洋地黃藥物的臨床應(yīng)用課件

1、洋地黃藥物的臨床應(yīng)用傳統(tǒng)上一直認(rèn)為心衰只是一種血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而洋地黃被視為純粹的正性肌力藥物，可以增加心排血量，減少左室舒張末壓及容積，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常。近十多年的研究對(duì)心衰的病理生理學(xué)概念有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心衰是以大量神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為特征的一種復(fù)雜的臨床綜合征。傳統(tǒng)上一直認(rèn)為心衰只是一種血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而洋地黃被視為純粹的正性肌力藥物，可以增加心排血量，減少左室舒張末壓及容積，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常。近十多年的研究對(duì)心衰的病理生理學(xué)概念有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心衰是以大量神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為特征的一種復(fù)雜的臨床綜合征。心衰的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，血管加壓素的釋放，致

2、全身血管收縮和水鈉潴留。心肺和主動(dòng)脈壓力感受器敏感性下降而致功能受損，引起神經(jīng)內(nèi)分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致心肌功能損害，促使心肌細(xì)胞壞死、缺血和惡性心律失常發(fā)生，導(dǎo)致心衰進(jìn)展。洋地黃治療心力衰竭的機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)洋地黃治療心力衰竭的作用過(guò)分歸因于正性肌力作用。對(duì)洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)，在其大劑量時(shí)主要表現(xiàn)為正性肌力作用，而其小劑量時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)占主導(dǎo)地位，表現(xiàn)為恢復(fù)異常的壓力感受器功能、抑制中樞交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)。洋地黃治療心力衰竭的機(jī)制洋地黃是通過(guò)抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/k+ ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)的Na+水平升高，促進(jìn)Na+ - Ca 2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca 2+水平提高，從而

3、發(fā)揮正性肌力作用。洋地黃治療心力衰竭的機(jī)制腎臟的Na+/k+ ATP酶受抑制，可減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。洋地黃應(yīng)用的適應(yīng)癥左心室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者（無(wú)論有無(wú)房顫），均應(yīng)予洋地黃治療。心腔擴(kuò)大，舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。代謝異常所導(dǎo)致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳洋地黃應(yīng)用的適應(yīng)癥心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀，提高生存質(zhì)量，但并無(wú)提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA級(jí)）受益。地高辛的早期應(yīng)用并非必要。建議

4、先使用那些減少死亡及住院危險(xiǎn)的藥物（ACE抑制劑和-受體阻滯劑）。如果癥狀改善欠佳，應(yīng)及早使用地高辛。洋地黃應(yīng)用的適應(yīng)癥如果病因不能去除，又無(wú)洋地黃中毒，原則上應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛。停用地高辛則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)及臨床情況的惡化。地高辛一般在已使用ACE抑制劑和利尿劑，但癥狀仍未控制的情況下聯(lián)合使用，特別推薦用于心力衰竭伴有快速房室率的房顫患者。洋地黃應(yīng)用的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥洋地黃過(guò)量或中毒相對(duì)禁忌癥梗阻性肥厚性心肌病嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴有竇性心律二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞24h內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合癥預(yù)激綜合征伴室上速舒張功能和衰竭擬行電復(fù)律24h內(nèi)洋地黃的使用方法舊的觀點(diǎn)把達(dá)到最大療效而不出現(xiàn)毒性

5、反應(yīng)的狀態(tài)稱為洋地黃化，所需的量即洋地黃化量或飽和量。而且認(rèn)為除非給足洋地黃化量，不然難以獲得正性收縮能作用效果?，F(xiàn)已明確洋地黃正性收縮能作用與劑量呈線性關(guān)系，而非全或無(wú)的狀態(tài)，即小劑量洋地黃有小作用，大劑量洋地黃有大作用，洋地黃中毒有壞作用。按體重計(jì)算的飽和量已經(jīng)廢除，但“洋地黃化”仍屬必要。所謂洋地黃化是指最適宜的洋地黃劑量達(dá)到最大療效而言。洋地黃的使用方法每日維持量療法，尤其適用于心功能不全者，如地高辛0.250.5mg/d，連服1w左右，可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。洋地黃化法：針對(duì)病情較重且需較快得到療效的患者，起初1、2d用較大劑量分次給予，取得療效后可小劑量維持。警慎的態(tài)度是盡量使病人處于

