COPD規(guī)范化診斷與治療

1、COPD的定義和發(fā)病的機(jī)制研究COPD規(guī)范化診斷與治療COPD的定義 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療COPD的定義 最新的COPD定義強(qiáng)調(diào)COPD是可以預(yù)防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng)為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度COPD是個(gè)全身系統(tǒng)疾病COPD規(guī)范化診斷和治療 全身炎癥 全身氧化負(fù)荷異常 循環(huán)血液中細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞異?；罨?骨骼肌功能不良 骨

2、骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭 肺源性心臟病SystemicinflammationCOPD規(guī)范化診斷和治療氣流受限 COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/ FVC 70%肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義COPD規(guī)范化診斷和治療氣流受限注意 診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴(kuò)張劑后的值 用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 / FVC 仍2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+） 纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄COPD規(guī)范化診斷和治療病理

3、 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成 肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生COPD規(guī)范化診斷和治療發(fā)病機(jī)制 氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD規(guī)范化診斷和治療 COPD的發(fā)病機(jī)制氣道炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎癥反應(yīng)生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子- 誘導(dǎo)小氣道纖維化 COPD規(guī)

4、范化診斷和治療氧化應(yīng)激 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 COPD規(guī)范化診斷和治療蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的COPD規(guī)范化診斷和治療參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)

5、胞彈性蛋白酶Cathepsin G蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙 O2 / H2O2 / HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動因子白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）發(fā)病機(jī)制COPD規(guī)范化診斷和治療C

6、OPD的病理生理COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療炎癥 氣流受限病理生理小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動時(shí)肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素 氣道纖維化狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉COPD的診斷和臨床評估中國COPD聯(lián)盟暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難1.COPD 的診斷方法2. COPD 的診斷COPD診斷：根據(jù)臨床評估、危

7、險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEVlFVC%70可確定為不完全可逆性氣流受限。病情分級COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級(表)。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度 COPD是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，早期防范尤為重要。2001年GOLD的COPD嚴(yán)重程度分級：有危險(xiǎn)因素及慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能尚屬正常者定為0級，高危患者。這是基于不少C

8、OPD患者在慢性咳嗽、咳痰癥狀數(shù)年后，方出現(xiàn)氣流受限的自然病程而設(shè)置的。對這部分患者應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)氣流受限。疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值I級：輕度COPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC70% 但FEV180% 預(yù)計(jì)值），通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。II

9、級：中度COPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化（50% FEV180% 預(yù)計(jì)值）并伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。III 級：重度COPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（30%FEV150% 預(yù)計(jì)值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV 級：極重度COPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEV130% 預(yù)計(jì)值）或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。優(yōu)勢不足簡單，客觀不能反映COPD的系統(tǒng)性損害可操作性、可重復(fù)性好與患者呼吸困難相關(guān)性差反映COPD對肺通氣功能的損害變化與患者健康狀況相

10、關(guān)性差其變化率可反映病情的進(jìn)展前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度及生活質(zhì)量評分更能準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后與患者預(yù)后相關(guān)FEV1 %分級的優(yōu)缺點(diǎn) COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 。其他評估指標(biāo)* FEV1預(yù)計(jì)值對反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用;* 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況;* 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級在預(yù)測COPD生存率等方面有意義。COPD穩(wěn)定期

11、的治療COPD規(guī)范化診斷和治療中國COPD聯(lián)盟教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)COPD規(guī)范化診斷和治療教育對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療教育的內(nèi)容 督促戒煙 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知 識 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理COPD規(guī)范化診斷和治療藥 物 治

12、療COPD規(guī)范化診斷和治療如何看待藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療不能否定藥物在COPD治療中的積極作用關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長期的規(guī)律治療用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是

13、控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？orCOPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？COPD規(guī)范化診斷和治療2受體激動劑藥理作用機(jī)制 通過激動氣道的2受體，激

