腎血管疾病【可編輯的PPT】課件

1、 1.高血壓性腎損害2.腎動(dòng)脈狹窄3.腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成4.腎靜脈血栓形成5.膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病6.溶血性尿毒癥綜合征7.血栓性血小板減少性紫癜腎血管疾病高血壓性腎損害高血壓包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，我們主要講述原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎損害。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷中的幾個(gè)問題 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好的估計(jì)患者的真實(shí)血壓和血壓 變化情況，對(duì)于心血管事件的預(yù)測(cè)更能反映靶器官損害。 在判斷預(yù)后上夜間血壓比白天血壓更重要，夜間血壓下降不明顯者（非勺型），靶器官損害患病率高，預(yù)后差。 清晨醒后2-4小時(shí)收縮壓均值超過夜間睡眠時(shí)最低壓50mmHg血壓晨峰現(xiàn)象與與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓

2、監(jiān)測(cè) 夜間高血壓的危害 血壓晨峰現(xiàn)象及其危害 高血壓與腎損傷概論 腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓性腎損害通常是指原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓高血壓腎損害的類型絕大多數(shù)臨床腎損害類型高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化所致的晚期腎功能衰竭約占終末期腎臟病患者的五分之一以上。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎臟病理表現(xiàn) 腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁的肌內(nèi)膜肥厚導(dǎo)致血管腔狹窄，供血減少腎小球缺血皺縮、硬化，部分腎小球代償肥大，腎小管變形、萎縮，腎間質(zhì)纖維化腎臟外觀小動(dòng)脈病

3、變腎實(shí)質(zhì)病變腎小管濃縮功能異常較長(zhǎng)期的高血壓尿化驗(yàn)檢查輕度異常常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥晚期出現(xiàn)腎小球功能減退與慢性腎炎等疾病比較，本病腎功能損害進(jìn)展較慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕 臨床表現(xiàn)臨 床 診 斷 必需條件：為原發(fā)性高血壓；出現(xiàn)蛋白尿前一般有510年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）；有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），尿沉渣鏡檢有形成分少；合并有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；除外原發(fā)性腎臟疾病及其它繼發(fā)性腎臟病變。 輔助或參考條件：年齡在4050歲以上；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭有腦動(dòng)脈硬化和/或腦血管意外史；血尿酸升高；腎小管功能

4、損害先于腎小球功能損害；病情進(jìn)展緩慢。 臨 床 診 斷病 理 診 斷 病理改變須符合良性小動(dòng)脈腎硬化，其腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管、腎間質(zhì)缺血和纖維化程度相一致。 在疾病早期，可能僅見腎小動(dòng)脈硬化病變，但無(wú)腎小管器質(zhì)性病變，更不一定出現(xiàn)腎小球缺血性皺縮或硬化。早 期 診 斷標(biāo)志物1.尿微量白蛋白（MA）2.尿2微球蛋白（2-MG）3. N-已酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）5.胱抑素C（Cys C）特點(diǎn)：分子量均較小，多帶負(fù)電荷，在常規(guī)腎功能指標(biāo)尚沒有出現(xiàn)異常時(shí)即升高，因此可以作為早期腎損害的標(biāo)志物。早 期 診 斷尿白蛋白排泄良性高血壓腎硬化早期診斷？部分學(xué)者認(rèn)

5、為它是高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高引起，往往在血壓控制后可消失，不能反映腎小球缺血性病變。預(yù)防及治療 治療時(shí)機(jī)：為有效地防止高血壓腎損害的發(fā)生，不但必須對(duì)3-4級(jí)高血壓的患者積極治療，對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，乃至血壓正常偏高的患者也應(yīng)該積極治療，尤其1-2級(jí)病人數(shù)量極大，更應(yīng)該引起重視。治 療1.非藥物治療 調(diào)整生活習(xí)慣、減肥、戒煙、限鹽、限量飲酒、適量體力活動(dòng)、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。2.降壓藥治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 受體阻斷劑 利尿劑 定義：惡性高血壓（或急進(jìn)性高血壓）：血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈

6、級(jí)（出血、滲出）或級(jí)（視神經(jīng)乳頭水腫）病變。由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管和腎實(shí)質(zhì)損害即為惡性小動(dòng)脈腎硬化癥。 惡性高血壓腎硬化癥病 理 表 現(xiàn)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素壞死，及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄至閉塞，使血管斷面呈洋蔥皮樣外觀腎小球可出現(xiàn)以缺血性病變?yōu)橹鳎?還可出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死，并可有新月體形成。惡性高血壓使腎小球病變進(jìn)展十分迅速，將很快導(dǎo)致腎小球硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化小動(dòng)脈腎實(shí)質(zhì)臨床表現(xiàn)血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg 視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等 腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎功能進(jìn)行性惡化數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭 其他靶器官損害