6、洋地黃稍偏不足的狀態(tài)，如病情需要，再追加劑量。洋地黃的使用方法洋地黃制劑中，地高辛是經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照評(píng)估和被美國(guó)的FDA批準(zhǔn)可用于慢性心力衰竭治療的唯一藥物。目前多采用自開(kāi)始即用固定的維持量給藥方法，稱為維持量療法，0.1250.25mg/d對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量（0.125mg每日1次或隔日1次）必要時(shí)，為控制房顫的心室率，可采用較大劑量（0.3750.50mg/d）強(qiáng)心苷類的作用及劑量分類藥名給藥方法作用開(kāi)始時(shí)間作用高峰作用完全消失時(shí)間每日維持量慢效洋地黃毒苷口服靜注2-4h30min8-12h4-8h2-3w12-20d0.050.1mg中效地高辛口服1-2h3-6

7、h4-7d0.1250.5mg速效毒毛旋花子苷K西地蘭靜注靜注5-15min5-30min1-2h1-2h1-4d3-6d0.25mg強(qiáng)心苷類的作用及劑量藥名劑量起效時(shí)間高峰時(shí)間半衰期地高辛0.25mg2-3h4-8h1.6d西地蘭0.2-0.4mg10min1-2h23h毒毛旋花子苷K0.25mg5min0.5-1h12-19h洋地黃毒苷4-7d洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐（新的胃腸道癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視物模糊、頭痛、憂郁、無(wú)力等（罕見(jiàn)）心臟方面的表現(xiàn)洋地黃效應(yīng)引起的ST段斜行下垂，與T波前肢融合呈“魚鉤狀”。QT間期縮短，U波較明顯。圖1 洋地黃型ST

8、、T波改變示意圖洋地黃中毒引起的心律失常竇性心律過(guò)緩及竇性心律不齊（如用藥后心率突然降至50次/分，應(yīng)想到洋地黃中毒），竇性停搏，竇房阻滯。PAS且多為為下傳型，房性心動(dòng)過(guò)速且伴有房室傳導(dǎo)阻滯，房顫、房撲伴有房室傳導(dǎo)阻滯；房室交界性逸搏，逸搏心律，陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，或伴傳出阻滯。雙重性或多重性交界性心動(dòng)過(guò)速是洋地黃中毒的特異表現(xiàn)。洋地黃中毒引起的心律失常度房室傳導(dǎo)阻滯常是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)之一；度房室傳導(dǎo)阻滯常以文氏型為多，高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯，其基本心律可為竇性，也可為房顫。PVS是洋地黃最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的心律失常，其發(fā)生率占洋地黃中毒所致心律失常的50%左右。呈二聯(lián)律是洋

9、地黃中毒的特異性表現(xiàn)。尤其房顫時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律，100%診斷洋地黃中毒。室速多是晚期洋地黃中毒的心律失常，死亡率極高。圖2 洋地黃影響心電圖1例患者女性，23歲，自服過(guò)量地高辛，aVRV6導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型下降與T波前肢融合形成魚鉤樣。圖3 洋地黃中毒致心律失常1例患者71歲，男性，尿毒癥，陳舊性下壁心肌梗塞，心功能失代償期，服地高辛過(guò)量。心電圖示多源頻發(fā)室性期前收縮。圖4 洋地黃毒性作用致雙向心動(dòng)過(guò)速1例洋地黃中毒的影響因素老年人心肌有急性病變或缺血缺氧腎功能不全電解質(zhì)異常：低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、低鈉血癥酸堿改變：由鉀和鈣的改變引起晚期肺疾?。悍涡牟　⒏咛妓嵫Y、低氧血癥貧血甲減合用藥物

10、：奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗劑、甲氰咪胍洋地黃中毒的處理停用洋地黃制劑及排鉀利尿劑快速性心律失常氯化鉀硫酸鎂苯妥英鈉利多卡因洋地黃中毒時(shí)電擊易致心室顫動(dòng)，一般不選用直流電復(fù)律洋地黃中毒的處理緩慢性心律失常阿托品異丙基腎上腺素一般無(wú)需行臨時(shí)人工心臟起搏器特異性地高辛抗體小 結(jié)地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合運(yùn)用。地高辛也可用于伴有心力衰竭的快速心房顫動(dòng)患者，盡管-受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室增加的控制更為有效。地高辛沒(méi)有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能級(jí)患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上、腎功能減退者，宜用0.1