宮頸癌病歷書寫模板

1、病程記錄2013-11-28 14:06首次病程記錄病例特點：.患者女，50歲，因“不規(guī)那么陰道流血11個月”入院。.患者既往月經(jīng)規(guī)律，6-7天/30天，量較多，有痛經(jīng)，可忍受。2年前 自然絕經(jīng)。11個月前無明顯誘因的出現(xiàn)陰道不規(guī)那么流血，開始量多，同 以往月經(jīng)量，持續(xù)約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓不盡，持續(xù)至 今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結(jié)果提示“未見異常”，未再進(jìn)一 步診治。1天前患者到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行B超檢查示：“宮頸 實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從?；颊攥F(xiàn)仍 有少量陰道流血，無腹痛。.既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)

2、核等傳染病史及接觸史，1999年因“外傷”致胸8壓縮性骨折行保守治 療。否認(rèn)手術(shù)及輸血史。對“磺胺類”藥物過敏。未發(fā)現(xiàn)食物過敏史。 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍?查體：T : 36. 6, P : 88 次/min, R : 22 次/min, BP : 113/74mmHgo 一般情況好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛 分布呈倒三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側(cè)略變淺，黏膜尚正常。宮頸 外口呈空洞型，直徑約1cm,內(nèi)可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活手術(shù)者 主任醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：患者宮頸癌診斷明確，目前為 臨床Ila期，有手術(shù)指征，擬行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆 腔淋巴結(jié)清

3、掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果決定后續(xù)處理。術(shù)前做好知情 告知。2013-12-02 16:32術(shù)后首次病程記錄患者術(shù)前診斷為“宮頸鱗狀細(xì)胞癌（Ha期）”于今日在全麻下行腹腔 鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見：無腹水， 肝臟、大網(wǎng)膜、腸管外表光滑。子宮前位，約正常1/2大小，外表光滑, 雙側(cè)輸卵管卵巢外觀無明顯異常。切除子宮后剖視：病灶彌漫分布于宮 頸管內(nèi)，上緣到達(dá)宮頸內(nèi)口處，肉眼見癌灶未侵及宮頸外口陰道部及陰 道，子宮內(nèi)膜光滑。手術(shù)順利，出血100ml,術(shù)中血壓平穩(wěn)，持續(xù)導(dǎo)尿 通暢，尿色清，術(shù)畢患者安返病房，給予補液、預(yù)防感染等治療，觀察 患者生命體征變化。出院記錄患者姓名

4、：入院日期：2013-11-28 12:28性別：女出院日期:2013-12-21 09:55年齡：50歲住院天數(shù)：23天入院情況：患者既往月經(jīng)規(guī)律，6-7天/30天，量較多，有痛經(jīng)，可忍 受。2年前自然絕經(jīng)。11個月前無明顯誘因的出現(xiàn)陰道不規(guī)那么流血，開 始量多，同以往月經(jīng)量，持續(xù)約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓不 盡，持續(xù)至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結(jié)果提示“未見異常”， 未再進(jìn)一步診治。1天前患者到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行B超檢查示:“宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從?；?者現(xiàn)仍有少量陰道流血，無腹痛。入院查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況 好，腹軟，無壓痛及

5、反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈倒 三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側(cè)略變淺，黏膜尚正常。宮頸外口呈空 洞型，直徑約1cm,內(nèi)可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活動好，無 壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側(cè)舐主 韌帶無增粗，彈性好。入院診斷：宮頸病變診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)的輔助檢查，宮頸活檢病理證實 為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，于2013. 12. 2在全麻下行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè) 附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見：無腹水，肝臟、大網(wǎng)膜、腸 管外表光滑。子宮前位，約正常1/2大小，外表光滑，雙側(cè)輸卵管卵巢 外觀無明顯異常。切除子宮后剖視：病灶彌漫分布于宮頸管內(nèi)

