病理考試Cardiac_課件2

1、（Cardiac insufficiency） 第十五章 心功能不全北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐 海（General description） 第一節(jié) 概述心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要(Concept of heart failure)心力衰竭與心功能不全 心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。 心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。(Cardiac insufficiency & heart failure) 心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水

2、腫及心腔擴(kuò)大。充血性心力衰竭的概念(Concept of congestive heart failure) (Causes and predisposing factors of heart failure)第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因一、病因(Causes)(一) 心肌受損 （Impaired myocardium） 心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏 (二) 心臟負(fù)荷過度 (Overload for myocardium)壓力負(fù)荷 心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷 心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主

3、A、肺A及其瓣膜狹窄射血阻力容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán) 舒張末期容積 二、誘因(Predisposing factors) 感染 心律失常 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 妊娠和分娩(Classification of heart failure)第三節(jié)心力衰竭的分類 按病變累及的部位 左心衰竭 (left-sided heart failure) 右心衰竭 (right-sided heart failure) 全心衰竭 (whole heart failure) 為什么部分全心衰竭是由左心衰引起？按心肌舒縮功能 收縮性衰竭 (systolic heart failure) 舒張

4、性衰竭 (diastolic heart failure)按心輸出量 低輸出量性心力衰竭 (low-output heart failure) 高輸出量性心力衰竭 (high-output heart failure) 低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency) 第四節(jié)心功能不全的代償機(jī)制心泵功能障礙組織器官供血快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 (Neurohumoral activation) 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 (a

5、ctivation of sympathetic-adrenal medulla system) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 (activation of renin-angiotensin-aldosterone system) 二、功能性調(diào)整 (Functional adjustment) 心率加快 (increased heart rate) 增加前負(fù)荷 (increased preload) 心肌收縮能力增強(qiáng) (increased contractility) (一) 心率加快(Increased heart rate) 在一定范圍內(nèi)，心輸出量心率過快(180次/分)對(duì)機(jī)體不利:

6、 增加心肌耗氧量 心臟舒張期過短 冠脈血流過少；心室充盈不足(二) 增加前負(fù)荷(Increased preload) Frank-Starling定律正常狀態(tài)下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張 肌源性擴(kuò)張 心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張三、結(jié)構(gòu)性適應(yīng)(Structural Adaptation) 心肌重塑（myocardial remodeling） 心肌細(xì)胞非心肌細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)基因表達(dá)改變心臟結(jié)構(gòu)、代謝和功能發(fā)生改變心肌細(xì)胞體積增大，重量增加心肌細(xì)胞重塑（Myocyte Remodeling）心肌肥大（myocardi

7、al hypertrophy）反應(yīng)性心肌肥大部分心肌細(xì)胞喪失時(shí)超負(fù)荷性心肌肥大長(zhǎng)期負(fù)荷過重引起（1）向心性肥大(concentric hypertrophy) 在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。（2）離心性肥大(eccentric hypertrophy) 在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。為什么肥大心肌最終轉(zhuǎn)為衰竭？(Mechanisms of heart failure) 第五節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 心肌正常舒縮所需要的基本物質(zhì)：（一）收縮蛋白肌球蛋白（粗肌絲）肌動(dòng)蛋白（細(xì)肌絲）（二）調(diào)節(jié)蛋白 向肌球蛋白 肌鈣蛋白（三）鈣離子（四）ATP一、心肌收縮力降低(Decreas

8、ed myocardial contractility)(一) 心肌收縮蛋白的破壞(Injuries of myocardial contractile protein)心肌細(xì)胞壞死（myocyte necrosis）心肌細(xì)胞凋亡（myocyte apoptosis）(二)心肌能量代謝紊亂 心肌能量生成障礙 (impaired energy production) 心肌儲(chǔ)能減少 (reduced energy reserve) 能量利用障礙 (impaired energy utilization) (Disorder of myocardial energy metabolism)1.心肌能

9、量生成障礙(impaired energy production) 最常見的原因: 心肌缺血缺氧2.心肌儲(chǔ)能減少 (reduced energy reserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性，儲(chǔ)能的CP 3. 心肌能量利用障礙(impaired energy utilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種: V1 (): 活性最高 V2 (): 活性次之 V3 (): 活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)?V3 型(Impaired excitation-contraction coupling) (三)心肌興

10、奮-收縮耦聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力 肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量 肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量 1. 肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙 2. 胞外Ca2+內(nèi)流障礙-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力胞漿Ca2+濃度瞬間3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。 二、心肌舒張性能異常(Impaired myocardial diastolic properties) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩 心室硬度、順應(yīng)性 原因: 心肌肥大, 炎細(xì)胞浸潤(rùn), 纖維化 肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 心室舒張勢(shì)

11、能減少 三、心臟各部舒縮 活動(dòng)不協(xié)調(diào)(Inconsistent behavior in systolic and diastolic function of the heart)(Consequences of the pumping dysfunction)第六節(jié)心臟泵血功能障礙對(duì)機(jī)體的主要影響一、前向衰竭(Forward failure)1. 心輸出量 (cardiac output,CO)減少 2. 心臟指數(shù) (cardiac index,CI)降低 心臟指數(shù)是單位體表面積的每分心輸出量。 前向衰竭亦稱低排出量綜合征(syndrome of low output)，特點(diǎn)為: 3. 射血分

12、數(shù) (ejection fraction)降低 射血分?jǐn)?shù)是每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。 4. 心室充盈(ventricular filling)受損（1）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）升高 是用漂浮導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺小動(dòng)脈末端而測(cè)出的，可以反映左室功能狀態(tài)。 （2）中心靜脈壓（CVP）升高 是指右心室和腔靜脈內(nèi)的壓力，反映右心功能。二、后向衰竭(Backward failure)后向衰竭亦稱靜脈淤血綜合征(syndrome of venous congestion)，包括: 體循環(huán)淤血 (systemic congestion) 肺循環(huán)淤血 (pulmonary congestion) (一)

13、 體循環(huán)淤血(Systemic congestion) 當(dāng)CVP16 cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等 消化道癥狀心性水腫(二) 肺循環(huán)淤血 (Pulmonary congestion) 當(dāng)PCWP18 mmHg時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難 (dyspnea on exertion)端坐呼吸 (orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 勞力性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張

14、期縮短機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制: 端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時(shí)胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制: 入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低勞力性呼吸困難端作呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽紫紺鐵銹色痰肺動(dòng)脈楔壓升高疲乏水腫頸靜脈怒張肝腫大腹水厭食紫紺外周靜脈壓升高(Pathophysiological basis of prevention and treatment for heart failure ) 第七節(jié) 心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病，消除誘因 改善心臟的舒縮功能 減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量 對(duì)癥處