7、 1.2.3. 4.有惡性高血壓，而且屬原發(fā)性；有蛋白尿和血尿；腎功能進(jìn)行性惡化。 診 斷預(yù)防及治療 一經(jīng)診斷應(yīng)立即采取積極的降壓治療，并保護(hù)靶器官！ 降壓注意事項(xiàng)：切忌降壓過快過猛，在2-6小時(shí)內(nèi)緩慢降壓至160-170/100-105或血壓下降最大幅度治療前血壓的25%；待血壓穩(wěn)定后，逐漸使其降至目標(biāo)值。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉鈣拮抗劑：佩爾地平及受體阻斷劑：拉貝洛爾降 壓 藥 物聯(lián)合用藥，應(yīng)優(yōu)先選擇ARB、受體阻斷劑；慎用利尿劑。要注意腎功能狀態(tài)對(duì)降壓藥應(yīng)用的影響。要注意透析對(duì)藥物血濃度的影響，應(yīng)給與相應(yīng)的調(diào)整。 靜脈應(yīng)用藥物二、腎動(dòng)脈狹窄概念： 腎動(dòng)脈狹窄是指一側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支狹

8、窄50%，腎動(dòng)脈距腹主動(dòng)脈5mm處的狹窄為腎動(dòng)脈入口處狹窄。臨床表現(xiàn) 腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病早期呈隱匿且進(jìn)行性發(fā)展,在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)只有血流動(dòng)力學(xué)的變化而并沒有臨床癥狀,但隨著狹窄進(jìn)一步發(fā)展臨床表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)腎血管性高血壓缺血性腎病腎血管性高血壓高血壓進(jìn)展迅速，舒張壓明顯增高，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。有時(shí)腹部可聞及血管雜音：高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。彩超可見患腎縮?。▋赡I長(zhǎng)徑相差1.5cm以上）低鉀血癥：血漿醛固酮增多尿改變輕微：輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄后期高血壓導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎損害時(shí)，或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退缺血性腎病常見于具有多部位動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)的老年人，可伴或不伴高血

9、壓（常為近期出現(xiàn)或加重的難治性高血壓）。腎功能進(jìn)行性減退：腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)較早，夜尿增多、尿比重及尿滲透壓減低，之后出現(xiàn)腎小球功能受損，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。輕度尿改變：輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞尿及管型。腎體積漸進(jìn)性縮小腎動(dòng)脈狹窄分級(jí)輕度：狹窄75%為重度狹窄。 實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查放射性核素現(xiàn)象磁共振血管成像螺旋CT血管造影腎動(dòng)脈血管造影目前磁共振顯像、螺旋CT造影劑腎動(dòng)脈造影為主要的診斷手段，尤其是腎動(dòng)脈造影被認(rèn)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療1.藥物治療 主要目的是控制高血壓,預(yù)防腎功能惡化。2.腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 治療本病的首選方法3.外科手術(shù) 目的在于緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能

10、衰竭預(yù)后血管造影的回顧性研究表明，40%70%的狹窄呈進(jìn)行性發(fā)展。9%15%患者于2856個(gè)月內(nèi)病變血管完全堵塞，于此同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險(xiǎn)因素是：最初血管造影時(shí)腎動(dòng)脈狹窄75%以上;超聲檢查時(shí)腎動(dòng)脈狹窄60%以上;血清肌酐水平升高是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。病因：腎動(dòng)脈栓塞的栓子多來源于心臟（房顫或心急梗死后的附壁血栓），也可來源于心臟外（脂肪栓子、腫瘤栓子），血栓多發(fā)生在腎動(dòng)脈損傷或血液病變的部位三、腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成臨床表現(xiàn)臨床上是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重，主要取決于腎動(dòng)脈阻塞程度及范圍。小分支梗塞無(wú)明顯癥狀， 主干堵塞導(dǎo)致腎梗死，引起患側(cè)劇烈腰痛、