6、，上緣到 達(dá)宮頸內(nèi)口處，肉眼見癌灶未侵及宮頸外口陰道部及陰道，子宮內(nèi)膜光 滑。手術(shù)順利，術(shù)后給予補液等綜合治療，患者恢復(fù)好，于2013. 12. 16給予TP方案（多西他賽+順伯）治療，化療期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反響，對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊攥F(xiàn)化療已結(jié)束，一般情況好，可以 出院。出院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌（Ha期，頸管型）出院情況：患者一般情況好，無明顯惡心、嘔吐，無腹痛及陰道流血, 小便正常。常規(guī)病理已回示：子宮頸鱗狀細(xì)胞癌（中低度分化），內(nèi)生 型，體積2.5cmX2cmX1.5cni,侵達(dá)中肌層，少數(shù)脈管內(nèi)查見癌栓。未 累及宮頸管處底部切除面及陰道壁殘端切線。子宮內(nèi)膜單純性萎縮。（雙 側(cè)

7、）卵巢及輸卵管。呈“右側(cè)盆腔”（1/4個）、“左側(cè)盆腔”（2/10 個）淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色示癌組織：ERCC1 （ + ）、B-Tubulin- III （ + , 5%）、TS 弱（+ ）、RRM1 （+, 10%） o出院醫(yī)囑：1.注意休息，防止感冒。周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功。2個月內(nèi)防止腹壓增加的活動。3周后到腫瘤科行進(jìn)一步治療。動好，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑, 雙側(cè)能主韌帶無增粗，彈性好。輔助檢查：婦科B超青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）：子 宮后位，約39nlmX39mmX31mm,包膜光滑，外形規(guī)那么，肌壁回聲均勻。 內(nèi)膜厚約3mm,內(nèi)回聲均勻，宮腔內(nèi)未

8、見異常回聲。宮頸見范圍27nlmX 23mm X 25mm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)那么,邊界不清,上緣至宮體下段,CDFI： 內(nèi)血流信號豐富。子宮直腸陷凹未見明顯液體回聲。雙側(cè)附件區(qū)未見明 顯異常。提示：宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大。初步診斷：宮頸病變擬診討論：診斷依據(jù)：患者中年女性，既往月經(jīng)規(guī)律，6-7天/30天，量較多， 有痛經(jīng)，可忍受。2年前自然絕經(jīng)。11個月前無明顯誘因的出現(xiàn)陰道不 規(guī)那么流血，開始量多，同以往月經(jīng)量，持續(xù)約4-5天后陰道流血逐漸減 少，但淋漓不盡，持續(xù)至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結(jié)果提示 “未見異?！保丛龠M(jìn)一步診治。1天前患者到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī) 院行B超檢

9、查示：“宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道 鏡檢查，未從?；颊攥F(xiàn)仍有少量陰道流血，無腹痛。查體：生命體征 平穩(wěn)，般情況尚好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正 常，陰毛分布呈倒三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側(cè)略變淺，黏膜尚正 常。宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm,內(nèi)可見爛肉樣組織。宮體前位， 稍小，活動好，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘 膜光滑，雙側(cè)舐主韌帶無增粗，彈性好。婦科B超（2013. H. 27青 島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）：宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大。鑒別診斷：宮頸癌：一般表現(xiàn)為接觸性出血，婦科檢查提示宮頸贅生 物或?qū)m頸管增粗，宮頸活檢送病理檢查可

10、明確診斷。宮頸肌瘤：可表 現(xiàn)為異常陰道流血或分泌物增多、有異味等，婦科檢查有時可于宮頸口 處有肉樣贅生物脫出，切除送病理可明確診斷。根據(jù)患者病史及目前的相關(guān)檢查，高度可疑為宮頸癌，需行進(jìn)一步檢查 明確診斷。診療計劃：L婦科護(hù)理常規(guī)，n級護(hù)理。.積極完善相關(guān)的輔助檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功、葡萄糖測 定、入院五項、血型、心電圖、胸片、腹部B超、盆腔MRI等。.全面了解患者病情，完成入院記錄。.向上級醫(yī)師匯報病情，制定下一步治療方案。向患者及家屬交待目前的診療計劃，表示理解，配合治療。孫丙輝2013-11-29 10:22榮風(fēng)年主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況尚好，神志清，精神欠佳，少量陰道流