14、活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌COPD規(guī)范化診斷和治療短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑COPD規(guī)范化診斷和治療長效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診斷和治療作用機(jī)制：正

15、常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4抗膽堿能藥物COPD規(guī)范化診斷和治療短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于2激動劑3090分鐘達(dá)高峰68小時(shí)，長于2激動劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療長效抗膽堿藥名 稱在COP

16、D中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-R、M1-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療思力華SPIRIVACOPD治療的新曙光G思力華COPD穩(wěn)定期維持治療的一線用藥思力華的作用機(jī)制和作用機(jī)理阿托品異丙托溴銨噻托溴銨CH3NHOOCH2OHCH2OHOOOHBrH3CC3

17、H7N+OHOHBrH3CCH3N+OSS噻托溴銨的季銨基團(tuán)保證不透過血腦屏障口服生物利用度極低196019742002節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)氣道內(nèi)毒蕈堿型膽堿受體亞型Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多思力華長時(shí)間作用于M1、M3受體，因而只需一天一次給藥異丙托溴銨 思力華 中國倉鼠卵細(xì)胞上人毒蕈堿受體解離半衰期 (小時(shí)) M1 M2 M

18、3 Disse B et al. Life Sci (1999)思力華晚上給藥 (n=35)思力華無論早上/晚上用藥，F(xiàn)EV1 改善均持續(xù) 24 小時(shí)*，顯著優(yōu)于安慰劑，且早上/晚上給藥無差異* 穩(wěn)態(tài)時(shí)間（小時(shí)） 9 am 3 pm 9 pm 3 am 9 am思力華早上給藥(n=37)安慰劑 (n=33)FEV1 (L)p與安慰劑相比，思力華早上/晚上給藥Based on: Calverley PMA, Lee A, Towse L, Witek TJ Jr, Kesten S. The effect of tiotropium bromide on the circadian variat

19、ion in airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003; submitted.思力華主要的臨床試驗(yàn)-60-53060120180第1天第8天第92天第344天安慰劑 (n=328)噻托溴銨 (n=518)FEV1 (L)Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)無論治療第1、8、92、344天，思力華組FEV1均值和谷值均明顯優(yōu)于安慰劑組，且1年后，思力華組沒有出現(xiàn)受體耐受現(xiàn)象天FEV1谷值 (L)噻托溴銨 (n=518)安慰劑(n=328)p0.0001 各

20、個(gè)時(shí)間點(diǎn)8509217626034410ml40mlCasaburi R et al. Eur Respir J (2002)噻托溴銨組在任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的FEV1谷值均高于安慰劑組噻托溴銨組治療第344天，F(xiàn)EV1谷值比治療第8天時(shí)的基線值僅下降了10ml，而安慰劑組在第344天時(shí)的FEV1谷值比第8天的基線值下降了40ml試驗(yàn)第1、8、92、364天，思力華組在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的FEV1均值和谷值改善均優(yōu)于異丙托溴銨組，且在第364天時(shí)，思力華組沒有出現(xiàn)受體耐受現(xiàn)象*PVincken W et al. Eur Respir J (2002)-60-53060120180思力華 (n=329)異

21、丙托溴銨 (n=161)時(shí)間(分鐘)240300360T-I= 120 mL*第1天第8天第92天第364天FEV1 (L)COPD急性加重次數(shù)每病人/年長期治療減少 COPD急性加重次數(shù)*P=0.045 與安慰劑對照P=0.006 與異丙托溴銨對照P=0.025 與安慰劑對照*異丙托溴銨噻托溴銨安慰劑沙美特羅1年安慰劑對照1年異丙托溴銨對照6個(gè)月沙美特羅、安慰劑對照-20%-24%-28%Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)Vincken W et al. Eur Respir J (2002)Brusasco V et al. Thorax (2003

