內(nèi)容認知不足。教育面-未教導護理人員正確評估病患跌倒風險。未教導護理人員對病患的健康教育知曉程度進行有效評估。設計及執(zhí)行改善行動(一)制度與管理方面重申及要求責任護士需依職責行事。完善高危病人提醒制度。制定跌倒墜床高風險病人護理指引。完善病區(qū)內(nèi)安全設施。執(zhí)行方面落實執(zhí)行病區(qū)交接班制度。每日查核人員跌倒護理正確性。設計執(zhí)行及改善行動(二)教育方面組織學習跌倒風險評估方法，并列入本護理單元常規(guī)教育內(nèi)容。 每月一次于以口試方式檢查護理人員對跌倒評估及護理的掌握程度。編撰本單元跌倒護理相關(guān)細節(jié)健康教育單張并組織全體人員傳閱。將跌倒評估及病患對健康教育知曉程度列入新進人員評核項目。 RCA尋因示範未及時安排回診櫃臺人員掛號未能依病人情況調(diào)整櫃臺人員掛號未以病人安全為考量醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足蒐集資料門診預約系統(tǒng)