11、血，無腹痛，大小 便無異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳痛。入院后完善相關(guān) 檢查，昨日行宮頸活檢送快速病理結(jié)果示：（宮頸1、3、6、9、12點） 鱗狀細(xì)胞癌。血糖:6. 14mmol/L, SCC： O.Ong/ml,心電圖檢查示:竇 性心律，ST改變。胸片示：雙肺紋理增多，左上陳舊纖維灶，請結(jié)合臨 床。腹部B超示：肝內(nèi)偏強回聲結(jié)節(jié)，考慮血管瘤。其余未見明顯異常。 榮風(fēng)年主任醫(yī)師查房：患者既往月經(jīng)規(guī)律，2年前自然絕經(jīng)，11個月前 無明顯誘因的出現(xiàn)陰道流血，淋漓不盡，曾行宮頸涂片提示“未見異?！? 未進(jìn)一步診治。近期行婦科B超提示“宮頸實性占位”。婦科檢查提示 陰道穹窿左側(cè)略變淺，黏膜尚正

12、常。宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm, 內(nèi)可見爛肉樣組織。三合診：直腸粘膜光滑，雙側(cè)舐主韌帶無增粗，彈 性好。宮頸活檢病理示：宮頸鱗狀細(xì)胞癌。故綜合患者病情分析：宮頸 鱗狀細(xì)胞癌診斷明確，為頸管型，需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查評估病情，以 制定下一步的治療方案。今日取出陰道內(nèi)紗布，注意觀察患者陰道流血 情況。2013-11-30 09:32主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，神志清，精神好，昨日取出陰道內(nèi)紗布后有少量陰道 流血。無腹痛，大小便無異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳 痛。盆腔MR平掃+增強示：子宮頸部見不規(guī)那么等T1、稍長T2腫塊灶， 截面約2.6cmX2.5cmX2. 3c,增強掃描呈不

13、均勻強化，強化程度較正常 子宮略低，病變向上延伸至宮體下緣，向下可疑累及陰道上緣左、前部, 局部可達(dá)漿膜下，病變與膀胱、直腸間隙尚存在，盆腔內(nèi)見多發(fā)小淋巴 結(jié)顯示，大者直徑約0. 6cm。提示：宮頸部異常信號，考慮宮頸Ca（病 變向上延伸至宮體下緣，向下可疑累及陰道上緣左、前部）可能性大。主 任醫(yī)師查房：患者目前檢查已完善，綜合影像學(xué)檢查，宮頸鱗狀細(xì)胞癌（Ha期）診斷基本明確，需行進(jìn)一步治療。宮頸癌的治療應(yīng)根據(jù)臨床 分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜 合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€體化治療方案。采用的治療方案有手術(shù)治療、化療、 放療等綜合治療方案。其中手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌

14、（la期-Ha 期）患者。放射治療適用于各期患者；化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的 患者，可用于術(shù)前靜脈或動脈灌注化療，以縮小腫瘤病灶及控制亞臨床 轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。該患者目前屬于宮頸鱗狀細(xì)胞癌（Ila期）， 綜合其整體情況，可行手術(shù)治療，擬行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切 除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)處理。積極術(shù)前 準(zhǔn)備。2013-12-01 09:03主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，神志清，精神好，少量陰道流血，無腹痛，大小便無 異常。查體：體溫正常，腹軟，無壓痛及反跳痛。主任醫(yī)師查房：患 者目前檢查已完善，無手術(shù)絕對禁忌癥，擬定于明日行腹腔鏡下廣泛子 宮+雙側(cè)附件切除術(shù)

