第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件

1、第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病掌握：?jiǎn)伟捘X炎、病毒性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷和治療；熟悉：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎的病、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療方案；了解：新型隱球菌腦膜炎的病因、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療；朊蛋白病的概念；CJD的診斷。第一節(jié) 病毒感染性疾病 第七節(jié) 艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙 第二節(jié) 細(xì)菌感染性疾病 第五節(jié) 螺旋體感染性疾病 第四節(jié) 朊蛋白病 第六節(jié) 腦寄生蟲病 第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎 第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等 病原體 概 述 概念根據(jù)發(fā)病病

2、程 急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎腦膜腦炎 根據(jù)感染部位 概 述 臨床分類 血行感染直接感染 穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進(jìn)入顱內(nèi)神經(jīng)干逆行感染： 嗜神經(jīng)病毒(neurotropic virus) 如單純皰疹病毒、狂犬病概 述 感染途徑 第一節(jié) 病毒感染性疾病 單純皰疹病毒性腦炎 病毒性腦膜炎 其他病毒感染性腦病或腦炎 病毒感染性疾病 概念病毒感染性疾病 共同臨床特點(diǎn) 單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)由單純皰疹病毒（ Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE

3、）感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎。發(fā)病在季節(jié)、性別、年齡上無差異常累及顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害一、單純皰疹病毒性腦炎 概念單純皰疹病毒(HSV)一、單純皰疹病毒性腦炎 病因&發(fā)病機(jī)制 主要傳染源： 患者 健康帶毒者主要傳播途徑： 密切接觸 性接觸HSV-嗜神經(jīng)DNA病毒。（2種血清型）HSV-I感染成人HSV-II感染性器官一、單純皰疹病毒性腦炎 病因&發(fā)病機(jī)制 腦組織水腫、軟化、 出血、壞死， 呈彌漫性非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)一、單純皰疹病毒性腦炎 病 理大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成袖套狀神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見Cow

4、dry A型（嗜酸性）包涵體一、單純皰疹病毒性腦炎 病 理 1.發(fā)病年齡無特異性，約2/3在40歲以上前驅(qū)期：頭痛、全身不適等；常急性起病 ；約1/4口唇皰疹病史；發(fā)熱體溫可達(dá)38.440.0 一、單純皰疹病毒性腦炎 臨床表現(xiàn) 2.常見癥狀頭痛、嘔吐、輕度意識(shí)障礙1/3可有癲癇發(fā)作精神癥狀等3.病情迅速進(jìn)展，重癥者因腦疝死亡一、單純皰疹病毒性腦炎 臨床表現(xiàn) 1.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)輕度增高 一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查額顳葉病灶，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶CT：局灶性低密度區(qū)，散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見)一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查壓力正?；蜉p度增高有核細(xì)胞數(shù)，淋巴為主可有紅細(xì)

5、胞數(shù)增多蛋白質(zhì)輕中度增高，糖、氯化物正常一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查4.CSF常規(guī)檢查 一、單純皰疹病毒性腦炎 輔助檢查皰疹史上呼吸道感染癥狀精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害CSF紅、白細(xì)胞數(shù)增多，糖、氯正常EEG以顳、額區(qū)損害為主頭顱CT/MRI顳葉局灶性出血性腦軟化灶特異性抗病毒藥物治療有效一、單純皰疹病毒性腦炎 診 斷 1.診斷依據(jù) 一、單純皰疹病毒性腦炎 診 斷 帶狀皰疹 病毒性腦炎 腸道病毒性腦炎 巨細(xì)胞 病毒性腦炎 急性播散性 腦脊髓炎 一、單純皰疹病毒性腦炎 鑒別診斷 一、單純皰疹病毒性腦炎 治 療 一、單純皰疹病毒性腦炎 治 療 一、單純皰疹病毒性腦炎 預(yù) 后

6、 二、病毒性腦膜炎 概 念 病毒性腦膜炎（viral meningitis） 二、病毒性腦膜炎 病因&發(fā)病機(jī)制 二、病毒性腦膜炎 病理 夏秋季高發(fā)，兒童多見，急性起病全身中毒癥狀可有腦膜刺激征病程1 2周或更長(zhǎng)臨床表現(xiàn)因人不同二、病毒性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 二、病毒性腦膜炎 輔助檢查 二、病毒性腦膜炎 診 斷治 療第二節(jié) 細(xì)菌感染性疾病 由于各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)所致的炎癥性疾病稱為神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。 細(xì)菌感染性疾病 概 念 由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊髓炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒及兒童一、化膿性腦膜炎 概 念 化膿性腦膜炎（purulent meningitis）