22、)住院次數(shù)每病人/年長期治療減少因急性加重引起的住院*P=0.019 與安慰劑對照P=0.080 與異丙托溴銨對照*異丙托溴銨噻托溴銨安慰劑沙美特羅1年安慰劑對照1年異丙托溴銨對照6個(gè)月沙美特羅、安慰劑對照-44%-38%-33%Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)Vincken W et al. Eur Respir J (2002)Data on file (2001)思力華 (噻托溴銨)顯著提高運(yùn)動耐量COPD: 從氣體陷閉到生活質(zhì)量呼吸困難、運(yùn)動耐量減退、生活質(zhì)量下降正常人的肺泡排空在COPD中，氣流受限是由于肺泡壁失去彈性，從而支撐結(jié)構(gòu)喪失，氣道

23、變得狹窄COPD患者的肺泡排空氣體陷閉(Air Trapping) 發(fā)生于各個(gè)程度的COPD患者導(dǎo)致呼吸功增加，呼吸肌疲勞加重呼吸困難的感覺正常肺過度充氣Images courtesy of Denis ODonnell, Queens University, Kingston, Canada氣體陷閉與肺部過度充氣COPD患者的氣流受限源于氣道阻塞以及小氣道受壓關(guān)閉肺泡彈性回縮力減退導(dǎo)致靜息時(shí)肺過度充氣；而呼氣時(shí)小氣道提前閉合則引起動態(tài)肺部過度充氣肺部過度充氣由氣體陷閉所致，氣體陷閉發(fā)生于氣道阻塞患者靜態(tài)和動態(tài)呼吸頻率加快時(shí)無法將吸入的氣體量盡可能呼出無論病情輕重，氣體陷閉累及所有COPD患者

24、靜態(tài)和動態(tài)過度充氣肺容量參數(shù)COPDTLCICVolume正常人RVICTLCFRC/EELVERVVTIRVFRC/EELV*FRC=TGV運(yùn)動時(shí)肺容量的分配 Adapted from ODonnell et al. Am J Respir Crit Care Med (2001)通氣 (升/分)020406080100120肺總量 (% 預(yù)計(jì)值EELVIRVVT健康人01020304050607080ICCOPD患者01020304050IC通氣 (升/分)IC比FEV1 更能反映患者的主觀癥狀深吸氣量IC是平靜呼氣基線水平時(shí)能吸入的最大容量，與氣體陷閉程度的關(guān)系更密切靜息和運(yùn)動狀態(tài)下的I

25、C可以預(yù)測用力呼吸困難和運(yùn)動耐量*P0.05, *P*基線=1分7秒 (13.6%)=1分 45秒 (21.4%)8分12秒*思力華顯著提高運(yùn)動耐受時(shí)間思力華 (n=96)安慰劑 (n=91)Adapted from ODonnell et al. Eur Respir J (2004)思力華組運(yùn)動耐受時(shí)間顯著提高，從8分提高到10分第21天，與安慰劑組相比，思力華組運(yùn)動耐受時(shí)間提高了分（13.6%）第42天，與安慰劑組相比，思力華組運(yùn)動耐受時(shí)間提高了分（21.4%）顯著改善氣體陷閉，保持氣道24小時(shí)開放顯著改善輕、中、重度COPD患者肺功能顯著緩解呼吸困難顯著提高運(yùn)動耐量顯著減少急性加重以及

26、因急性加重引起的住院顯著改善生活質(zhì)量耐受性良好Using tiotropium regular and long term can add Ic, reduce EELV. So can reduce dyspnea, improve exercise endurance.Safety is good. They all in China COPD guideline 2007or GOLD茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨

27、茶堿 茶堿緩釋片每日不超過200600mg/d610mg/kg/dCOPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物COPD規(guī)范化診斷和治療糖皮質(zhì)激素總體評價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 COPD規(guī)范化診斷和治療口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各

28、指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素評價(jià)對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPD規(guī)范化診斷和治療聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型COPD規(guī)范化診斷和治療根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療COPD處理：