第十章圍手術(shù)期處理perioperativemanagement-精選課件

1、圍手術(shù)期指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復的一段時間。圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準備和促進術(shù)后康復。第一節(jié) 術(shù)前準備手術(shù)的類型：擇期手術(shù):施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果?？稍诔浞值男g(shù)前準備后選擇合適時機進行手術(shù)。限期手術(shù):手術(shù)時間可以選擇，但應有一定的限度，不宜延長過久。而應在盡可能短的時間內(nèi)做好手術(shù)前準備。急癥手術(shù):需在最短時間內(nèi)迅速手術(shù)。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。一、一般準備1、心理準備：應就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預后估計等方面，向病人、家屬或(和)單位負責人作詳細介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好病人的

2、心理準備工作，配合整個治療過程順利進行。2.生理準備（1）適應性鍛煉（2）輸血和補液（3）預防感染（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素 （5）胃腸道準備 （6）其他（二）特殊準備1.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合。術(shù)前應盡可能予以糾正。如果血漿白蛋白測定值低于30 g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白0. 15 g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。腦血管病圍手術(shù)期腦卒中不常見(一般為1%，心臟手術(shù)約為2%-5%)80%都發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。危險因素包括老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖

3、尿病和吸煙等。對無癥狀的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的病人，應進一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應至少推遲2周，最好6周。心血管病高血壓者應繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征。血壓在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊準備。血壓過高者(180/100 mmHg)，術(shù)前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)。肺功能障礙停止吸煙極為重要。戒煙1-2周，粘膜纖毛功能可恢復，痰量減少;戒煙6周，可以改善肺活量。術(shù)前鼓勵病人呼吸訓練，增加功能殘氣量。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應推遲至治愈后1-2周;如系急癥手術(shù)，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。阻

4、塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應用支氣管擴張藥;喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應推遲。腎疾病應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術(shù)24小時以內(nèi)進行。合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖貳類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。及時糾正腎前病因，恰當?shù)匮a充鈉與水，能預防或減輕急性腎小管壞死的嚴重程度。糖尿病 僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準備。 口服降糖藥的病人，應繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上;如果服長效降糖藥，應在術(shù)前2-3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5. 6-11. 2 mmol/L)較為適宜。平時用胰島素者，術(shù)前應以葡萄糖和

5、胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低鉀)。對糖尿病病人在術(shù)中應根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，靜脈滴注胰島素控制血糖。凝血障礙當血小板2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。處理：如體溫不超過38，可不予處理。高于38. 5，病人感到不適時，可予以物理降溫，對癥處理，嚴密觀察。非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱危險因素包括病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。擬用的預防性抗生素被忽視也是因

6、素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等。（二）低體溫 輕度低體溫也是一個常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機體無大妨礙。三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.肺膨脹不全：最常發(fā)生在術(shù)后48小時之內(nèi)(90%的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān))。 預防和治療:叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸人支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應行支氣管鏡吸引。 2

7、.術(shù)后肺炎:易患因素有肺膨脹不全，異物吸人和大量的分泌物;長期輔助呼吸; 給氧，肺水腫，吸人異物和應用皮質(zhì)激素，50%以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。 3.肺脂肪栓塞:90%的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。四、術(shù)后感染 1.腹腔膿腫和腹膜炎 2.真菌感染五、切口并發(fā)癥 1.血腫、積血和血凝塊 是最常見的并發(fā)癥，幾乎都歸咎于止血技術(shù)的缺陷。 2.血清腫 系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管有關(guān)。 3.傷口裂開 4.切口感染六、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1.尿儲留肛直腸、盆腔手術(shù)后，切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射

8、被抑制。病人不習慣于臥床排尿。術(shù)后6-8小時，下腹膨脹有排尿感。給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，用溫水沖洗外陰，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導尿，凡導尿時尿液量超過500ml者，給予留置尿管1-2天。2.泌尿道感染病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施:正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已感染應堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應用抗菌素。殘余尿500以上應留置導尿，

9、并嚴格無菌技術(shù)。 適應性鍛煉 吸煙者應立即戒煙。要求特殊體位手術(shù)的病人，術(shù)前2-3天應進行相應的訓練。術(shù)后長時間臥床者，術(shù)前應進行臥床大小便的練習。預防感染下列情況需要預防性應用抗生素: 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù); 腸道手術(shù); 操作時間長、創(chuàng)傷、大的手術(shù); 開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者; 癌腫手術(shù); 涉及大血管的手術(shù); 需要植人人工制品的手術(shù); 臟器移植術(shù)。胃腸道準備擇期手術(shù)術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時開始改進流汁飲食，需在術(shù)前進行洗胃。對一般性手術(shù)，酌情在術(shù)前

10、一日酌情作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，酌情在術(shù)前一日 及手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。其他準備 術(shù)前夜檢查準備工作，如病人體溫升高或月經(jīng)來潮應延期手術(shù)，當晚可鎮(zhèn)靜以保證睡眠。 進手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，手術(shù)時間長、肛門會陰手術(shù)、膀胱前列腺或盆腔手術(shù)還應留置尿管。 常規(guī)查血型和交叉配合試驗及麻藥敏感試驗。傷口裂開傷口裂開系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開。腹壁全層裂開常有腹腔內(nèi)臟膨出。切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。主要原因：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差; 切口縫合技術(shù)有缺陷; 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作。預防方法: 在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線; 應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂; 及時處理腹脹; 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫隔突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力; 適當?shù)母共考訅喊?，也有一定的預防作用。處理切口完全裂開時，要立刻用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉條件下重予縫合，同時加用減張縫線。切口完全裂開再縫合后常有腸麻痹，術(shù)后應放置胃腸減壓。切口部分裂開的處理，按具體情況而定。切口感染臨床表現(xiàn): 手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至