7、 一、化膿性腦膜炎 病因&發(fā)病機(jī)制 蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物血管擴(kuò)張充血蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清腦膜血管高度擴(kuò)張充血一、化膿性腦膜炎 病 理 1.感染癥狀2.腦膜刺激征3.顱內(nèi)壓增高4.局灶癥狀：偏癱、失語5.其他癥狀： 如：腦膜炎雙球菌腦膜炎菌血癥時(shí)出現(xiàn) 彌散性紅色斑丘疹一、化膿性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 2.腦脊液檢查壓力 ，外觀渾濁 細(xì)胞計(jì)數(shù) ，中性為主 蛋白，糖、氯化物 涂片G+陽性率60% 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率80%以上 1.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增加，中性為主一、化膿性腦膜炎 輔助檢查 一、化膿性腦膜炎 輔助檢查 一、化膿性腦膜炎 診 斷 病毒性 腦膜炎 隱球菌性 腦膜炎

8、 結(jié)核性 腦膜炎 一、化膿性腦膜炎 鑒別診斷 1.抗菌治療原則：盡早使用抗生素確定病原菌之前使用廣譜抗生素明確病原菌則選用敏感抗生素一、化膿性腦膜炎 治 療 3.對(duì)癥支持 脫水、退熱、終止癲癇發(fā)作 一、化膿性腦膜炎 治 療 一、化膿性腦膜炎 預(yù) 后 二、結(jié)核性腦膜炎 概 念 二、結(jié)核性腦膜炎 病因&發(fā)病機(jī)制 二、結(jié)核性腦膜炎 病 理 2.腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高二、結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 二、結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 二、結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn) 二、結(jié)核性腦膜炎 輔助檢查 結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤CT增強(qiáng)二、結(jié)核性腦膜炎 輔助檢查 二、結(jié)核性腦膜炎 診斷及鑒別診斷 結(jié)核性腦膜炎國(guó)際專家共識(shí)（2009年

9、） 各 種 標(biāo) 準(zhǔn)診斷評(píng)分臨床標(biāo)準(zhǔn)最大分值=6癥狀持續(xù)時(shí)間5天4有結(jié)核的全身癥狀（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：體重下降（兒童生長(zhǎng)緩慢），盜汗，或持續(xù)咳嗽2周2過去1年內(nèi)有肺結(jié)核接觸史或結(jié)核菌素皮下試驗(yàn)陽性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽性（僅50%)1蛋白質(zhì) 1g/L1腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖比例50%或腦脊液葡萄糖22mmol/L1腦影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)最大分值=6腦積水1腦膜強(qiáng)化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強(qiáng)前顱底高信號(hào)2其他部位結(jié)核的證據(jù)最大分值=4胸X片顯示有活動(dòng)性結(jié)核：肺結(jié)核征（2分）；粟粒性結(jié)核（4分）2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰，淋巴結(jié)，胃刷洗液，尿液，血培養(yǎng)顯示抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4

10、神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽性4排除診斷根據(jù)病人的年齡，免疫狀態(tài)及地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)），血清學(xué)或病理學(xué)檢查排除以下疾病：化膿性腦膜炎，隱球菌性腦膜炎，梅毒性腦膜炎,病毒性腦膜腦炎，腦型瘧疾，寄生蟲性或嗜酸性粒細(xì)胞腦膜炎（廣東住血線蟲, 棘顎口線蟲, 弓蛔蟲病,囊蟲?。? 腦弓形蟲病,細(xì)菌性腦膿腫，惡性腫瘤（淋巴瘤）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)腦膜炎的癥狀和體征：頭痛，易激惹，嘔吐，發(fā)熱，頸強(qiáng)直，抽搐，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙，或倦怠結(jié)核性腦膜炎的分類：確診的結(jié)核性腦膜炎（definite TBM） 病人應(yīng)符合A或B的標(biāo)準(zhǔn)： A.符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)

11、或多項(xiàng)： 1.腦脊液中查到抗酸桿菌 2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性 3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽性 B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時(shí)有臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變，或尸檢呈腦膜炎改變 結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的結(jié)核性腦膜炎（probable TBM）符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備：1.臨床評(píng)分10分（無腦影像學(xué)）2.或臨床評(píng)分12分（有腦影像學(xué)）3.腦脊液或腦影像學(xué)評(píng)分至少2分4.排除其他腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的結(jié)核性腦膜炎（possible TBM）符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備：1.臨床評(píng)分69分（無腦影像學(xué)）2.或

12、臨床評(píng)分611分（有腦影像學(xué)）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學(xué)檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)無結(jié)核性腦膜炎 已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象二、結(jié)核性腦膜炎 鑒別診斷 二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療！二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 表10-1 主要的一線抗結(jié)核藥物藥 物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.

13、d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月WHO建議：應(yīng)至少選擇三種藥 聯(lián)合治療常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 5.對(duì)癥及全身支持，加強(qiáng)護(hù)理。二、結(jié)核性腦膜炎 治 療 二、結(jié)核性腦膜炎 預(yù) 后 第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎 皮膚上呼吸道粘膜新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染新型隱球菌腦膜炎 病因 & 發(fā)病機(jī)制 大 體 鏡 下 新型隱球菌腦膜炎 病 理 1.隱匿起病，緩