11、腎區(qū)叩痛、 血尿及 蛋白尿；雙側(cè)腎動(dòng)脈廣泛阻塞時(shí)，常致無(wú)尿及急性腎衰；由于腎缺血導(dǎo)致 RAS 激活出現(xiàn)高血壓；診斷可疑病例應(yīng)做放射性核素腎顯影檢查，若存在節(jié)段性腎灌注缺損或腎灌注完全缺如，則提示本病。但最直接可靠的診斷手段仍為選擇性腎動(dòng)脈造影。治療主要包括經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈插管局部灌注纖溶酶原激活劑溶栓，全身抗凝及外科手術(shù)取栓等四、腎靜脈血栓形成病因及發(fā)病機(jī)制 腎靜脈血栓常在下列情況下發(fā)生：1.血液高凝狀態(tài)（腎病綜合征），最常見2.腎靜脈受壓，血流瘀滯（如腫瘤、血腫壓迫）3.腎靜脈血管壁受損（如腫瘤侵犯）。臨床表現(xiàn)主要取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成。大多腎病綜合

12、征患者并發(fā)的腎靜脈血栓形成（RVT）并無(wú)臨床癥狀；急性腎靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)：患側(cè)腰肋痛或腹痛；尿常規(guī)異常、出現(xiàn)血尿及蛋白尿；腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急性腎衰竭；病腎體積增加；慢性 RVT 可引起腎小管功能異常呈現(xiàn)腎性糖尿；有可能脫落導(dǎo)致肺栓塞；診斷必須依靠選擇性腎靜脈造影檢查，若發(fā)現(xiàn)靜脈腔缺損充盈或靜脈分支不顯影即可確診治療腎靜脈血栓確診后就應(yīng)早開始溶栓及抗凝治療。腎靜脈主干大血栓溶栓無(wú)效且反復(fù)導(dǎo)致肺栓塞時(shí)，可考慮手術(shù)取栓。五、膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病為老年腎臟動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中的一類，來源于粥樣硬化斑塊碎片中的膽固醇結(jié)晶，主要侵犯腎動(dòng)脈開口處或近端，形成阻

13、塞、錐狀狹窄、偏心狹窄，狹窄后繼發(fā)性擴(kuò)張，并伴有鈣化，可見于單側(cè)或雙側(cè)病變。可引起腎臟供血不足、腎萎縮、腎功能下降、腎血管性高血壓等，常與眼底、肢體、心、腦等閉塞性動(dòng)脈疾病并存。 臨床表現(xiàn)1.腎臟受累表現(xiàn) 可出現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿和白細(xì)胞尿，約34%的患者就診已發(fā)生腎衰竭，多數(shù)腎功能呈進(jìn)行性下降直到進(jìn)入終未期。2.腎外表現(xiàn) 可有低熱、頭痛、肌肉痛；皮膚表現(xiàn)有下肢、臀部或腹部的風(fēng)狀青斑；腳趾皮膚的藍(lán)紫色斑點(diǎn)，又稱“藍(lán)趾綜合征”是較為特異的臨床表現(xiàn)。治療目前缺乏特異治療，以預(yù)防及對(duì)癥處理為主，確診或懷疑本病，應(yīng)避免或停止使用抗凝劑。出現(xiàn)腎衰竭應(yīng)盡早透析。六、溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征

14、（HUS）是一類原因不明的急性血管內(nèi)溶血性貧血伴腎功能衰竭的綜合征。本病累及多系統(tǒng)，以微血管病性溶血、急性腎衰竭和血小板減少為主要特征，是小兒急性腎衰竭常見的病因之一 病因1.感染因素:是誘發(fā)HUS的首要因素。2.遺傳因素3.藥物及治療因素：抗排斥藥、化療藥4.繼發(fā)性：繼發(fā)于SLE、系統(tǒng)性硬化癥等5.特發(fā)性臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為出血性結(jié)腸炎，有腹痛嘔吐、腹瀉、大便呈粘液或血性。2.腎臟：急性腎衰為本病突出表現(xiàn)。3.血液系統(tǒng)：急性期有溶血性貧血和血小板減少。4.神經(jīng)系統(tǒng)：有易激惹、失眠、行為異常、震顫、眩暈等。5.循環(huán)及呼吸系統(tǒng)：心肌炎、心源性休克、呼吸窘迫綜合征。治療1.急腎衰處理2.

15、控制高血壓3.抗凝治療4.糾正貧血預(yù)后主要決定于腎受累的輕重，個(gè)別因神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致死亡，無(wú)前驅(qū)病者、復(fù)發(fā)者及有家族傾向者，預(yù)后差 。七、血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一種嚴(yán)重的彌散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少，以及微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征 臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱 2、神經(jīng)系統(tǒng)改變：包括頭痛、精神改變、局部運(yùn)動(dòng)或感覺缺陷、視覺模糊甚至昏迷 。3.血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