15、+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。孫丙輝2013-12-01 11:04術(shù)前討論記錄討論時間：2013年12月1日10時30分討論地點：婦科醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：討論內(nèi)容：住院醫(yī)師：患者既往月經(jīng)規(guī)律，6-7天/30天，量較多，有痛經(jīng)， 可忍受。2年前自然絕經(jīng)。11個月前無明顯誘因的出現(xiàn)陰道不規(guī)那么流血, 開始量多，同以往月經(jīng)量，持續(xù)約4-5天后陰道流血逐漸減少，但淋漓 不盡，持續(xù)至今。8個月前單位查體時行宮頸涂片結(jié)果提示“未見異?！? 未再進(jìn)一步診治。1天前患者到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行B超檢查示: “宮頸實性占位，考慮宮頸Ca可能大”，建議陰道鏡檢查，未從?；?者現(xiàn)仍有少量陰道流血

16、，無腹痛。入院查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況 好，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈倒 三角形，陰道通暢，陰道穹窿左側(cè)略變淺，黏膜尚正常。宮頸外口呈空 洞型，直徑約1cm,內(nèi)可見爛肉樣組織。宮體前位，稍小，活動好，無 壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側(cè)舐主 韌帶無增粗，彈性好。入院后行宮頸活檢病理證實為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。住院醫(yī)師：結(jié)合患者病史及宮頸活檢結(jié)果，宮頸鱗狀細(xì)胞癌診斷明確, 結(jié)合婦科檢查及盆腔MRI,證實為頸管型。有手術(shù)治療的指征。各項化 驗檢查已回，無手術(shù)絕對禁忌癥。副主任醫(yī)師：患者絕經(jīng)后有異常陰道流血，婦科B超提示宮頸管內(nèi)異 ?；芈?，婦科檢

17、查提示：宮頸外口呈空洞型，直徑約1cm,內(nèi)可見爛肉 樣組織。宮頸活檢證實為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，同時結(jié)合盆腔MRI檢查，臨 床分期為Ha期，可行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 榮風(fēng)年主任醫(yī)師：根據(jù)病史及相關(guān)檢查結(jié)果，目前明確診斷為宮頸鱗狀 細(xì)胞癌（Ha期）。宮頸癌的治療應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要 求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€體化 治療方案。采用的治療方案有手術(shù)治療、化療、放療等綜合治療方案。 其中手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌（la期-Ha期）患者。放射治療適 用于各期患者；化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可用于術(shù)前靜脈 或動脈灌注化療，以縮小腫瘤病灶及

18、控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。 綜合該患者的整體情況，可行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔 淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，如有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深 肌層浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），決定是否采用同步放化療以減少盆腔復(fù)發(fā)、 改善生存率。術(shù)前做好評估，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；陰道和腸道準(zhǔn)備要 充分；術(shù)前禁飲食時間要足夠；由于手術(shù)時間長，備血、術(shù)中使用的抗 生素要準(zhǔn)備好。術(shù)中規(guī)范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。護(hù)士長：氣管插管術(shù)后呼吸道的護(hù)理：由于手術(shù)時間相對較長，氣 管插管對呼吸道的影響不可防止，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的喉頭水腫、氣 道阻塞、分泌物增多等情況，及時處理。注意保持尿管通暢，防止患 者

19、翻身或起床活動后尿管脫落。要注意尿道口的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染。 術(shù)后飲食管理和營養(yǎng)支持：保證每日必須的液體量。胃腸功能恢復(fù)之 前，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予靜脈營養(yǎng)。胃腸 功能恢復(fù)后，建議進(jìn)食易消化、營養(yǎng)相對豐富的食物。防止進(jìn)食辛辣及 生冷食物。鼓勵患者早期活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。術(shù) 后早期根據(jù)患者耐受情況，適當(dāng)進(jìn)行床上活動或家屬輔助的被動運動。 鼓勵患者盡早下床活動，下床活動時由家屬或護(hù)士協(xié)助，防止跌倒。主持人 主任醫(yī)師小結(jié)：根據(jù)大家討論意見，制定治療方案如下：.擬定于2013年12月2日在全麻下行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切 除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。.進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。.做好手術(shù)平安核查。.合理